Лушпа К.В.

8306

Щоденники виробничої практики

Дата, час Зміст виконаної роботи Виконана навичка
07.03.23 На прийом до лікаря жіночої консультації Фізикальне дослід-
9:00-12:00 звернулася пацієнтка К., 37 років, зі скаргами на ження 5 хворих
відсутність менструації протягом 3,5 міс., (опитування, огляд,
набухання і болючість молочних залоз, пальпація, перкусія,
підвищення апетиту. аускультація,
Менструації з 13 років, встановилися відразу, по вимірювання АТ,
3–4 дні, через 21 день, безболісні, у значній пульсу, частоти
кількості. Останні три роки менструації дихання).
нерегулярні, відзначає затримки на 1,5–2 міс., до Оцінка клінічних,
лікаря не зверталася. Статеве життя з 19 років. біохімічних та
В анамнезі два мимовільних викидня в термінах інструментальних
8–9 і 14–15 тиж. і одні передчасні пологи в 35–36 досліджень.
тиж., без ускладнень.
На момент огляду: пацієнтка правильної статури,
помірного харчування. Шкіра і видимі слизові
оболонки блідо- рожеві, чисті; Т 120/80 мм рт. ст.
на обох руках, пульс 76 уд./хв, задовільних
властивостей. З боку внутрішніх органів патології
не виявлено.
Експрес-тест на вагітність позитивний. При
гінекологічному дослідженні: зовнішні статеві
органи розвинені правильно, слизові
оболонки піхви і шийки матки ціанотичні, тіло
матки в гіперантефлексії, перешийок
розм’якшений, дно пальпується посередині
між пупком і лобковим симфізом, при пальпації
тонус матки підвищується. Придатки не
пальпуються, склепіння вільні. Виділення слизові,
у незначній кількості.
Попередній діагноз:
Вагітність, IV, 15-16 тижнів (В анамнезі два
мимовільних викидня в термінах 8–9 і 14–15 тиж. і
одні передчасні пологи в 35–36 тиж., без
ускладнень), (імовірні ознаки: набухання і
болючість молочних залоз, відсутність менструації
протягом 3,5 місяців, данні гінекологічного
дослідження (слизові оболонки піхви і шийки
матки ціанотичні – ознака Скробанського, тіло
матки в гіперантефлексії – ознака Гентера,
перешийок розм’якшений- ознака Горвіца-Гегара,
дно пальпується посередині між пупком і
лобковим симфізом, при пальпації тонус матки
 підвищується – ознака Снєгірьова.)
Лаб. Діагностика:
Біохімічний скринінг: І триместр у термінах
вагітності від 11 тиж. + 1 день до 13 тиж. + 6 днів
(протеїн, асоційований з вагітністю (PAPP-A),
вільний β-ХГЛ);
ІІ триместр у терміні вагітності 16–20 тиж. (альфа-
фетопротеїн (АФП) + вільний β-ХГЛ (double-test),
або АФП + вільний β-ХГЛ + вільний естріол.
Визначення рівня прогестерону
тест на ВІЛ\СНІД,гепатит В та С, сифіліс, аналіз
крові на TORCH- інфекції, тест на ЗППШ
мазок на мікрофлору
Трансвагінальне ультразвукове дослідження УЗД
скринінг першого триместру PRISCA-1 ( дозволяє
визначити ймовірність ризику
генетичних і вроджених патологій)
Скринінг другого триместру PRISCA-2 здійснюють у
ругому триместрі вагітності у термін зі 14 по 21
тиждень (оптимально – зі 16 по 18 тиждень),
(проводиться для виключення вад розвитку і
діагностики генетичної патології)
Остаточний діагноз: Вагітність, IV, 15-16 тижнів
Консультація лікарів:
Постановка на облік вагітних до жіночої
консультації Сімейного лікаря, лікаря гінеколога
Медико-генетична консультація ( за потреби, при
незадовільних результатах скринінгових тестів)
Лікування:
Препарати на основі прогестерону
(мертвонародження в анамнезі)
Фолієва кислота, вітаміни групи В,А,Е,
мікроелементи
Раціональне збалансоване харчування, з
підвищенним вмістом вітамінів, білків.
Фізичний та психічний спокій
Ускладнення: загроза невиношування вагітності

