Передплатний індекс:

49321
Професійний журнал для акушерів-гінекологів

Міністерство Передплатний індекс:

охорони здоров’я
України
49322
Журнал для педіатрів з додатком для спеціалістів з медицини плода
 МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Міністерство охорони здоров’я України Форма №111/о, затверджена Наказом МОЗ України від 27.12.1999 р. № 302
Код форми Найменування закладу _____________________________________________________
за ЗКУД ___________________________________________________________________
Код закладу П.І.Б. лікаря загальної практики ____________________________________________
за ЗКПО П.І.Б. лікаря акушера-гінеколога ____________________________________________

Індивідуальна карта вагітної і породіллі

Взята на облік «___»________________ 20___р. у терміні вагітності _______
Прізвище, ім`я, по-батькові ___________________________________________________________________________
Дата народження ____________________ (число, місяць, рік)
Сімейний стан: шлюб зареєстрований – 1, не зареєстрований – 2, одинока – 3
Домашня адреса _____________________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________ Освіта: початкова, середня, вища (підкреслити)
Місце роботи ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________ телефон ___________________________
Професія ___________________________________ умови праці _____________________________________________
Прізвище батька дитини ______________________________________________________________________________
Вік _____ професія ___________________________________ умови праці ____________________________________
Телефон ____________________________________________________________________________________________
Діагноз: вагітність (яка за №) ___________________________ Пологи _____________________________________________
Ускладнення даної вагітності ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Екстрагенітальні захворювання (діагноз) ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Результат вагітності: аборт, пологи в строк, передчасні, запізнілі пологи (підкреслити). Дата «___»____________20___р.
Особливості пологів __________________________________________________________________________________
Дитина: жива, мертва, маса тіла__________г, зріст_____________см
Виписана, переведена до дитячої лікарні, померла в пологовому будинку, відділенні (підкреслити)
Діагноз ______________________________________________________________________________________________
Група крові вагітної Група крові батька дитини
Дата встановлення «___»____________20___р. Дата встановлення «___»____________20___р.
Rh-належність вагітної Rh-належність батька дитини
Дата встановлення «___»____________20___р. Дата встановлення «___»____________20___р.
Аналіз на антитіла Аналіз на антитіла
Дата проведення «___»____________20___р. Дата проведення «___»____________20___р.
Підпис лікаря
Дані про введення Іg анти резус при попередній вагітності
Дані про введення Іg анти резус при теперішній вагітності
Скринінгові обстеження
Назва обстеження Строк вагітності Дата Результат
RW При взятті на облік
RW 29 тижнів
ВІЛ – 1 (за згодою) При взятті на облік
ВІЛ – 2 (за згодою) 22-23 тижні

НbsAg При взятті на облік

Безсимптомна бактеріурія
УЗД -1
Біохімічний скринінг 1 триместру
УЗД -2
Біохімічний скринінг 2 триместру
Загальний аналіз крові, тромбоцити
Двогодинний тест толерантності
до глюкози
Загальний аналіз сечі, тест на білок
Мазок на цитологію
При взятті на облік
11+1 день-13 тижнів 6 днів
11+1 день-13 тижнів 6 днів
18-20 тижні 6 днів
18-20 тижні 6 днів
При взятті на облік, 29 тижнів
При взятті на облік (за наявністю фак-
торів ризику) та в 24-28 тижнів
При кожному візиті
При взятті на облік
 Перший огляд вагітної лікарем Дата «_____» ____________20______р.
Скарги ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Анамнез: Перенесені захворювання: загальні_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
гінекологічні _________________________________________________________________________________________
Операції _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Менструація з ___ років, через______днів, особливості ____________________________________________________
Статеве життя з ______________років. Перший день останньої менструації ____________________________________
Гінекологічні захворювання ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Інфекції, які передаються статевим шляхом _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузії _______________________________________________________________________________________
Шкідливі звички: • паління ______ • вживання алкоголю _______ • вживання наркотиків ________
Алергічні реакції ______________________________________________________________________________________
Відомості про батька дитини
Перенесені захворювання: загальні______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Шкідливі звички ______________________________________________________________________________________
Інфекції, які передаються статевим шляхом _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Вроджені вади розвитку (у нього або близьких родичів )____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Результат попередніх вагітностей
№ Рік Чим закінчилася вагітність, в якому терміні Дитина наро- Дитина наро- Особливості
п/п абортами пологами дилася жива, дилася жива, перебігу
мертва, маса померла попередніх
штучними мимовільними передчасними в строк (вага) в якому віці вагітностей

