Генеральне консульство України в Мюнхені

Місце для розміщення

відцифрованого образу
обличчя особи, інформація
про яку вноситься до
Реєстру

ЗАЯВА-АНКЕТА
для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру
Я, ____________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

прошу внести до Єдиного державного демографічного реєстру таку інформацію про

мене/особу, інтереси якої я представляю (зайве закреслити) у зв’язку з оформленням
паспорта громадянина України для виїзду за кордон.
№ Найменування полів для внесення Інформація про особу
з/п інформації про особу
1 Прізвище, ім’я, по батькові (вноситься
українською мовою та латинськими
літерами відповідно до встановлених
правил транслітерації)
2 Дата народження

3 Місце народження:
(заповнюється українською мовою та ____________________________________________
латинськими літерами відповідно до (країна)
____________________________________________________
встановлених правил транслітерації) (область)
____________________________________________________
(район/місто)
____________________________________________________
(селище/село)
4 Стать  чоловіча;
 жіноча
5 Реквізити документів, виданих особі
та на підставі яких вносяться дані до
Реєстру (тип, назва, серія, номер, дата
видачі та уповноважений суб’єкт, що
видав документ, строк дії документа)
6 Відцифрований зразок підпису
особи Місце для розміщення відцифрованого
підпису особи, інформація про яку
вноситься до Реєстру

7 За згодою особи - відцифровані  даю згоду  не даю згоду

відбитки пальців рук особи, після на отримання відцифрованих відбитків пальців
досягнення особою моїх рук та внесення до безконтактного
електронного носія відцифрованих відбитків
 № Найменування полів для внесення Інформація про особу
з/п інформації про особу
дванадцятирічного віку (у разі пальців рук відповідно до Порядку отримання,
оформлення паспорта громадянина вилучення з Єдиного державного демографічного
України для виїзду за кордон) реєстру та знищення відцифрованих відбитків
пальців рук особи
______________________________________
(підпис, прізвище,
______________________________________
ініціали особи або її представника)
8 Місце проживання за кордоном
__________________________________________________
(заповнюється мовою країни перебування) (країна)
__________________________________________________
(адреса)
__________________________________________________
(контактний № тел.)
9 Місце проживання/перебування
__________________________________________________
(реєстрації) в Україні (останнє місце (країна)
проживання в Україні для осіб, які __________________________________________________
(область)
виїхали на ПМП) (заповнюється __________________________________________________
українською мовою та латинськими (район/місто)
літерами, відповідно до встановлених __________________________________________________
правил транслітерації) (селище/село)
__________________________________________________
(вулиця)
__________________________________________________
(буд. №)
__________________________________________________
(корп., кв.)
__________________________________________________
(індекс)
__________________________________________________
(контактний № тел.)
10 Реєстраційний номер обл. картки
платника податку (за бажанням)
11 Відомості про особу, яка відповідно
_____________________________________________________
до закону представляє інтереси (прізвище, ім’я, по батькові)
заявника (відомості про батьків ______________________________________
(усиновлювачів), опікунів, піклувальників (реквізити документа, що посвідчує особу)
та інших представників) _____________________________________________________
(реквізити документа, який підтверджує
_____________________________________________________
повноваження представника)
Повідомляю, що на час подання заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного
державного демографічного реєстру відомості про мене/особу, інтереси якої я
представляю, не були внесені до Реєстру/змінилися (зайве закреслити).

___ ____________ 20__ р. Підпис заявника (одного з батьків (усиновлювачів), опікунів,

піклувальників та інших представників).
Підпис ставиться гелевою ручкою з чорнилами чорного
кольору у центрі прямокутника, не торкаючись його сторін.