Додаток 1 до Порядку оформлення і видачі паспорта громадянина України

ЗАЯВА ПРО ВИДАЧУ ПАСПОРТА

1. _________________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім’я та по батькові
2. _________ 3. _________________________________________________ 4.________________
дата народження місце народження стать

5.___________________________________________________________________________________________________________
сімейний стан – одружений/розлучений, з ким (прізвище, ім’я та по батькові)
____________________________________________________________________________________________________________
коли і яким органом зареєстровано шлюб/розірвання шлюбу, номер актового запису цивільного стану
6.___________________________________________________________________________________________________________
прізвища, імена та по батькові батьків

7. _______________________________________________________________________________
місце проживання

Місце для фотокартки

заявника віком
від 16 до 25 років

8. Прошу видати/замінити паспорт у зв’язку з ____________________________________________

причини
___________________
______ __________ ______ року ___________
__ підпис
12. Паспорт одержав 9. Правильність заповнення перевірено, підпис громадянина ___________________________________
__________________ прізвище
_ підпис підтверджую____________________ ________________________________________________
___________20____ підпис, прізвище та ініціали працівника територіального підрозділу
р.
Примітка. Причина Паспорт видати на підставі
невчинення особою _________________________________________________________________
підпису
зазначається у графі
12.

10. Паспорт серії _____№__________ оформлено _______________20____ року____________________

орган, що видав паспорт
________________________________працівником _____________________________________________
підпис, прізвище, ініціали
11. Підстави і правильність оформлення паспорта перевірено, паспорт____________________________

_________________________________підписано______________________________________________
підпис, прізвище, ініціали посадової особи
 Продовження додатка 1

Фотокартка вклеєна Службові відмітки

Місце для
фотокартки
заявника віком від
25 до 45 років

(найменування територіального
підрозділу, що вклеїв фотокартку)

_______ _____________20___ року

(підпис, прізвище, ініціали посадової особи )

Фотокартка вклеєна

Місце для
фотокартки
заявника віком
понад 45 років

(найменування територіального підрозділу, що вклеїв фотокартку)

_______ _____________20___року

(підпис, прізвище, ініціали посадової особи )