Теперішня вагітність: бажана, небажана, після лікування безпліддя, внаслідок допоміжних репродуктивних технологій (підкреслити).
Вагітність перебігала без ускладнень, з ускладненнями ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
 Дані об’єктивного обстеження вагітної
Зріст __________м Індекс маси тіла __________ кг/м2
Маса (вага) __________ кг менше 18 кг/м2 – недостатня маса; 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2 – I ступінь ожиріння;
2 2
18,5 кг/м до 25 кг/м – норма; 35 кг/м2 до 39,9 кг/м2 – II ступінь ожиріння;
Температура тіла _____ 25 кг/м2 до 29,9 кг/м2– надлишкова маса; 40 кг/м2 та більше – ІII ступінь ожиріння.
Загальний стан ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Стан лімфатичних вузлів ______________________________________________________________________________
Стан щитоподібної залози _____________________________________________________________________________
Аускультація серця ___________________________________________________________________ Пульс_________
Артеріальний тиск сидячи _____________ Аускультація легенів _____________________________________________
Стан молочних залоз __________________________________________________________________________________
Інші органи __________________________________________________________________________________________
Розміри тазу: Д. Sp. _____, Д.Cr. _____, Д.Troch. _____, C.Ext. _____, C.Diag. _____, C.Vera _____, Інд. Соловйова _________
Зовнішнє акушерське дослідження: висота дна матки _______________ см. Окружність живота: ________________
Положення плода, позиція, вид _________________________________________________________________________
Передлежання _______________________________________ Серцебиття плода ________________________________
Гінекологічний огляд
Зовнішні статеві органи ____________________________ Тіло матки _______________________________________
Піхва ___________________________________________ Придатки ________________________________________
Шийка матки ____________________________________ Особливості _____________________________________
Діагноз ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Підпис лікаря ______________________________
Призначення _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Призначення та рекомендації
Лабораторне обстеження: група крові та резус, наяність резус-антитіл, загальний аналіз крові, тромбоцити, серологічне обстеження на RW (перше), тест на ВІЛ (пер-
ший, тест на Hвs Ag, загальний аналіз сечі, висів сечі на бактеріурію, мазок на цитологію, УЗД 11+1 день до 13 тижнів 6 днів, інше (за показаннями).
Алгоритм консультування:
• обговоріть необхідність прийому фолієвої кислоти (400 мкг) до 12 тижнів вагітності, доцільність ведення щоденнику самопочуття до кінця вагітності, раціональ-
ного харчування під час вагітності, гігієни харчування для зниження ризику виникнення харчових інфекцій (лістеріоз, сальмонельоз, токсоплазмоз), здорового
способу життя, включаючи: припинення паління, вживання алкоголю, наркотичних речовин, статевого життя протягом вагітності, фізичні вправи, включаючи
такі, що зміцнюють м’язи тазового дна;
• проконсультуйте щодо необхідності відвідування школи відповідального батьківства протягом вагітності, бажано з партнером;
• повідомте про можливі загрозливі симптоми під час вагітності;
• дайте поради щодо заповнення анкети вагітної;
• скеруйте вагітну до дільничного терапевта за «Випискою з амбулаторної карти» (якщо вагітна спостерігається сімейним лікарем, він заповнює цей додаток сам);
• запропонуйте вагітній заповнити інформовану згоду.
Дата наступного відвідування __________________ Підпис лікаря ____________ Підпис вагітної ____________
У разі відхилень від фізіологічного перебігу вагітності або при наявності тяжкої екстрагенітальної патології, вагітна скерову-
ється на другий/третій рівень надання медичної допомоги, складається індивідуальний план ведення вагітності.

