Реєстраційний № __________ Консульство України

від ____________ в місті Брно

__________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи або її законного представника,

__________________________________________________
адреса місця проживання в Україні (область, район, місто/село, вулиця, будинок/квартира)
__________________________________________________
__________________________________________________
адреса місця проживання в Чехії (Край, місто/село, вулиця, будинок/квартира)

__________________________________________________
номер контактного телефону

ЗАЯВА
про внесення до паспорта громадянина України для виїзду за кордон
інформації про продовження строку його дії

Я, __________________________________________________________, прошу
(прізвище, ініціали)

продовжити строк дії паспорта громадянина України для виїзду за кордон,

серія _______ N _______________, виданого________________________року,

(дата видачі)
орган видачі - __________, на моє ім’я/або ім’я дитини терміном на п’ять
років;
___________________________________________________________________
(прізвище та ім’я дитини, дата народження)

Одночасно із продовженням строку дії Фотокартка

паспорта прошу вклеїти фотокартку з моїм
зображенням/зображенням дитини (необхідне 3,5 х 4,5
підкреслити), яке відповідає досягнутому сантиметра
мною/дитиною віку:

___ ____________ 20__ року

________(підпис)