Директору

Одеського ліцею № 111

Одеської міської ради
Ірині ЧУБЕНКО
__________________________________
__________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові батьків)

що реєстрований(на) за адресою
вул.______________________________
буд. ________, кв. __________________
контактний телефон ________________

ЗАЯВА
Прошу Вас у 2023-2024 навчальному році організувати моїй дитині
_______________________________________________________, ___________
р.н.,
(прізвище, ім’я, по батькові)
навчання за дистанційною формою здобуття повної загальної середньої освіти за
програмою НУШ для _____ класу.

Даною заявою даю згоду на обробку персональних даних.

Власним підписом підтверджую ознайомлення з «Положенням про дистанційну

форму здобуття повної загальної середньої освіти» затвердженого наказом МОН
України від 08.09.2020 №1115.

Місце фактичного знаходження дитини: ___________________________________

______________________________________________________________________

____________ ______________
(дата) (підпис)
 Директору
Одеського ліцею № 111
Одеської міської ради
Ірині ЧУБЕНКО
__________________________________
__________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові батьків)

що реєстрований(на) за адресою
вул.______________________________
буд. ________, кв. __________________
контактний телефон ________________

ЗАЯВА
Прошу Вас у 2023-2024 навчальному році організувати моїй дитині
_______________________________________________________, ___________
р.н.,
(прізвище, ім’я, по батькові)
навчання за сімейною (домашньою) формою здобуття повної загальної середньої
освіти за програмою НУШ для ____ класу.

Даною заявою даю згоду на обробку персональних даних.

Власним підписом підтверджую ознайомлення з «Положенням про індивідуальну

форму здобуття повної загальної середньої освіти» затвердженого наказом МОН
України від 12.01.2016 №8 (зі змінами).

Місце фактичного знаходження дитини: ___________________________________

______________________________________________________________________

Місце реєстрації дитини: ________________________________________________

______________________________________________________________________

____________ ______________
(дата) (підпис)