Опитувальник для батьків або осіб, які їх замінюють

1. Прізвище, ім'я вихованця _____________________________________________________________________

2. Повний вік дитини станом на 21.05.2020 ________________________________________________________

3. Група _______________

4. Чи звертався вихованець до лікаря з приводу наявності симптомів респіраторного захворювання в

період карантину?
Так Ні Якщо «так», вкажіть дату звернення до лікаря ___________________________________

5. Чи робили дитині тест на коронавірус

Так Ні Вкажіть дату ________________

6. Чи перебував вихованець у контакті з хворим на коронавірус

Так Ні Якщо «так», скільки днів минуло з дня останнього контакту ________________________

7. Прізвище, ім'я Вашого сімейного лікаря, медична установа, в якій дитина знаходиться на обліку
_______________________________________________________________________________________________

8. Чи ознайомлені Ви з правилами особистої гігієни та протиепідемічного захисту в умовах карантину

(використання захисних масок, дотримання дистанції тощо)?
так
ні

9. Коли плануєте розпочати відвідування закладу?

з першого дня відкриття закладу після зняття карантинних обмежень
з 01.09.2020
після закінчення карантину
інше _______________________________________________________________________________________

10. Який режим перебування дитини у закладі Вам потрібен?

повний (протягом дня)
короткотривалий (до 4 годин, без організації харчування)

11. Чи плануєте Ви відпустку та оздоровлення дитини у літній період?

так
ні

12. Який режим роботи на час карантину встановлено для Вас роботодавцем?
повний робочий день
дистанційна робота
не працюю
інше _______________________________________________________________________________________

13. Чи проживають разом з Вами близькі родичі, які знаходяться у групі ризику (особи, які досягли 60-
річного віку і старші; особи, які мають хронічні захворювання, що пригнічують імунітет)?
так
ні

14. Прізвище, ім'я, по-батькові особи, яка заповнювала опитувальник

____________________________________________________________________________________________