До ________________________________ суду

Адреса: ________________________________

_______________________________________

Позивач: _______________________________________
(П. І. Б.)
__.__.____ року народження
місце проживання: ______________________
______________________________________
реєстраційний номер облікової картки
платника податків: ______________________
засіб зв'язку: ___________________________
електронна пошта: ______________________

Відповідач: ______________________________________
(П. І. Б.)
__.__.____ року народження
місце проживання: ______________________
______________________________________
реєстраційний номер облікової картки
платника податків: ______________________
засіб зв'язку: ___________________________
електронна пошта: ______________________

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про відшкодування шкоди, заподіяної залиттям квартири
Ціна позову: ____________
Я, ___________________________________________ (надалі іменується - "Позивач"),
проживаю у ________________________ квартирі, за адресою
______________________________________, яка належить мені на праві власності, що
підтверджується _______________________________________
________________________________________________________________________________
_________.
"___" ___________ 20__ року о ___ годині я виявив, що моя квартира залита водою, на
стінах та потолку ___________ кімнати спостерігаються мокрі плями та пошкодження
штукатурки.
Внаслідок залиття квартири Позивачу було завдано майнової шкоди, а саме:
________________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________
_________.
Квартира потребує поточного ремонту. "___" ___________ 20__ року комісією
____________________________ було проведено обстеження моєї квартири з метою
виявлення причини і розміру заподіяної мені вищезгаданим залиттям шкоди. Згідно з актом
комісії залиття моєї квартири сталося внаслідок _______________________________ з вини
___________________________________, який є власником квартири N _____, що
розташована ___________________ вище.
__________________________________________ (надалі іменується - "Відповідач")
заподіяну мені майнову шкоду відшкодовувати відмовився.
__________________________________________________________________________
_________
________________________________________________________________________________
________.
Таким чином завдана мені шкода оцінюється у ___________ грн.
Заходи досудового врегулювання спору не проводилися.
Всі докази подаються разом з позовною заявою.
Підтверджую, що мною не подано іншого позову до цього ж Відповідача з тим самим
предметом та з тих самих підстав.
Вимог про стягнення з Відповідача судових витрат, в тому числі сплаченого судового
збору, не заявляю.
Враховуючи вищевикладене, керуючись ст. 1166 Цивільного кодексу України, ст. ст. 4,
175 Цивільного процесуального кодексу України,
ПРОШУ:
1. Стягнути з Відповідача на користь Позивача __________________ грн у якості
відшкодування майнової шкоди, завданої залиттям квартири Позивача.
Додатки:
1. Оригінал Акта комісії
_____________________________________________________________.
2. Оригінал кошторису ремонту квартири.
3. Копія Плану квартири (оригінал знаходиться у Позивача).
4. _______________________________________________ (інші документи, що
підтверджують обставини, на яких ґрунтується позовна заява, із зазначенням -
оригінал/копія).
5. Оригінал квитанції про сплату судового збору.
6. Копія сторінок паспорта та іден. коду Позивача (оригінали наявні у Позивача).
7. Копія позовної заяви та копії доданих до неї документів (по кількості сторін у
справі) для Відповідача.

"___" ___________ 2018 року ________________

(підпис)