Консульський відділ Посольства

України в Чеській Республіці

__________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи або її законного представника,

__________________________________________________
адреса місця проживання,

__________________________________________________
номер контактного телефону)

ЗАЯВА
про внесення до паспорта громадянина України для виїзду за кордон
інформації про продовження строку його дії

реєстраційний N _____________ від____________

Я, __________________________________________________________, прошу
(прізвище, ініціали)

продовжити строк дії паспорта громадянина України для виїзду за кордон,

серія _______ N _______________, виданого________________________року,

(дата видачі)
орган видачі - __________,

на моє ім'я;

або виданого на ім’я дитини:

____________________________________________________________________,
(прізвище та ім’я дитини, дата народження)

терміном на п’ять років.

Одночасно із продовженням строку дії паспорта прошу вклеїти Фотокартка

фотокартку з моїм зображенням/зображенням дитини (необхідне
підкреслити), яке відповідає досягнутому мною/дитиною віку: 3,5 х 4,5
___________________________________________________________________________________________________ сантиметра
(за бажанням)

___ ____________ 20__ року

________(підпис)