Директору студмістечка

КПІ ім. Ігоря Сікорського

Олександру ІЩЕНКУ
студента(ки) ____ курсу
факультет/інститут _________
група ____________
Прізвище, ім’я та по-батькові (повністю)

ЗАЯВА

Прошу поселити мене на 2021/2022 навчальний рік на закріплене за

мною місце у гуртожитку № ___.
Погоджуюся на проживання у чотирьох в кімнаті.
Зобов’язуюся виконувати Правила Внутрішнього розпорядку в
студентських гуртожитках КПІ ім. Ігоря Сікорського, дотримуватися
перепускного режиму гуртожитку, забезпечувати належний санітарний стан,
зберігати внутрішній ремонт кімнати та майно.

Постійно зареєстрований за адресою:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Дата _______________ Особистий підпис ________________