Фактори ризику гестаційного діабету

Цукровий діабет у родичів Хронічні захворювання нирок
Ожиріння Аутоімунні захворювання
Гестаційний діабет під час попередньої вагітності (АФС, системний червоний вовчак та ін.)
Макросомія попередньої дитини (4000 г і >) Цукровий діабет
Мертвонародження в анамнезі Хронічна артеріальна гіпертензія
Фактори ризику прееклампсії Збільшений індекс маси
Гіпертензивні розлади при попередніх вагітностях Прееклампсія при вагітності у матері вагітної
Показання до направлення вагітної на медико-генетичне консультування
Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворю-
У одного з подружжя спадкова, хромосомна патологія вання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом ме-
Наявність у вагітної фенілкетонурії, муковісцидозу та інших дикаментів)
спадкових захворювань Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з ран-
Наявність в родині живих або померлих дітей зі спадковою нього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і мало-
або хромосомною патологією; вродженими вадами розвит- воддя)
ку розумовою відсталістю; мертвонародженням Вагітні після ДРТ
Наявність вищезазначеної патології серед родичів Патологія плода, виявлена при пренатальному скринінгу (УЗ,
Кровноспоріднений шлюб біохімічні маркери, високий індивідуальний генетичний ри-
Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу у зик виникнення хромосомної та деякої вродженої патології).
І триместрі вагітності Наявність у подружжя шкідливих професійних факторів.
Підпис лікаря ______________ «Інформована» згодна/незгодна ________________ Підпис вагітної ___________________
 Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства,
установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації №503-1/0
_________________________________________________________________________ ЗАТВЕРДЖЕНО Наказом МОЗ України 19.08.2005 № 415
Конфіденційна після заповнення
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ\

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ

Я, _____________________________________________________________________________________________________________ , _____ років,
(ПІБ)
Я, _____________________________________________________________________________________________________________ , _____ років,
(ПІБ)
добровільно звернувся/лася/лись до __________________________________________________________________________________________
(назва державного або комунального закладу охорони здоров’я)

щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою):

Індивідуальне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію Консультування батьків для тестування дитини на ВІЛ-інфекцію

Консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію сумісно з партнером Проходження тесту на ВІЛ без консультування

Я/ми підтверджую/ємо, що одержав/ла/ли інформацію щодо (потрібне відмітити у квадраті галочкою)

процедури тестування на ВІЛ-інфекцію ........................... Так …… Ні заходів профілактики зараження і шляхи передачі ВІЛ ....... Так …… Ні
умов одержання офіційного висновку (довідки) можливості отримання медичної, психологічної,
про результат тесту .... Так …… Ні консультативної та соціальної допомоги ….........................… Так …… Ні
Я/ми підтверджую/ємо, що (потрібне відмітити у квадраті галочкою):
• розумію/ємо можливі наслідки негативного або позитивного результату тесту ........................................................................................................ Так …… Ні
• поінформований/на/ні про своє право відмовитися від тестування ......................................................................................................................... Так …… Ні
• поінформований/на/ні про те, що позитивний результат мого/нашого/дитини тесту буде переданий в територіальний центр з профілактики
та боротьби зі СНІДом з метою активного залучення мене / нас/ дитини для подальшого обстеження та лікування, в тому числі для проведення
при необхідності антиретровірусної терапії ................................................................................................................................................................... Так …… Ні
• повністю задоволений/на/ні якістю отриманої інформації ........................................................................................................................................ Так …… Ні
Я/ми підтверджую/ємо (потрібне відмітити у квадраті галочкою)
• свою добровільну згоду на тестування на ВІЛ мене/нас/дитини та дозволяю/ємо закладу взяти зразок/зразки моєї /нашої крові / крові дитини
(іншої біологічної рідини) для дослідження на ВІЛ ........................................................................................................................................................ Так …… Ні
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного Підпис пацієнта/батьків/іншого законного
представника цієї особи ________________ представника цієї особи __________________
ПІБ та підпис лікаря державного Дата заповнення
або комунального закладу охорони здоров’я ________________ «_____»_________________20___р.

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства,

установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації №503-1/0
_________________________________________________________________________ ЗАТВЕРДЖЕНО Наказом МОЗ України 19.08.2005 № 415
Конфіденційна після заповнення
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ\

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ

Я, _____________________________________________________________________________________________________________ , _____ років,
(ПІБ)
Я, _____________________________________________________________________________________________________________ , _____ років,
(ПІБ)
добровільно звернувся/лася/лись до __________________________________________________________________________________________
(назва державного або комунального закладу охорони здоров’я)

щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою):

Консультування батьків для тестування дитини на ВІЛ-інфекцію
Індивідуальне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію
Проходження тесту на ВІЛ без консультування
Консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію сумісно з партнером

Я/ми підтверджую/ємо, що одержав/ла/ли інформацію щодо (потрібне відмітити у квадраті галочкою)

