Додаток 1

до Тимчасового порядку

Послу України в
ФРН
О. С. Макеєву
 

Гр.___________________________________________
_______
 (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) або законного представника

______________________________________
_____
адреса місця проживання в Україні (за наявності)

______________________________________
_____
адреса місця проживання в Німеччині (за наявності)

______________________________________
_____
номер контактного телефону

ЗАЯВА
про внесення до паспорта громадянина України для виїзду
за кордон інформації про продовження строку його дії
реєстраційний №_____________ від ______________ 2022 року
(реєстраційний номер проставляє консульська посадова особа)

Я, __________________________________________________,
(прізвище, ініціали)

прошу продовжити строк дії паспорта громадянина України для виїзду за кордон,

серія ______ № ______________, виданого _________________________, _______ ,

(дата видачі) (орган видачі)

на моє ім’я або моєї дитини

(необхідно обрати – поставити хрестик)

ПІБ дитини: ________________________________________________

Дата народження дитини:________________________________

«_____» ____________ 2022 року

___________________
(підпис)

Рішенням консульської посадової особи продовжено термін дії ПГУВК на ______ років
_______________________________________________
Підпис консульської посадової особи