Довідка

про сім’ю призовника

_______________________________________________________
(прізвище, ім’я по батькові)
Народився «_____»_________________________19____року
____________________________________________________
(вказати де народився)
Паспорт, серія ____, номер ________________ ким і коли виданий
_________________________________________________________
Національність____________________________________________
Адреса __________________________________________________
БАТЬКИ ПРИЗОВНИКА
БАТЬКО___________________________________________________________________________
Де працює і ким ____________________________________________________________________
Стан здоров’я ______________________________________________________________________
Де народився _______________________________________________________________________
Дата народження ____________________________________________________________________
Де проживає ________________________________________________________________________
Звідки і коли прибув у дану місцевість __________________________________________________
МАТИ _____________________________________________________________________________
Дівоче прізвище _____________________________________________________________________
Де працює і ким _____________________________________________________________________
Стан здоров’я _______________________________________________________________________
Де народилася ______________________________________________________________________
Дата народження ____________________________________________________________________
Де проживає ________________________________________________________________________
Звідки і коли прибула у дану місцевість _________________________________________________
Інші родичи, які проживають спільно з батьками
Ступінь
Прізвище, ім’я по батькові Рік і місце народження Місце роботи, посада Адрес проживання
споріднення

Інші родичи, які проживають окремо від батьків

Ступінь
Прізвище, ім’я по батькові Рік і місце народження Місце роботи, посада Адрес проживання
споріднення

ДОДАТКОВІ ВІДОМОСТІ
Хто із родичів або сам призовник, коли і за що були засуджені ________________________________
______________________________________________________________________________________
Майнове положення родини призовника ___________________________________________________
Чи є необхідність надати призовнику відстрочку від призову за сімейним станом ________________
______________________________________________________________________________________
Чи проживають родичі за кордоном _______________________________________________________
Правильність даних підтверджую _________________________________________________________
(підпис батьків)
Дані довідки посвідчуються:
М.П. Начальник ЖЕК___________________________
«___» ________________ 20 ___р.