Міністерство охорони здоров’я України

Українська медична стоматологічна академія

Кафедра педіатрії № 1 з пропедевтикою та неонатологією

Предмет: пропедевтика педіатрії

НАВЧАЛЬНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Прізвище, ім'я, по-батькові хворого _____________________________________

____________________________________________________________________
Діагноз (згідно з діючою класифікацією):
а) основне захворювання ______________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
б) ускладнення основного захворювання:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

КУРАТОР:
Студент_____групи 3 курсу медичного факультету №__
________________________________________________
(Прізвище, ініціали)

Дата курації: "_____" ________________20 р.

Оцінка за написання _________

Оцінка при захисті___________
Підпис керівника_____________

Полтава
 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові хворого_____________________________________
Рік і дата народження _________________________________________________
Адреса постійного проживання ________________________________________
Дата і час госпіталізації________________________________________________
Яким закладом направлена____________________________________________
Діагноз лікаря, який направив_________________________________________
_____________________________________________________________________

II. СКАРГИ
Скарги (зі слів дитини, родичів)_________________________________________
а) при госпіталізації____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

б) на момент курації________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

2
З якого часу вважається хворим, особливості початку хвороби (гостро,
поступово), основні прояви захворювання, його перебіг та лікування до моменту
курації:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

IV. 1. Перинатальний анамнез. Від якої вагітності__________ і яких
пологів ______народилася дитина. Перебіг вагітності (токсикоз, інфекційні
захворювання, загроза переривання вагітності та засоби її профілактики,
адекватність харчування, професійні шкідливості, антенатальна профілактика
рахіту)_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дитина народилася (доношеною, недоношеною), з масою тіла_____г, довжиною
тіла ________см, закричала (одразу, після заходів первинної реанімації), до
грудей прикладена через ____________після пологів, смоктала (активно, мляво)
перебувала у пологовому будинку (разом з матір'ю, окремо, (чому) _________
_____________________________________________________________________
Залишок пуповини відпав на ______________ добу, пупкова ранка загоїлася
на______добу, виписана з пологового будинку на добу з масою тіла ______г.
3
Перенесені захворювання в період новонародженості:_______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. 2. Вигодовування: знаходився на___________________ вигодовуванні.
Переведений на змішане чи штучне вигодовування з_________міс. по
причині ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Які замінники жіночого молока використовувались _______________________
__________________________________________________________________

Введення прикормів:
Прикорм Вік, в якому Кількість
Характер прикорму
введений прикорм прикорму
I
II
III
Соки введені у віці______міс. Годування (вільне, погодинне). Відлучення дитини
від грудей у віці_________міс. Чи спостерігалася харчова непереносимість (так,
ні), вказати на які продукти і описати характер непереносимості ____________
_____________________________________________________________________
Характеристика апетиту дитини в теперішній час ( збережений, знижений,
підвищений) __________________________________________________________

IV. 3. Фізичний та нервово-психічний розвиток:

Погляд на предмети почав фіксувати з , тримає голову з__________,
впізнавати матір з , сидіти з , стояти з підтримкою________,
самостійно , ходити , говорити слова , речення______.
Динаміка зростання ваги і зросту по місяцях
Вік, Вага, кг Зріст, см
міс
1
2
3
4
5
6
7
8

4
 9
10
11
12
На момент курації вага_________кг, зріст ______ см.
Почав відвідувати дитячий садок у віці________, школу_________,
Успішність в школі________________________________________,
Висновок про фізичний та психічний розвиток дитини______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV. 4. Імунологічний анамнез. Описати коли і які були зроблені профілактичні
щеплення. Якщо щеплення не були проведені згідно плану щеплень, вказати
причину. Відобразити перебіг поствакцинального періоду.___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Коли і які захворювання перенесла дитина ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Застосування сироваток і імуноглобулінів, антибіотиків, препаратів крові, їх
переносимість_________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Алергічні реакції (на що саме, вказати характер реакції):
а) на харчові продукти _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
б) на лікарські препарати _______________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. 5. Відомості про сім'ю дитини.
Дані про батька. Прізвище, ім'я по-батькові
5
_____________________________________________________________________
Вік р., освіта , професія
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
_____________________________________________________________________
Професійні шкідливості_________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________
Дані про матір. Прізвище, ім'я по-батькові_________________________________
_____________________________________________________________________
Вік р., освіта , професія____________________________________
Наявність хронічних інфекційних, алергічних та ендокринних захворювань
_____________________________________________________________________
Професійні шкідливості_________________________________________________
Шкідливі звички_______________________________________________________
Число вагітностей ______ . Чим закінчилась кожна з них___________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Вік та стан здоров'я дітей від кожної попередньої вагітності________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стан здоров'я найближчих родичів_______________________________________
_____________________________________________________________________

IV. 6. Житлові та побутові умови:______________________________________

_________________________________________________________________
IV. 7. Генеалогічні відомості. Наявність в сім'ї встановлених спадкових
захворювань
Розумова відсталість, що не пов'язана з пологовою травмою чи нейроінфецією
_________________________________________________________________
Відставання в фізичному розвитку (гіпотрофія, хронічні розлади травлення
невстановленої етіології)
Природжені аномалії кісткової системи (в т.ч., в сполучені з вродженими
аномаліями________________________________________________________
інших органів і систем)_________________________________________________
Сімейні випадки бронхо-легеневої патології
Випадки смерті дітей раннього віку (вказати причину)
Сімейні випадки захворювання сечовидільної системи
Складання родоводу (скласти родовід за загальноприйнятою схемою):
6
IV. 8. Епідеміологічний анамнез
Чи був контакт з інфекційним хворим (вказати дату і місце контакту, визначити
можливе джерело інфекції і шлях інфікування)___________________________
_________________________________________________________________
IV. 9. Стан здоров'я до нинішнього захворювання. Узагальнити дані анамнезу
життя дитини і охарактеризувати фон на якому розвинулося дане захворювання
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
V. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (НА ДЕНЬ СПОСТЕРЕЖННЯ) V.1.
Загальний огляд. Загальний стан дитини: задовільний, середньої тяжкості,
тяжкий. Тяжкість стану обумовлена (вказати ведучий патологічний
синдром)_________________________________________________________
Маса тіла_____, зріст____, окружності: голови______, грудної клітини______.
Тип будови тіла , характеристика трофічного статусу_________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Видимі деформації і аномалії будови тіла_______________________________
_________________________________________________________________
7
_________________________________________________________________
Зовнішній огляд очей (симетричність очних щілин, пастозність повік, наявність
косоокості, виділення, гіперемія кон'юнктиви, ін'єкція склер, фотофобія,
сльозотеча)________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зовнішній огляд вух (виділення, гіперемія і набряк шкіри зовнішнього
вуха)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
V.2. Нервова система. Рівень свідомості __________________, емоційний
тонус_______________, реакція дитини на навколишнє середовище__________.
Поведінка дитини ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Чутливість до зовнішніх подразників_______________, деморграфізм_______
__________________________________________________________________.
загальна характеристика рефлексів____________________________________
наявність осередкової симптоматики______________________________________
менінгеальні симптоми: а) ригідність потиличних м'язів , б) Керніга____,
в) Брудзинського верхній , середній , нижній , г) Лесажа____.
пітливість .
V.3. Шкіра і її похідні. Шкіра: колір, наявність патологічних елементів та їх
характеристика (колір, симетричність, відношення до шкірних покривів,
зникання при натискуванні) вологість та еластичність шкіри________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Волосся (структура, колір, наявність і локалізація ділянок алопеції)___________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Нігті (структура, пігментація, деформація нігтьових пластин у вигляді
"годинникового скла" та нігтьових фаланг пальців у вигляді "барабанних
паличок")____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Слизові оболонки (колір, вологість, наявність і характеристика патологічних
елементів)____________________________________________________________
Підшкірна клітковина (потоншення, надмірне відкладання, симетричність
розподілу, наявність склередеми)______________________________________
8
_________________________________________________________________
Товщина шкірно-підшкірної складки: на передній черевній стінці___________см.
Набряки (локалізація, ступінь вираженості )_______________________________.
V.4. Лімфатичні вузли (локалізація, кількість, розміри, консистенція, рухомість,
болючість, зміна кольору шкіри над ними)_______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
V.5. Кісткова система. Череп: форма (доліхоцефалічна, мезоцефалічна,
брахіцефалічна,)___________________________________________________
Розміри великого тім'ячка________, піддатливість його країв. Піддатливість
кісток черепу (вказати, яких саме)_____________________________________.
Деформація, асиметрія, невідповідна довжина кісток кінцівок________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Наявність "чоток"__________________________, "браслетів"_________________,
"ниток перлин"_______________________. Болючість кісток при надавлювані___
_____________________________________________________________________.
Форма грудної клітини: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, рахітична,
асиметрична, воронкоподібна, бочкоподібна_______________________________
_____________________________________________________________________.
Наявність Гаріссонової борозни________________________________________
Деформації і вади розвитку грудної клітини________________________________

Западання або вип'ячування над- і підключичних ямок_______________________

Прилягання ключиць і лопаток до грудної клітини__________________________
Деформації патологічні викривлення хребта_____________________________
Суглоби (форма, гіперемія, набряк, об'єм пасивних рухів)____________________
_____________________________________________________________________.
V. 6. М'язова система (сила м'язів, її симетричність, об'єм активних рухів,
атрофія, гіпотрофія, м'язева гіпо- чи гіпертонія, вади розвитку м'язів, болючість
при пальпації м'язів і при активних рухах) _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

V. 7. Органи дихання. Дихання: через ніс (вільне, утруднене), через рот. Участь
крил носа Голос: гучний, охриплий, афонія
Характер дихання: сопуче, свистяче, стогнуче, з дистантними хрипами____
9
_____________________________________________________________________
Відставання однієї з половин грудної клітини в акті дихання__________________
Кількість дихальних рухів за 1 хвилину. Дихання: ритмічне, аритмічне;
тахіпноє, брадіпноє; поверхневе, поглиблене; Участь допоміжних м'язів в акті
дихання (вказати - яких) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Западання піддатливих місць грудної клітини (вказати яких)________________
_________________________________________________________________
Пальпація грудної клітини: резистентність, болючість (вказати локалізацію),
міжреберні проміжки (запалі, звужені, розширені), голосове дрижання ________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дані порівняльної перкусії______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Дані топографічної перкусії

Лінія Справа Зліва

Середня ключична

Середня аксилярна

Лопаткова

Паравертебральна

Рухливість нижніх країв легень: активна____________, пасивна______________,

Аускультація легень: дихання везикулярне, пуерильне, жорстке, бронхіальне,
послаблене (вказати локалізацію)______________________________________
_________________________________________________________________
Хрипи сухі (звучні, не звучні, свистячі), вологі (дрібно-, середньо- чи крупнопу-
хирчасті), провідні; шум тертя плеври, локалізацію _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Бронхофонія_________________________________________________________.

V. 8. Органи кровообігу:
Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок, в надчеревній області______
10
___________________________________________________________________
Огляд серцевої області______________________________________________
Пальпація серцевої області___________________________________________
(серцевий і верхівковий поштовх, локалізація,
_________________________________________________________________
ширина,висота, сила; "котяче муркотіння")
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Межі серця: а) відносної серцевої тупості: (ребро, лінія) верхня_______________
ліва , права____________________________.
Аускультація серця (ритм, частота, ясність, звучність чи глухість серцевих тонів,
акценти, роздвоєність; шуми, їх характер, відношення до фаз серцевої діяльності
(систолічний, діастолічний), локалізація, провідність; шум тертя перикарду:____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Пульс ___________________________________________________________
(частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритм, величина, наповнення,
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
напруження, форма та характер, синхронність на обох руках і т.д.)
Аускультація судин: сонних артерій, шийних вен
Артеріальний тиск:____________________________________________________.
V. 9. Органи травлення і черевної порожнини: Губи: колір, вологість, висипи,
виразки,______________________________________________________________
слизові ротової порожнини______________________________________________
(колір, висипи, афти, виразки і т.д.)
Язик________________________________________________________________
(нальоти, "географічний", колір, вологість, стан сосочків, тріщини, відбитки
зубів)________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Зуби ___________________________________
(молочні, постійні, кількість, початок прорізування, каріозні, аномально
11
розташовані і т.д.) ___________________________________
_____________________________________________________________________
Ясна:_________________________________________________________________
(колір, набухання, кровоточивість, виразки)
Мигдалики____________________________________________________________
(розмір, колір, характеристика фолікулів та лакун)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Слинні залози (збільшення, болючість): Запах з роту_______________________,
Живіт: симетричність ,розміри___________________________,
"судинний малюнок" Участь в акті дихання________________
Огляд пупка Рубці______________________________
Видима через стінку живота перистальтика шлунку і кишок__________________
Перкусія живота: звук, болючість, її локалізація, напруження стінок живота,____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Пальпація поверхнева : ступінь напруги черевної стінки, місцева напруга
(м’язовий захист), болючість, її локалізація ______________________________
_____________________________________________________________________.

Пальпація глибока: сигмоподібна кишка___________________________________

_____________________________________________________________________
сліпа кишка___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
висхідний відділ ободової кишки_________________________________________
_____________________________________________________________________
кінцева частина клубової кишки (ілеум)___________________________________
_____________________________________________________________________
червоподібний відросток________________________________________________
_____________________________________________________________________
поперечна ободова кишка_______________________________________________
_____________________________________________________________________
низхідний відділ ободової кишки_________________________________________
_____________________________________________________________________
шлунок______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Аускультація: перистальтика кишечника__________________________________
12
Метеоризм____________________________________________________________
Печінка: видиме збільшення печінки___________________________________
Перкусія: межі печінки - верхня , нижня ______________________
Болючість при перкусії______________________________________________
Пальпація: край печінки (гострий, тупий, рівний, нерівний)________________
консистенція характер поверхні______________________________
болючість___________________Жовчний міхур: симптом Кера____________
Селезінка_________________________________________________________
(пальпується чи ні, розміри, характер поверхні, болючість)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Підшлункова залоза
Характер випорожнень: частота_______________, консистенція __________,
колір , домішки______________________________________.
V. 10. Сечова система: сечовипускання: частота , болючість__________
колір сечі_____________________________________________________________
Симптом Пастернацького
Пальпація нирок (збільшення, зміщення нирок, рухливість, консистенція,
поверхня): ________________________________________________________
V. 11. Статева система: огляд зовнішніх статевих органів___________________
_________________________________________________________________
Вторинні статеві ознаки:________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. 12. Ендокринна система: огляд проекції щитовидної залози____________
Візуалізація щитовидної залози при ковтанні____________________________
Пальпація щитовидної залози, величина________________________________
Консистенція_______________________, болючість_______________________
Симптом Грефе______________________, симптом Мебіуса________________
Порушення апетиту: підвищена кількість вживаної їжі, рідини_____________
Зміни шкіри: пітливість, сухість, огрубіння______________________________
Надмірна кількість підшкірної клітковини (рівномірність розподілення)_______
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Порушення зросту_________________________________________________
Порушення волосяного покрову______________________________________
VI. ПОПЕРЕДНЄ ЗАКЛЮЧЕННЯ (ДАІГНОСТИЧНЕ ЗВЕДЕННЯ)
13
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

VII. ПЛАН ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

(загальноприйняті та необхідні для уточнювання діагнозу)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

VIII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОЦІНКА:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

14
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

15