ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства внутрішніх

справ України
26 листопада 2014 року № 1279
(у редакції наказу Міністерства
внутрішніх справ України
від 10 липня 2017 року № 582)

Зразок
____________________________
(найменування органу
____________________________
уповноваженого суб'єкта, на який покладено
повноваження приймати рішення
про оформлення документа)

Місце для розміщення

відцифрованого образу
обличчя особи, інформація
про яку вноситься до
Єдиного державного
демографічного реєстру

ЗАЯВА-АНКЕТА
для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру
Я, ____________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

прошу внести до Єдиного державного демографічного реєстру (далі - Реєстр)

таку інформацію про мене/особу, інтереси якої я представляю (зайве
закреслити):
у зв’язку з оформленням:
 паспорта громадянина України;
 паспорта громадянина України для виїзду за кордон;
 дипломатичного паспорта України;
 службового паспорта України;
 посвідчення особи моряка;
 2

 посвідчення члена екіпажу;

 посвідчення особи на повернення в Україну;
 тимчасового посвідчення громадянина України;
 посвідчення водія;
 посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон;
 посвідки на постійне проживання;
 посвідки на тимчасове проживання;
 картки мігранта;
 посвідчення біженця;
 проїзного документа біженця;
 посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту;
 проїзного документа особи, якій надано додатковий захист;

у зв’язку з реєстрацією:
 місця проживання;
 місця перебування;

у зв’язку зі зняттям з реєстрації:

 місця проживання;
 місця перебування;

у разі реєстрації актів цивільного стану:

 народження дитини;
 шлюбу;
 розірвання шлюбу;
 зміни імені;
 смерті;

 за бажанням особи
№ Найменування полів для Інформація про особу
з/п внесення інформації про
особу
1 2 3
1 Прізвище, ім’я, по  заява про внесення імені латинськими літерами
батькові (вноситься відповідно до їх написання у раніше виданих
українською мовою та документах відповідно до вимог статті 10 Закону
латинськими літерами України «Про Єдиний державний демографічний
відповідно до правил реєстр та документи, що підтверджують
транслітерації або громадянство України, посвідчують особу чи її
відповідно до їх спеціальний статус» та пункту 108 Порядку
написання у раніше оформлення, видачі, обміну, пересилання,
виданих документах) вилучення, повернення державі, визнання
 3

1 2 3
недійсним та знищення паспорта громадянина
України для виїзду за кордон, затвердженого
постановою Кабінету Міністрів України
від 07 травня 2014 року № 152 (в редакції
постанови Кабінету Міністрів України
від 16 листопада 2016 року № 1001)

2 Дата народження ___.___.____

3 Місце народження
(заповнюється ____________________________________________
(країна)
українською мовою та ____________________________________________________
латинськими літерами (область)
відповідно до правил ____________________________________________________
(район/місто)
транслітерації) ____________________________________________________
(селище/село)

4 Стать  чоловіча
 жіноча

5 Унікальний номер запису  наявний

в Єдиному державному  відсутній
демографічному реєстрі
6 Відомості про  громадянин _________________________
громадянство або його (назва країни/країн)
відсутність
 особа без громадянства
7 Підстави набуття  ____________________________________
громадянства України (стаття Закону України «Про громадянство України»)
(у разі наявності у особи _____________________________________
(назва міжнародної Угоди)
інформації) ________________________________________
________________________________________
(дата реєстрації та номер довідки про реєстрацію особи
громадянином України та орган, який її видав)
8 Реквізити документів,
виданих особі засобами ______________________________________
Реєстру, а також (серія, номер, ким і коли видано)
документів, на підставі ______________________________________
яких видано такі
документи (тип, назва
документа, серія, номер,
дата видачі та
уповноважений суб’єкт,
 4

1 2 3
що видав документ, строк
дії документа)
9 Відцифрований зразок
підпису особи
Місце для розміщення відцифрованого
(крім документів осіб, які підпису особи, інформація про яку
в установленому законом вноситься до Реєстру
порядку визнані
недієздатними, та осіб, які
не досягли
чотирнадцятирічного віку,
за бажанням осіб з
фізичними вадами, а
також крім оформлення
посвідчення на
повернення в Україну за
клопотанням
компетентних органів
іноземної держави)

