Директору

комунального закладу «Харківський

фізико-математичний ліцей № 27
Харківської міської ради Харківської області»
Єременко Ю.В.
__________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника чи одного з батьків дитини)

який (яка) проживає за адресою:

__________________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Контактний телефон: _______________________
Адреса електронної поштової скриньки:
___________________________________

ЗАЯВА
про зарахування до ХФМЛ № 27

Прошу зарахувати _________________________________________________________,

(прізвище, ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)

___________, до ____ класу, який (яка) має постійне місце реєстрації за адресою в Україні:
______________________________________________________________________________,
який (яка) на даний момент фактично проживає (чи перебуває) за адресою:
________________________________________________________________________________
на денну форму здобуття освіти.
УВАГА! ЦЕЙ АБЗАЦ ПИСАТИ ТІЛЬКИ У РАЗІ ПОТРЕБИ!
Повідомляю про:
потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так/ні
(потрібне підкреслити, зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами)
інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу:
_____________________________________________________________________________

Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до

заяви документах.
Зі Статутом ХФМЛ № 27 ознайомлений.
Даю згоду на збір та обробку персональних даних відповідно до п. 6 ст. 6 та п.1.1. ст. 11
Закону України «Про захист персональних даних».
Додатки: (надсилати скан-копії/фото-копії за можливістю та за наявності)
За переліком згідно з пунктом 4 розділу 1 Порядку зарахування, відрахування та
переведення учнів до державних та комунальних закладів освіти для здобуття повної
загальної середньої освіти, затвердженого наказом Міністерства освіти і науки України від
16 квітня 2018 року № 367:
1) копія свідоцтва про народження дитини/паспорта громадянина України або
документа, що посвідчує особу здобувача освіти;
2) оригінал або копія медичної довідки № 086-1/о;
3) оригінал або копія відповідного документа про освіту (у разі наявності);

15.06.2022 ___________________
(підпис)