Клінічний випадок 1

До лікаря акушер-гінеколога звернулась мати з 13-річною дівчинкою з приводу

наявності у неї небажаної вагітності. Мати наполягає на проведенні процедури
штучного переривання вагітності. Якими нормативно-правовими документами має
керуватись лікар акушер-гінеколог для прийняття правомірного рішення? Про які
заходи профілактики має проінформувати лікар?
Ваш ответ:
Лікар повинен керуватись наказом МОЗ України від 24.05.2013 № 423 «Про
затвердження Порядку надання комплексної медичної допомоги вагітній жінці під
час небажаної вагітності, форм первинної облікової документації та інструкцій
щодо їх заповнення». 
Лікар повинен проінформувати про проведення профілактичних оглядів в
оглядових кабінетах, якими забезпечуються дівчата з 14 років та всі жінки (за їх
поінформованою згодою), які звернулися вперше в поточному році в ЛПЗ. Діагноз
захворювання встановлює акушерка, лікар загальної практики - сімейної медицини,
лікар-акушер-гінеколог або гінеколог дитячого та підліткового віку на підставі
скарг, анамнезу, даних гінекологічного огляду та подальшого обстеження.
Проведення профілактичних оглядів у дівчат з 18 років (за показаннями з 14 років
оглядаються у присутності батьків гінекологом дитячого та підліткового віку)
покладається на акушерку, лікаря загальної практики - сімейної медицини, лікаря-
педіатра, лікаря-акушера-гінеколога, лікаря - гінеколога дитячого та підліткового
віку (в умовах ЛПЗ). Профілактичні огляди спрямовані на збереження
репродуктивного здоров'я, профілактику небажаної вагітності, запальних
захворювань статевих шляхів та підліткової вагітності, інфікування вірусом
папіломи людини, діагностику порушення фізичного та статевого розвитку
(затримка або випередження), порушення становлення менструального циклу. При
обстеженні проводиться оцінка фізичного та статевого розвитку, огляд та
пальпація молочних залоз та огляд зовнішніх статевих органів. При порушенні
менструальної функції, підозрі на гінекологічну патологію - ультрасонографічне
дослідження органів малого тазу (УЗД), ректо-абдомінальне дослідження
внутрішніх статевих органів, аналіз виділень з піхви. За необхідності гормональне
дослідження, проведення діагностичних проб, тощо. У сексуально активних
підлітків також проводиться: огляд шийки матки у гінекологічних дзеркалах,
обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, онкоцитологія та
кольпоскопія. Під час візиту проводиться консультування з питань планування сім'ї
та профілактики ІПСШ.
Клінічний випадок 2
До лікаря акушер-гінеколога звернулась жінка 27 років на затримку, яка в анамнезі
має гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, тяжку форму в стадії декомпенсації,
діабетичну полінейропатію, нефропатію та ретинопатію. Після проведення
первинного огляду та проведення тестів на вагітність була підтверджена вагітність
12 тижнів. Зі слів, два роки тому втратила першу вагітність мимовільним абортом.
Пацієнтка наполягає на проведенні процедури переривання вагітності.
Якими нормативно-правовими документами має керуватись лікар акушер-
гінеколог для прийняття правомірного рішення?
Чи має лікар наполягати на збереженні другої вагітності? Чи загрожують супутні
патології даної пацієнтки виношуванню нормальної вагітності?
Ваш ответ:
Лікар повинен керуватись наказом МОЗ України від 24.05.2013 № 423 «Про
затвердження Порядку надання комплексної медичної допомоги вагітній жінці під
час небажаної вагітності, форм первинної облікової документації та інструкцій
щодо їх заповнення».  Лікар не повинен наполягати на збереженні другої вагітності,
оскільки тяжка форма цукрового діабету в стадії декомпенсації є показанням до
проведення аборту в терміні з 12 по 22 тиждень.

