Анкета 2

1. ПІБ_________________________________________________________
2. Дата народження ______________________________________________
3. Сімейний стан _______________________________________________
4. Кіл -ть дітей (імʼя та вік) _______________________________________
5. Коли саме виїхали з окупованої території (дата) __________________________
6. Населений пункт, з якого ви прибули_____________________________
7. З ким саме прибули (усі члени родини)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Чи маєте Ви чи члени Вашої родини медичні проблеми, хронічні
захворювання, інвалідність
_____________________________________________________________
9. Кіл-ть дорослих дієздатних осіб у родині_________________________
10. Чи маєте житло на неокупованій території, якщо — так, зазначте місто
та область ____________________________________________________
11. Чи маєте родичів на окупованій території? Якщо — так, кого саме.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
12. Наскільки важко , в емоційному стані, переносите таку розлуку?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
13. Що Вам відомо на даний час про стан Вашого житла на окупованій
території __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
14. Чи маєте потребу в психологічній допомозі (або підтримці) Ви або
члени Вашої родини
______________________________________________________________________________________

15. У чому є потреба на даний час

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
16. Номер телефона_______________________________________________
17. Електрона адреса _____________________________________________