Додаток 3

до Тимчасового порядку
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 18 жовтня 2022 р. № 1185)

Послу України в ФРН

О.С. Макеєву

Гр._________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) або законного представника

___________________________________________
адреса місця проживання в Україні (за наявності)

___________________________________________
адреса місця проживання в Німеччині (за наявності)

___________________________________________
номер контактного телефону

ЗАЯВА
про внесення до паспорта громадянина України для виїзду
за кордон інформації про продовження строку його дії

реєстраційний номер*_____________ від____________

(*службові відмітки, заповнюється консульською посадовою особою)

Я, ______________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали)
прошу продовжити строк дії паспорта громадянина України для виїзду за кордон,
серія ____№ ________, виданого ________________ на моє ім’я/або ім’я дитини
(дата видачі)
______________ року народження, орган видачі - ___________, на п’ять років.

Фотокартка
Одночасно із продовженням строку дії
паспорта прошу вклеїти фотокартку з моїм 3,5 х 4,5
зображенням/зображенням дитини (необхідне сантиметра
підкреслити), яке відповідає досягнутому
мною/дитиною віку:

_____ ____________ 20__ р. _________________

(підпис)