процедури тестування на ВІЛ-інфекцію ........................... Так …… Ні заходів профілактики зараження і шляхи передачі ВІЛ ....... Так …… Ні

умов одержання офіційного висновку (довідки) можливості отримання медичної, психологічної,

про результат тесту .... Так …… Ні консультативної та соціальної допомоги ….........................… Так …… Ні

Я/ми підтверджую/ємо, що (потрібне відмітити у квадраті галочкою):

• розумію/ємо можливі наслідки негативного або позитивного результату тесту ........................................................................................................ Так …… Ні
• поінформований/на/ні про своє право відмовитися від тестування ......................................................................................................................... Так …… Ні
• поінформований/на/ні про те, що позитивний результат мого/нашого/дитини тесту буде переданий в територіальний центр з профілактики
та боротьби зі СНІДом з метою активного залучення мене / нас/ дитини для подальшого обстеження та лікування, в тому числі для проведення
при необхідності антиретровірусної терапії ................................................................................................................................................................... Так …… Ні
• повністю задоволений/на/ні якістю отриманої інформації ........................................................................................................................................ Так …… Ні
Я/ми підтверджую/ємо (потрібне відмітити у квадраті галочкою)
• свою добровільну згоду на тестування на ВІЛ мене/нас/дитини та дозволяю/ємо закладу взяти зразок/зразки моєї /нашої крові / крові дитини
(іншої біологічної рідини) для дослідження на ВІЛ ........................................................................................................................................................ Так …… Ні
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного Підпис пацієнта/батьків/іншого законного
представника цієї особи ________________ представника цієї особи __________________
ПІБ та підпис лікаря державного Дата заповнення
або комунального закладу охорони здоров’я ________________ «_____»_________________20___р.
 Гравідограма
Висота стояння дна матки (см)

Термін вагітності (тижнів)

Психопрофілактична підготовка «Школа відповідального батьківства»
Тема заняття Дата Хто проводить
1. Про перебіг вагітності:
Фізіологічні та психологічні зміни під час вагітності. Внутрішньоутробний розвиток плода.
Харчування та здоровий спосіб життя. Фізична активність. Гігієна під час вагітності. Тривожні
симптоми під час вагітності. Статеве життя. Роль батька/партнера.
2. Про народження дитини:
Фізіологія пологів, «пологи без страху». Партнерські пологи та роль партнера. Перший період
пологів та практичні вправи: альтернативні методи знеболення пологів, релаксація, вільний
вибір позиції. Другий період пологів та практичні вправи: раціональне положення жінки у дру-
гому періоді пологів, контакт «шкіра-до шкіри». Третій період пологів (активне та фізіологічне
ведення, переваги та недоліки). Раннє грудне вигодовування.
3. Про післяпологовий період:
Принципи грудного вигодовування. Метод лактаційної аменореї. Догляд за новонародженим.
Гігієна післяпологового періоду. Тривожні симптоми для матері та дитини. Профілактика син-
дрому раптової смерті дитини. Планування сім’ї, методи контрацепції.