тема 2

Клінічний випадок 1
У хворої з хронічною гонореєю після 3-й ін'єкції гоновакцини в дозі 750 млн. через
3 години з'явилися озноб, болі в правій клубовій ділянці, нудота, температура тіла
підвищилася до 38,4 ° С. Попередні 2 уколу гоновакцини в дозі 250 і 500 млн.
перенесла без реакції. При огляді хворої лікар зазначив напругу передньої черевної
стінки, болючість при пальпації живота з переважною локалізацією в правій
клубовій ділянці. Огляд зовнішніх статевих органів і в дзеркалах без особливостей.
Бімануальне дослідження через надмірну вагу хворої та сильну болючість не
дозволило чітко визначити стан матки і її придатків.

 Попередній діагноз?
 З чим можна провести диференціальний діагноз?
 Діагностика лабораторна/інструментальна.

Ваш ответ:
Попередній діагноз: апендицит
Дифдіагностика: гострий калькулозний холецистит, апоплексія правого яєчника
Діагностика лабораторна: ЗАК, ЗАС, інструментальна: УЗД органів черевної
порожнини і органів малого тазу, діагностична лапароскопія.

Клінічний випадок 2
Хвора 25 років, скаржиться на значні гнійні виділення з піхви, біль при статевому
акті, свербіння в піхві.
Менструальна функція без відхилень від норми. Були 1 пологи і 1 мимовільний
аборт. Хворіє близько тижня.
При дослідженні: слизова піхви гіперемована, набрякла, виділення гнійні, пінисті.
Внутрішні статеві органи без відхилень від норми.

 Попередній діагноз?
 Диференціальний діагноз?
 Діагностика

Ваш ответ:
Попередній діагноз: статевий трихомоніаз
Диференціальна діагностика проводиться з бактеріальним вагінозом за
результатом прямого мікроскопічного дослідження вагінального секрету, а також
проведенням імунохроматографічного аналізу на тест-смужках
Діагностика: пряме мікроскопічне дослідження вагінального секрету, ІХА тест-
смужки.

тема 3

Клінічний випадок 1
Хвора 52 років, скаржиться на кров’яні виділення, які з’являються після статевого
контакту, іноді після закріплення стулу. Менструації були без відхилень від норми,
остання менструація — 3 роки тому. Пологів — 10, абортів не було.
Об’єктивно: шийка матки циліндрична, гіпертрофована, деформована старими
післяпологовими розривами. Нижня губа практично відсутня, на її місці
кратероподібна виразка, яка кровоточить при доторканні. Матка трохи збільшена,
з гладкою поверхнею, обмежено рухома. Справа і зліва в параметрії визначаються
інфільтрати, які доходять до стінки тазу. Придатки не визначаються. Верхня
частина піхви також інфільтрована. Виділення кров’яні, в незначній кількості.

 Попередній діагноз?
 Діагностика лабораторна/інструментальна (мета? очікування?)

Ваш ответ:
Попередній діагноз - Рак шийки матки з пухлинним ураженням верхньої части
піхви і параметрію
Дослідження: PAP-тест (визначення ступеню целюлярних патологічних змін),
кольпоскопія з цервікальною біопсією (цитологічне дослідження матеріалу на
наявність клітинної атипії і ступеню онкологічних змін), рентген ОГК, КТ, МРТ
(пошук метастазів)

Клінічний випадок 1
Пацієнтка, 54 років, звернулася зі скаргами на появу кілька днів тому гноєподібних 
виділень, які в даний час носять характер «м'ясних помиїв». Менопауза з 45 років. В
анамнезі ,перед менопаузою, ациклічні кровотечі з вискоблюванням порожнини
матки - залозиста гіперплазія ендометрію. Ожиріння III ст., Гіпертонічна хвороба II
ст, цукровий діабет - компенсована форма. Піхвові дослідження: шийка матки
народжуюча, зів незначно відкритий, виділення кольору «м'ясних помиїв». Матка
дещо збільшена, щільна, рухома, придатки б \ особливостей. В області параметріїв
невелика інфільтрація.
 

 Попередній діагноз?
 Диференціальний діагноз?
 Діагностика (лабораторна/інструментальна)

Ваш ответ:
Попередній діагноз: рак ендометрія
Дифдіагностика: рак тіла матки, залозиста гіперплазія ендометрія, АМК
Діагностика: трансвагінальна ультрасонографія, гістероскопія з біопсією, матковий
кюретаж; рентген ОГК, КТ, МРТ (пошук метастазів)