Директору Херсонської гімназії №1

Херсонської міської ради

Устиновій Н.В.
_______________________________
ПІБ (повністю) батьків, або учня, якщо виповнилось 18 років

______________________________________
______________________________________
(місце проживання заявника (вказується поштова адреса):
______________________________________
_____________________________________
______________________________________
(контактний телефон, адреса електронної пошти)

ЗАЯВА
Прошу перевести на індивідуальну форму навчання (екстернат) учня 7(11)-го класу
_________________________________ 20__ року народження на 2022-2023 навчальний
рiк, у зв’язку з навчанням за кордоном (розділ ІІ Екстернатна форма здобуття освіти
(екстернат), пункт 1.3.)
(вказати причину згідно з пунктом 1 розділу ІІ Положення про екстернат у загальноосвітніх навчальних
закладах, затвердженого наказом МОН від 13.03.2017 року № 369)
З Положенням про екстернат у загальноосвітніх навчальних закладах, Положенням
про державну пiдсумкову атестацiю, Інструкцією про переведення та випуск учнів
(вихованців) навчальних закладів системи загальної середньої освіти ознайомлений (а)
__________
підпис

___28.08.2022_______
Дата
_____________________ __
Підпис