Голові Адміністрації судноплавства

Євгенію Ігнатенку_________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника)
________________________________________
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі (за наявності) заявника)
______________________________________
(номер контактного телефону та адреса
електронної пошти заявника)

ЗАЯВА

Прошу підтвердити мені Збереження кваліфікації (вказати звання за

постановою) за стажем/іспитом/КПК (вказати потрібне) і видати мені
професійний диплом (вказати звання за постановою) та підтвердження до
нього .
До заяви додаю копії:

Поряд-
Номер
ковий Найменування документа Дата видачі
документа
номер
Копія посвідчення особи моряка
або іншого документа, що
1 посвідчує особу та підтверджує
громадянство України або
іноземне громадянство
Копія медичного свідоцтва
2
моряка
Копія раніше виданого диплома
3
чи сертифіката компетентності
Копія підтвердження до раніше
4 виданого диплома чи
сертифіката компетентності
Копії всіх заповнених сторінок
послужної книжки моряка, що
5
стосуються необхідного стажу
роботи*** (за необхідності)

Копії свідоцтв фахівця, що

6 необхідні для підтвердження
відповідного звання
7 Свідоцтво про успішне
проходження курсу підвищення
 кваліфікації у закладі морської
вищої освіти за освітньо-
професійною програмою
підвищення професійної
кваліфікації (за необхідності)
Копія сертифіката про успішне
8 складення комп’ютерного іспиту
(за необхідності)
9 Дві кольорові фотокартки 3*4 см
10 Документ про сплату

Дані документа (документів) про освіту, виданого починаючи з

2000 року:
________________________________________________________________
(серія, номер, ким і коли виданий)
________________________________________________________________

Відомості про стаж роботи на судні (проходження виробничої або

навчально-виробничої практики), необхідний для отримання
кваліфікаційного документа, внесені у послужну книжку моряка (книгу
підготовки моряка) на сторінках:
_______________________________________________________
(номера сторінок)
________________________________________________________________
________________________________________________________________

“___”_____________20___ р. _____________ ____________________

(підпис заявника) (прізвище, ім’я, по
батькові (за наявності)
Зазначені в заяві документи прийняті до розгляду

“___”_____________20___ р. ____________ _____________________

(підпис) (прізвище, ім’я, по батькові
(за наявності)