В. о.

директора
Чернігівського ліцею № 22
Вербі Л.О.
_________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові одного з батьків дитини)
який (яка) проживає за адресою:
________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: ______________
Адреса електронної поштової
скриньки: ________________________

ЗАЯВА

Прошу перевести _______________________________________________

____________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, дата народження учня, клас навчання )
до ___ класу, на дистанційну форму здобуття освіти.

Повідомляю про те, що моя дитина:

- не має медичних протипоказань до занять із комп’ютерною технікою;
- має умови для дистанційного навчання в синхронному та асинхронному
режимах, зокрема доступу до мережі Інтернет, персонального комп’ютера
(з можливістю використання засобів аудіо-, відеоконференцзв’язку).
- потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому
процесі: так*/ні (потрібне підкреслити);
інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього
процесу ____________________________________________________________
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві,
створення належних та безпечних умов навчання, виховання і розвитку моєї
дитини, сприяння дотриманню академічної доброчесності в освітньому процесі.

_________ ________________
(дата) (підпис)

*Зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами.

 В. о. директора
Чернігівського ліцею № 22
Вербі Л.О.
_________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові одного з батьків дитини)
який (яка) проживає за адресою:
________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: ______________
Адреса електронної поштової
скриньки: ________________________

ЗАЯВА

Прошу перевести _______________________________________________

____________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, дата народження учня, клас навчання )
до ___ класу, на дистанційну форму здобуття освіти.

Повідомляю про те, що моя дитина:

- не має медичних протипоказань до занять із комп’ютерною технікою;
- має умови для дистанційного навчання в синхронному та асинхронному
режимах, зокрема доступу до мережі Інтернет, персонального комп’ютера
(з можливістю використання засобів аудіо-, відеоконференцзв’язку).
- потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому
процесі: так*/ні (потрібне підкреслити);
інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього
процесу ____________________________________________________________
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві,
створення належних та безпечних умов навчання, виховання і розвитку моєї
дитини, сприяння дотриманню академічної доброчесності в освітньому процесі.

_________ ________________
(дата) (підпис)

*Зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами.