Форма 20

Зразок
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 № 185

ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ печатка консульської установи

Фото
35х45
мм

ЗАЯВА

Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.

1. Повідомляю про себе такі відомості:

№ Запитання Відповіді
з/п
1 Прізвище, ім`я, по батькові (якщо
змінювалося прізвище, ім’я, по
батькові, то перелічити всі прізвища,
імена, по батькові)
2 Число, місяць і рік народження

3 Національність

4 Місце народження (село, місто, район,

область; якщо народилися за кордоном
– укажіть країну)
5 Коли і на яких підставах набуто
громадянство України ____________________________________
6 Коли виїхали з України за кордон

7 Де і коли оформили документи на

постійне проживання за кордоном
8 Чи перебуваєте на цей час в
громадянстві іноземної держави
9 Чи маєте документ який підтверджує,
що в разі виходу з громадянства
України буде набуто громадянство
іноземної держави
10 Освіта, фах за освітою (де, коли і який
учбовий заклад закінчили)
11 Сімейний стан (одружені, розлучені,
вдова / вдівець)
 2
Продовження форми 20

12 Останнє місце проживання на території

України
13 Місце проживання на теперішній час

2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України моїм неповнолітнім

дітям:

1 Прізвище, ім’я та по батькові дитини

2 Число, місяць і рік народження дитини

3 Наявність у дитини документа про

належність до громадянства України
4 З ким з батьків дитина виходить з
громадянства України
5 Зазначте статус другого з батьків
дитини: громадянин України,
іноземець, особа без громадянства

3. Зазначте документи, які додаються до заяви:

Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.

Мені роз’яснено і я розумію правові наслідки виходу з громадянства України.

_____ ________________200__р. __________________________

(підпис заявника)

Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви,

перевірив: __________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали
_______________________________________________________________________________
консульської посадової особи)
_____ ________________200__р. __________________________
 3
Продовження форми 20

СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)

1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:

серія____________№____________________________,

виданий________________________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт)
_______________________________________________________________________________

2) інший документ, що підтверджує громадянство України

серія_____№__________________________________________,

виданий________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ)
________________________________________________________________________________

3) свідоцтво про народження дитини: серія________№_____________________________,

видане_______________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)

________________________________________________________________________________

Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до

заяви, перевірив:
________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)

______ ________________20 __ р. _____________________

(підпис)