Державна податкова служба України

________________________________
(власне ім’я та прізвище заявника

________________________________________________
яка (який) подає документи)

________________________________________________
(місце проживання, контактний телефон)

________________________________________________
(документ, що посвідчує особу (серія, номер,

________________________________________________
ким і коли виданий))

ЗАЯВА
про проставлення апостиля в Державній податковій службі України на офіційних документах,
призначених для використання на території інших держав

Прошу прийняти для проставлення апостиля такі документи*:

№ Назва, дата та номер Дані фізичної особи, Особливі відмітки

з/п документа зазначеної в документі (власні документи/за
(ПІБ, РНОКПП) дорученням)
1
2

Назва країни, в якій буде (будуть) використовуватися документ(и)__________________.

Надаю згоду на обробку персональних даних___________________________________.

(підпис заявника (фізичної особи))

Поштова адреса для надсилання документів з проставленим апостилем або обґрунтованою

відмовою засобами поштового зв’язку АТ «Укрпошта»:
___________________________________________________________________________

Телефонний номер заявника: ___________________________________

* В разі подачі пакету документів представником, додати довіреність видану належним

чином, із зазначенням повноважень представника.

«__» __________ 2023 р. ________________ _________________

(особистий підпис) (власне ім’я та прізвище)