Склад сім`ї та проведення флюорографічного обстеження

№ П.І.Б. членів сім`ї Дата обстеження Результат

Лист госпіталізації під час вагітності

№ Дата Назва лікувального закладу Діагноз

Листок непрацездатності № _______________

Відпустка через вагітність та пологи з «____» _______________20____р. по «____» _______________20____р.
Додаткова післяпологова відпустка з «____» _______________20____р. по «____» _______________20____р.
 2 візит (через 2 тижні
після першого)
Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _____________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дані щоденника самоспостереження:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Результати обстеження: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
АТ (прав.): ________ мм. рт. ст. АТ (лів.): _________ мм. рт. ст.
О О
Пульс: ______ уд./хв., ритмічність: _________ t тіла: ____ С
tО тіла: ____ ОС
Варикозно розширені вени:
ВДМ: ________ (см), занесення до гравідограми з 20 тиж.
Положення плода:
Серцебиття плода: _________________ уд./хв.
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____ разів на добу. Відчуваються: ______________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Призначення
Загальний аналіз крові
УЗД в 18-20 тижнів 6 днів
Ан. сечі тест на білок
Додаткові призначення лікування в окремих випадках
(безсимптомна бактеріурія, анемія легкого та середнього ступеню, батеріальний вагіноз):
Дата наступного відвідування ______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація ___________________________________________
Підпис лікаря
«Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної
Алгоритм консультування:
1. Обговоріть результати попередніх досліджень.
2. Обговоріть дані щоденника самоспостереження, скарги.
3. Проведіть виміри/обстеження .
* У разі відхилення від нормального перебігу вагітності лікар веде щоденники, які об’єктивно відображають стан вагітної та призначає додаткові обстеження в залежності від патології, яка
виявлена під час обстеження.
3 візит
(19-21 тиждень)
Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дані щоденника самоспостереження:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Результати обстеження: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
АТ (прав.): ________ мм. рт. ст. АТ (лів.): _________ мм. рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв., ритмічність: _________ tО тіла: ____ ОС
tО тіла:_______________________________ ОС
Варикозно розширені вени:
ВДМ: ________ (см), занесення до гравідограми з 20 тиж.
Положення плода:
Серцебиття плода: _________________ уд./хв.
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____ разів на добу. Відчуваються: ______________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз: ____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Загальний аналіз крові
УЗД в 18-20 тижнів 6 днів
Тест на ВІЛ в 22-23 тиж. (другий)
Обстеження на сифіліс (друге) 29 тиж.
Ан. сечі тест на білок
Дата наступного відвідування ______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація ___________________________________________
Підпис лікаря
«Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної
4. Надайте інформацію щодо самопочуття з увагою до можливих загрозливих симптомів.
5. Проконсультуйте щодо доцільності введення антирезус Ig в 28–32 тижнів.
6. Призначте дату наступного візиту.
ДЛЯ ПІДКЛЕЮВАННЯ АНАЛІЗІВ
 4 візит
(25-26 тижнів)
Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _____________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дані щоденника самоспостереження:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Результати обстеження: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
АТ (прав.): ________ мм. рт. ст. АТ (лів.): _________ мм. рт. ст.
О О
Пульс: ______ уд./хв., ритмічність: _________ t тіла: ____ С
tО тіла: ____ ОС
Варикозно розширені вени:
ВДМ: ________ (см), занесення до гравідограми з 20 тиж.
Положення плода:
Серцебиття плода: _________________ уд./хв.
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____ разів на добу. Відчуваються: ______________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Призначення
Заг. аналіз крові, тромбоцити в 29 тиж.
Тест на ВІЛ в 22-23 тиж. (другий)
Обстеження на сифіліс (друге) 29 тиж.
Наявність резус антитіл 28 тижнів
2-год. тест толерантності
до глюкози (24-28 тиж.)
Ан. сечі тест на білок
Додаткові призначення лікування в окремих випадках
(безсимптомна бактеріурія, анемія легкого та середнього ступеню, батеріальний вагіноз):
Дата наступного відвідування ______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація ___________________________________________
Підпис лікаря
«Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної
Алгоритм консультування:
1. Обговоріть результати попередніх досліджень.
2. Обговоріть дані щоденника самоспостереження, скарги.
3. Проведіть виміри/обстеження.
* У разі відхилення від нормального перебігу вагітності лікар веде щоденники, які об’єктивно відображають стан вагітної та призначає додаткові обстеження в залежності від патології, яка
виявлена під час обстеження.
5 візит
(30 тижнів)
Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дані щоденника самоспостереження:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Результати обстеження: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
АТ (прав.): ________ мм. рт. ст. АТ (лів.): _________ мм. рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв., ритмічність: _________ tО тіла: ____ ОС
tО тіла:_______________________________ ОС
Варикозно розширені вени:
ВДМ: ________ (см), занесення до гравідограми з 20 тиж.
Положення плода:
Серцебиття плода: _________________ уд./хв.
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____ разів на добу. Відчуваються: ______________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз: ____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Введення антирезус Ig
Ан. сечі тест на білок
Дата наступного відвідування ______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація ___________________________________________
Підпис лікаря
«Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної
4. Надайте інформацію щодо самопочуття з увагою до можливих загрозливих симптомів.
5. Проконсультуйте щодо доцільності введення антирезус Ig в 28–32 тижнів.
6. Призначте дату наступного візиту.
ДЛЯ ПІДКЛЕЮВАННЯ АНАЛІЗІВ
 6 візит
(34-35 тиждень)
Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _____________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дані щоденника самоспостереження:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Результати обстеження: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
АТ (прав.): ________ мм. рт. ст. АТ (лів.): _________ мм. рт. ст.
О О
Пульс: ______ уд./хв., ритмічність: _________ t тіла: ____ С
tО тіла: ____ ОС
Варикозно розширені вени:
ВДМ: ________ (см), занесення до гравідограми з 20 тиж.
Положення плода:
Серцебиття плода: _________________ уд./хв.
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____ разів на добу. Відчуваються: ______________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Призначення
Ан. сечі тест на білок
Додаткові призначення лікування в окремих випадках
(безсимптомна бактеріурія, анемія легкого та середнього ступеню, батеріальний вагіноз):
Дата наступного відвідування ______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація ___________________________________________
Підпис лікаря
«Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної
Алгоритм консультування:
1. Обговоріть результати попередніх досліджень.
2. Обговоріть дані щоденника самоспостереження, скарги.
3. Проведіть виміри/обстеження.
* У разі відхилення від нормального перебігу вагітності лікар веде щоденники, які об’єктивно відображають стан вагітної та призначає додаткові обстеження в залежності від патології, яка
виявлена під час обстеження.
7 візит
(38 тижнів)
Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дані щоденника самоспостереження:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Результати обстеження: ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
АТ (прав.): ________ мм. рт. ст. АТ (лів.): _________ мм. рт. ст.
Пульс: ______ уд./хв., ритмічність: _________ tО тіла: ____ ОС
tО тіла:_______________________________ ОС
Варикозно розширені вени:
ВДМ: ________ (см), занесення до гравідограми з 20 тиж.
Положення плода:
Серцебиття плода: _________________ уд./хв.
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____ разів на добу. Відчуваються: ______________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз: ____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Ан. сечі тест на білок
Дата наступного відвідування ______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація ___________________________________________
Підпис лікаря
«Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної
4. Надайте інформацію щодо самопочуття з увагою до можливих загрозливих симптомів.
5. Призначте дату наступного візиту.
 8 візит 9 візит
(40 тижнів ) (41 тиждень)
Дата _____ / _____ / _______ р. Дата _____ / _____ / _______ р.
Скарги: _________________________________ Скарги: _________________________________
________________________________________ ________________________________________

Дані щоденника самоспостереження: Дані щоденника самоспостереження:

________________________________________ ________________________________________
________________________________________ ________________________________________
________________________________________ ________________________________________
________________________________________ ________________________________________

Результати обстеження: ____________________ Результати обстеження: ____________________

________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________

Артеріальний тиск (прав.): ________ мм. рт. ст. Артеріальний тиск (прав.): ________ мм. рт. ст.
Артеріальний тиск (лів.): _________ мм. рт. ст. Артеріальний тиск (лів.): _________ мм. рт. ст.
Пульс: ___________________________ уд./хв., Пульс: ___________________________ уд./хв.,
ритмічність: _____________________________ ритмічність: _____________________________
tО тіла:_______________________________ ОС tО тіла:_______________________________ ОС
Варикозно розширені вени: _______________ Варикозно розширені вени: _______________

Висота дна матки: ___________________ (см), Висота дна матки: ___________________ (см),
Положення плода: _______________________ Положення плода: _______________________

Серцебиття плода: _________________ уд./хв. Серцебиття плода: _________________ уд./хв.

Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____________ разів на добу
Відчуваються: ___________________________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз ________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Характеристики:_________________________
Ворушіння плода: ____________ разів на добу
Відчуваються: ___________________________
Строк вагітності: __________________ тижнів
Діагноз ________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Призначення
Ан. сечі тест на білок Ан. сечі тест на білок
Додаткові призначення лікування в окремих випадках
(безсимптомна бактеріурія, анемія легкого та середнього ступеню, батеріальний вагіноз):

Дата наступного відвідування

______ / _______ / __________ р.
Госпіталізація _______________________ Госпіталізація _______________________

Підпис лікаря Підпис лікаря

«Інформована» згодна/незгодна «Інформована» згодна/незгодна
Підпис вагітної Підпис вагітної

Алгоритм консультування:
1. Обговоріть результати попередніх досліджень. 4. Надайте інформацію щодо самопочуття з увагою до можливих загрозливих симптомів.
2. Обговоріть дані щоденника самоспостереження, скарги. 5. Призначте дату наступного візиту.
3. Проведіть виміри/обстеження.
* У разі відхилення від нормального перебігу вагітності лікар веде щоденники, які об’єктивно відображають стан вагітної та призначає додаткові обстеження в залежності від патології, яка
виявлена під час обстеження.