10 Відцифровані відбитки  заявляю про згоду на внесення

пальців рук особи (у разі
оформлення паспорта
громадянина України)
 заявляю про відмову від внесення
відцифрованих відбитків пальців рук до
безконтактного електронного носія відповідно до
Порядку отримання, вилучення з Єдиного
державного демографічного реєстру та знищення
відцифрованих відбитків пальців рук особи,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів
України від 26 листопада 2014 року № 669
______________________________________
(підпис, прізвище,
______________________________________
ініціали особи або її представника)

11 Відцифровані відбитки  отримані

пальців рук особи
відповідно до вимог  не отримані у зв’язку із:
пункту 12 частини першої  недосягненням особою дванадцятирічного
статті 7 Закону України віку
«Про Єдиний державний  наявністю фізичних вад
демографічний реєстр та  станом здоров'я
документи, що  недостатньою якістю отриманого
підтверджують графічного зображення
громадянство України,  оформленням посвідчення особи на
посвідчують особу чи її повернення в Україну та тимчасового
спеціальний статус» посвідчення громадянина України
 5

1 2
12 Місце
проживання/перебування
(зазначається українською
мовою та латинськими
літерами відповідно до
правил транслітерації)
3
__________________________________________________
(індекс)
__________________________________________________
(країна)
__________________________________________________
(область)
__________________________________________________
(район/місто)
__________________________________________________
(селище/село)
__________________________________________________
(вулиця/проспект/площа/майдан/провулок)
__________________________________________________
(буд. №)
__________________________________________________
(корп., кв., кімн.)
__________________________________________________
(контактний № тел.)
__________________________________________________
(адреса електронної пошти)

13 Інформація про _______________________________________

народження дітей (прізвище, ім'я, по батькові)
(у разі наявності) _______________________________________
(дата народження)
__________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про народження)

14 Інформація про шлюб і  неодружений/незаміжня

розірвання шлюбу  одружений/заміжня
 розлучений/розлучена
__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дружини/чоловіка)
__________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про шлюб чи про
розірвання шлюбу)
15 Інформація про
реєстраційний номер
облікової картки
платників податків з
Державного реєстру
фізичних осіб - платників
податків або _________________________________________
повідомлення про відмову
від прийняття
реєстраційного номера
облікової картки платника
податків (для фізичних
осіб, які через свої
релігійні переконання
відмовляються від
прийняття реєстраційного
 6

1 2 3
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про
це відповідний
контролюючий орган) (у
разі наявності)
16 Інформація про зміну ________________________________
імені (у разі наявності) (попередні прізвище,
_____________________________________________
ім'я,
______________________________________________
по батькові)
____________________________________
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про зміну імені)

17 Відомості про особу, яка

______________________________________________________
відповідно до закону (прізвище, ім’я, по батькові)
представляє інтереси _______________________________________
заявника (відомості про (реквізити документа, що посвідчує особу)
______________________________________________________
батьків (усиновлювачів), (реквізити документа, що підтверджує
опікунів, піклувальників ______________________________________________________
та інших представників) повноваження представника)
18 Відомості про смерть ____ ________ ____
особи (вносяться на (дата смерті)
підставі інформації
органів державної Підстави для внесення:
реєстрації актів
цивільного стану)  свідоцтво про смерть
__________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано, номер та дата актового запису)

__________________________________________

 документ про смерть, виданий компетентним

органом іноземної держави, легалізований у
встановленому порядку
__________________________________________
(серія, номер, ким і коли видано, номер та дата актового запису)

 паспорт громадянина України або інший

документ, що підтверджує громадянство України
або посвідчує особу, що надійшов з органу
державної реєстрації актів цивільного стану
_______________________________________
(серія, номер супровідного листа,
__________________________________________
найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану,
_______________________________________
номер та дата актового запису)
 7

1 2 3

19 Відомості про визнання Визнано:

особи безвісно відсутньою
або померлою (вносяться
на підставі рішення суду)
 безвісно відсутньою
 померлою
Рішення _______________________________
_______________________________________
(найменування суду)
від __.__.________№______

20 Інформація про місце __________________________________________

роботи та посаду (у разі (місце роботи )
оформлення посвідчення
члена екіпажу) _________________________________________
(посада)
21 Відомості про внесення до  внесено
безконтактного  не внесено
електронного носія, що
міститься в паспорті
громадянина України,
засобів кваліфікованого
електронного підпису
22 Назви та реквізити
документів, що
підтверджують
інформацію, внесену до
заяви-анкети

