Директору Херсонської гімназії №1

Херсонської міської ради

Устиновій Н.В.
_______________________________
ПІБ (повністю) батьків, або учня, якщо виповнилось 18 років

______________________________________
______________________________________
(місце проживання заявника (вказується поштова адреса):
______________________________________
(контактний телефон, адреса електронної пошти)

ЗАЯВА
Прошу органiзувати дистанцiйну форму здобуття повної загальної середньої освіти
ученицi 7(11)-го ___________________________________ класу 20__ року народження
на 2022-2023 навчальний рiк на перiод дii воєнного стану.

З Положенням про дистанцiйну форму здобуття повної загальної середньої освіти

ознайомлений (а) __________
підпис

___28.08.2022_______
Дата
______________ __
Підпис