Генеральне консульство України в Едмонтоні

від гр. України________________________________

____________________________________________________
__
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) законного представника,

адреса в
Канаді:_______________________________
адреса місця проживання,

_________________________________________
_____
____________________________________________
__
номер контактного телефону)

ЗАЯВА
про внесення до паспорта громадянина України для виїзду
за кордон інформації про продовження строку його дії

реєстраційний №_____________ від «_____» _______________20_____р.

Я, _____________________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я по батькові)

батько/мати дитини ___________________________________________________,

(прізвище, ім’я по батькові)

прошу продовжити строк дії паспорта громадянина України для виїзду за

кордон,
серія ______ №_______________, виданого «______»___________________20____ року,
(дата видачі)

орган видачі _____________, на чотири роки.

_ «______» _______________ 20____ року ___________________

(підпис)

Заяву прийнято, дані перевірено

«_______» _________________ 20____року __________________ _______________________

(підпис) (ПІБ консульської посадової особи)