В.о.

директора загальноосвітньої школи І-ІІІ

ступенів №6 Дружківської міської ради
С.С.Білогуровій

П.І.Б. (батьків\опікунів)
________________________________________

який (яка) зареєстрований за адресою:

_______________________________________
         (адреса місця реєстрації за паспортом)
_________________________________________
(адреса фактичного проживання)
Контактний телефон:

Адреса електронної поштової скриньки:

_________________________(за наявності)

Заява

Прошу перевести мою дитину ________________________________,

_______________року народження, учня/учениці ___________ класу, який/яка
фактично проживає (чи перебуває) за адресою:____________________ на
сімейну (домашню) форму навчання з __________ по ___________ у зв’язку з
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(справжня причина: паралельне навчання у двох школах, проблеми
технічного характеру – назвати, які саме тощо)
З Положенням про індивідуальну (сімейну) форму здобуття загальної
середньої освіти (наказ МОН № 955 від 10. 07. 2019 року) ознайомлені.
Відповідальність за здобуття освіти моєї дитини беру на себе.

Дата Підпис