Повідомляю, що на час подання заяви-  

анкети для внесення інформації до Реєстру
відомості про мене/особу, інтереси якої я
представляю, не були внесені до
Реєстру/змінилися (зайве закреслити).
Підпис заявника (одного з батьків (усиновлювачів),
опікуна, піклувальника або іншого представника)
Прошу передати відомості про мене/  
особу, інтереси якої я представляю (зайве
закреслити), до центрального органу
виконавчої влади, який реалізує державну
податкову політику, для реєстрації у
Державному реєстрі фізичних осіб - Підпис заявника (одного з батьків (усиновлювачів),
платників податків.* опікуна, піклувальника або іншого представника)

__________
* Послуга надається для реєстрації у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків фізичної особи
віком від 14 до 18 років під час оформлення такій особі паспорта громадянина України вперше.
 8

___ ____________ 20__ року

Службові відмітки

Інформація про ___________________

________________________________ _____ _______________20___ року
(прізвище, ініціали)
до Реєстру внесена/у Реєстрі змінена (дата внесення/зміни)
(зайве закреслити) (зайве закреслити)

У внесенні інформації про  внесення інформації не

_________________________________ передбачено законодавством
(прізвище, ініціали)
відмовлено у зв’язку з тим, що:
_______________________________
(зазначити вид інформації)
 у заявника відсутні необхідні
документи, що підтверджують
інформацію, яка вноситься до
Реєстру
___________________________________________
(зазначити відсутній документ)

 під час перевірки інформації

виявлено її недостовірність
___________________________________________
(зазначити недостовірну інформацію)

 заявник згідно із законодавством

не має права вимагати внесення
відповідної інформації
__________________________________________
(зазначити вид інформації)

Примітки:
1. Заява-анкета формується в електронному вигляді залежно від вибраного виду
інформації, що вноситься до Реєстру, при цьому заповнюються виключно
активовані поля.
2. У квадраті біля відповідної інформації робиться позначка «X».

За результатами розгляду заяви - анкети для внесення інформації до

Єдиного державного демографічного реєстру прийнято рішення:

Видано документ
_________________________________________________
(тип, назва, серія, номер, дата видачі та
_________________________________________________
уповноважений суб’єкт, що видав документ, строк дії
документа)
 9

____________________________________
(підпис, прізвище, ініціали особи (або її представника), яка
отримала документ)

Відмовлено в оформленні та видачі

документа у зв’язку з
________________________________________
________________________________________
(причина відмови із зазначенням норми Закону України
«Про Єдиний державний демографічний реєстр та
документи, що підтверджують громадянство України,
посвідчують особу чи її спеціальний статус»)

Внесено інформацію про _______________________________________________

зареєстроване місце проживання
Внесено інформацію
зареєстроване місце перебування
Внесено інформацію про зняття з
реєстрації місця проживання
(дата реєстрації та адреса житла, за якою зареєстровано
_______________________________________________
місце проживання)
про _________________________________________________
(дата реєстрації та адреса житла, за якою зареєстровано
_______________________________________________
місце перебування)
_______________________________________________
(дата зняття з реєстрації та адреса житла, де буде

_______________________________________________
зареєстровано нове місце проживання особи)
Внесено інформацію про зняття з ___________________________________
реєстрації місця перебування (дата зняття з реєстрації місця перебування)

У реєстрації/знятті з реєстрації
місця проживання/перебування __________________________________
відмовлено (причина відмови)

Унікальний номер запису в Єдиному

державному демографічному реєстрі
(формується автоматично
відповідно до додатка)

Відомості, які передбачені нормативно-правовими актами і не передбачені

заявою-анкетою, вносяться уповноваженими суб’єктами до їх відомчих
інформаційних систем та відображаються в заяві-анкеті.

Найменування (код) органу уповноваженого суб'єкта, що здійснив

перевірку документів та прийняв заяву-анкету
___________________________________________________________________

____________________ ____________________ _____________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
____ ______________ 20___ року
 10

Найменування (код) органу уповноваженого суб'єкта, що здійснив розгляд

заяви - анкети та вніс інформацію до Реєстру
___________________________________________________________________

_________________________ ___________________ ________________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

____ ______________ 20___ року

Найменування (код) органу уповноваженого суб'єкта, що отримав

відцифровані відбитки пальців рук особи
__________________________________________________________________
___________________________ ______________________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

_____ _______________20___ року

Директор Департаменту формування

політики щодо підконтрольних Міністрові
органів влади та моніторингу МВС В.Є. Боднар

{Зразок заяви-анкети в редакції Наказу Міністерства внутрішніх справ № 582 від 10.07.2017;
із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ № 1061 від
19.12.2019}