Консульство України в Гданську

Заява________
Прошу засвідчити вірність мого підпису на заяві про те, що на цей час я не перебуваю в
ЗАРЕЄСТРОВАНОМУ ШЛЮБІ. Про себе повідомляю таке:
________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

_______._______.____________ року; місце народження _______________________________

(Дата народження)

______________________. Паспорт громадянина для виїзду за кордон:___________________,

виданий _______._______.____________ р., органом _____________;

(Дата видачі)

адреса реєстрації в Україні: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(область, район, місто (село, селище), вулиця, будинок, квартира)

Адреса проживання на території Республіки Польща (українською)

________________________________________________________________________________

Контакти: тел.:__________________________Е-mail:___________________________________
Цією заявою я підтверджую, що на цей час не перебуваю у зареєстрованому шлюбі,
та повідомляю, що:
до цього часу в шлюбі ніколи не перебував (-ла).

до цього часу в шлюбі перебував (-ла) у шлюбі з

громадянином_____________________________, _____________________________________
(його(її) громадянство) (прізвище колишнього чоловіка(дружини))

_______________________________________________________________________________________.
(ім’я, по батькові колишнього чоловіка(дружини))

Шлюб був укладений (дата): _______._______.____________ року

Шлюб був розірваний (дата): _______._______.____________ року
Додаток:
1. Копія паспорта громадянина України для виїзду за кордон (першої сторінки; сторінки з
дійсною візою або іншого документа, що підтверджує дозвіл на перебування в Польщі)
2. Копії документів, що підтверджують факт припинення попереднього шлюбу.

_______._______.____________ року _______________________

(Дата) (підпис заявника)