Директору КЗ «Рішельєвський

науковий ліцей»
Колебошину В. Я.
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
____________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання заявника
контактний телефон, адреса електронної пошти)

ЗАЯВА

Прошу перевести мого сина/мою доньку

_________________________________________________________________ ,
(П. І. Б. дитини)

учня/ученицю) ________________________ класу, на навчання за

дистанційною асинхронною формою

з _______________________ у зв’язку з тимчасовим перебуванням за

(дата)

кордоном у воєнний час та навчанням моєї дитини у закладі освіти за місцем

перебування (довідка додається). З умовами навчання та освітньою
програмою за дистанційною асинхронною формою ознайомлений (а).
Відповідальність за створення та дотримання належних умов навчання моєї
дитини беру на себе.

________ ___________
(дата) (підпис)