Директору комунального закладу

«Вінницький гуманітарний ліцей № 1

ім. М.І. Пирогова»
Скибі В.А.
_______________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника чи одного з батьків
дитини)
який (яка) проживає за адресою:
_______________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
Контактний телефон: ________________________
Адреса електронної поштової скриньки:
___________________________________________

ЗАЯВА
про зарахування до закладу освіти

Прошу зарахувати _________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)
до ___ класу, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою:
______________________________________________________________________________________,
на денну форму здобуття освіти.
Повідомляю про:
потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так*/ні
(потрібне підкреслити);
інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу
____________________________________________________________
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у доданих до заяви
документах.
Додатки:
 копія свідоцтва про народження дитини або документа, що посвідчує особу здобувача освіти;
 оригінал або копія медичної довідки за формою первинної облікової документації № 086-1/о
«Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов’язкового
медичного профілактичного огляду»;
 оригінал або копія відповідного документа про освіту;
 _______________________________________________

Я,____________________________________________________________________________________
відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 1 червня 2010 року, № 2297Л/І
надаю згоду використовувати і обробляти мої персональні дані та дані
дитини________________________________________________________________________________
у порядку, встановленого чинним законодавством. Мої персональні дані, на обробку яких я даю цю
згоду, можуть бути передані третім особам тільки у випадках, передбачених законодавством
України.
Також посвідчую, що отримав(-ла) повідомлення про включення інформації про мене та моєї дитини
до бази персональних даних з метою ведення діловодства, підготовки відповідно до вимог
законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації учасників навчально-виховного
процесу, а також внутрішніх документів закладу з питань реалізації визначених законодавством і
колективним договором прав та обов'язків у сфері трудових правовідносин і соціального захисту, а
також відомості про мої права та права моєї дитини, визначені Законом України «Про захист
персональних даних» від 1 червня 2010 року, № 2297Л/І, і про осіб, яким мої дані надаються для
виконання зазначеної мети.

______________________ ____________________
(дата) (підпис)

*Зазначається лише для дітей з особливими освітніми потребами .