_______________________________________ ф.

107
(найменування поштамту, вузла зв'язку, відділення зв'язку)

ОПИС
вкладення у лист з оголошеною цінністю _______________________
(найменування поштового відправлення)
На ім’я: Товариство з обмеженою відповідальністю
«АГАТ АГРО М»
(прізвище одержувача або найменування підприємства)

Куди: Україна, 08023, Київська обл., Макарівський р-н, село Борівка, вулиця
Центральна, буд. 32
(докладна адреса, поштовий індекс)

№ Найменування Кількість Оголошена цінність

п/п предметів предметів
1. Вимога про сплату заборгованості вих. 1 на 3 арк.
500 грн.
вих. 220613/1 від 13.06.2022р.
Загальний підсумок предметів і оголошеної цінності 1 на 3 арк.
500,00 грн._____________________________________

Відправник_____________________________
(підпис)
Перевірив_________________________________
(посада, підпис працівника зв’язку)

Виправлення не допускаються