Опитувальник для батьків або осіб, які їх замінюють,

про самопочуття дитини

з метою протидії поширенню коронарівусу (COVID - 19)

1. Прізвище, ім’я по батькові дитини

___________________________________________________________

2. Дата народження___________________________________
3. Адреса проживання___________________________________

4 Місце навчання ___________________________________

.
5 Клас _________________
.
6. Чи наявні у вашої дитини такі симптоми:

Підвищена температура тіла

Кашель, сухий кашель

Задишка

Лихоманка
Нічого з переліченого

Інше ________________________________________________
(Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо дитину турбує інший стан, якого
немає у списку, зазначте симптом у графі «Інше». У випадку, якщо дитина
почувається добре, оберіть варіант «Нічого з переліченого»)

7. Чи зверталась Ваша дитина до лікаря з приводу наявності

симптомів, зазначених у попередньому питанні
ТАК НІ

*якщо так, то вкажіть дату: __________________

8. Чи робили дитині тест на коронавірус

ТАК НІ
*якщо так, то вкажіть дату: __________________

9. Чи перебувала Ваша дитина в контакті з хворим на

коронавірус
ТАК НІ
*якщо так, скільки днів минуло з дня останнього контакту __________

10. Чи хворіла дитина на коронавірус

ТАК НІ
*якщо так, скільки днів минуло з дня одужання __________
11. Прізвище та ім’я Вашого сімейного лікаря
_____________________________________________________________

12. Згода на обробку персональних даних:

Погоджуюсь

13.Прізвище, ім’я по батькові особи, яка заповнювала

опитувальник:
_____________________________________________________________

14. Контактний телефон батьків__________________________________

Я,_______________________________________ підтверджую достовірність

(ПІБ)
зазначеної в опитувальнику інформації____________ 2023року ____________
(дата та місяць) (підпис)