Директору Херсонської гімназії № 1

Херсонської міської ради

Устиновій Н.В.

______________________________________
(ПІБ одного з батьків, хто складає заяву)
який (фактично) проживає за адресою:
______________________________________
______________________________________
тел. ___________________________________
e-mail: ________________________________

Заява
про зарахування

Прошу зарахувати ______________________________________________,

(ПІБ дитини)
__________________ р.н., який (яка) фактично проживає за адресою:
_______________________________________________________________
до _________ класу на денну форму здобуття освіти (переведення з
______________________________________________________________).
(останнє місце навчання)
Повідомляю про потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці
в освітньому процесі: так / ні (для дітей з особливими потребами)

Обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу:

_______________________________________________________________
□ Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та
у наданих до заяви документах.
□ Прошу зарахувати мене до благодійного батьківського фонду
«Благосвіт»

Додатки:
□ копія свідоцтва про народження дитини (при пред'явленні оригіналу)
□ оригінал/копія медичної довідки № 086-1/о
□ оригінал/копія свідоцтва про базову ЗСО
□ оригінал/копія висновку інклюзивно-ресурсного центру про
комплексну оцінку дитини з особливими освітніми потребами чи
висновку ПМПК
□ особова справа учня
□ карта профілактичних щеплень учня

Дата ________________ Особистий підпис ________________

 Директору Херсонської гімназії № 1
Херсонської міської ради
Устиновій Н.В.

______________________________________
(ПІБ одного з батьків, хто складає заяву)
який (фактично) проживає за адресою:
______________________________________
______________________________________
тел. ___________________________________
e-mail: ________________________________

Заява
про зарахування

Прошу зарахувати ______________________________________________,

(ПІБ дитини)
__________________ р.н., який (яка) фактично проживає за адресою:
_______________________________________________________________
до _________ класу на денну форму здобуття освіти (переведення з
______________________________________________________________).
(останнє місце навчання)
Повідомляю про потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці
в освітньому процесі: так / ні (для дітей з особливими потребами)

Обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу:

_______________________________________________________________
□ Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та
у наданих до заяви документах.
□ Прошу зарахувати мене до благодійного батьківського фонду
«Благосвіт»

Додатки:
□ копія свідоцтва про народження дитини (при пред'явленні оригіналу)
□ оригінал/копія медичної довідки № 086-1/о
□ оригінал/копія свідоцтва про базову ЗСО
□ оригінал/копія висновку інклюзивно-ресурсного центру про
комплексну оцінку дитини з особливими освітніми потребами чи
висновку ПМПК
□ особова справа учня
□ карта профілактичних щеплень учня

Дата ________________ Особистий підпис ________________

 Додаткова інформація:
Батько:
_______________________________________________________________
ПІБ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
тел. ____________________________________________________________

Мати:
_______________________________________________________________
ПІБ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
тел. ____________________________________________________________
 Додаткова інформація:
Батько:
_______________________________________________________________
ПІБ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
тел. ____________________________________________________________

Мати:
_______________________________________________________________
ПІБ
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
тел. ____________________________________________________________