Пацієнтка Н., 29 років, скаржиться на кров’янисті Заповнено 3

08.03.23 виділення зі статевих шляхів із відходженням амбулаторні карти.
12:00-15:00 дрібних бульбашок, часте блювання.
З анамнезу: дві вагітності, один штучний аборт,
один мимовільний викидень. Остання
менструація 16 тиж. тому.
Об’єктивно: шкіра і видимі слизові оболонки
чисті, блідо-рожеві. Температура тіла 36,6 °С, АТ
120/80 мм рт. ст., пульс 84 уд./хв. У сечі
визначається підвищення хоріонічного гонадо-
тропіну людини (ХГЛ) у 10 разів. Живіт м’який,
безболісний при пальпації. Симптомів
подразнення очеревини немає.
На рівні пупка пальпується дно матки.
гляд у дзеркалах: слизова оболонка піхви і шийка
матки ціанотичні. Шийка матки циліндричної
форми. Бімануальне дослідження: матка
збільшена до 24 тиж. вагітності, безболісна.
Придатки матки з обох сторін не збільшені,
безболісні, рухомі. Вагінальні склепіння вільні,
інфільтратів у порожнині малого таза немає.
Виділення кров’янисті з відходжен-
ням дрібних бульбашок.
Геморагічний синдром (кров’янисті виділення зі
статевих шляхів із відходженням дрібних
бульбашок)
Попередній діагноз:
Вагітність, V, 16 тижнів. Міхуровий занос(дві
вагітності, один штучний аборт, один
мимовільний викидень. Остання менструація 16
тиж. тому.
У сечі визначається підвищення хоріонічного
гонадотропіну людини (ХГЛ) у 10 разів. На
рівніпупка пальпується дно матки, (норма для 16
тижнів на 6 сантиметрів вище лона, між пупком і
лоном), при бімануальному дослідженні
збільшена до 24 тиж.вагітності, кров’янисті
виділення зі статевих шляхів із відходженням
дрібних бульбашок
Діагностика:
Визначення концентрації хоріонічного
гонадотропіну (ХГЛ є значно вищим (> 100 000
мМО/ мл), ніж при нормальній вагітності.) та
естрогенів.
ЗАК,ЗАС, біохімічний аналіз крові (креатинін,
сечовина, печінкові проби);коагулограма; Мазки
на флору,
ЕКГ
УЗД - картина “ снігової бурі ” в матці КТГ - не
реєструється серцебиття плода
УЗД черевної порожнини, рентгенографія органів
грудної клітки
Діагностична лапароскопія з гістологічним
дослідженням
Диф. Діагностика:
Багатоплідна вагітність (УЗД спростовує) ,
внутрішньоматкова інфекція, міома матки (значна
кровотеча, ХГЛ у нормі, біль,гіперестрогенія)
загрожуючий аборт (значна кровотеча,
переймоподібні болі внизу живота, розкриття
каналу шийки матки, її розмір меньше сроку
вагітності)
Консультація лікарів: Огляд акушера-гінеколога
Остаточний діагноз: Вагітність, V, 16 тижнів.
Міхуровий занос
Лікування:
Шляхом введення скоротливих препаратів
(простагландинів, окситоцину)
Вишкрібання стінок порожнини матки - вакуум-
екскохлеація,з подальшим вишкрібанням
порожнини гострою кюреткою, гемостатичні
скорочуючі матку препарати, холод на низ
живота.
Після видалення пухирного занеску його тканина
підлягає обов'язковому гістологічному
дослідженню. За підозри на злоякісне
переродження тканин трофобласта жінці
проводять аналіз крові на специфічні
онкомаркери.
Після видалення всієї маси міхурового занеска –
внутрішньовенно окситоцин (стимуляція
скорочення матки для мінімізації крововтрати)
Після закінчення курсу лікування, у зв’язку з
можливістю розвитку хоріонепітеліоми, жінки
підлягають диспансерному спостереженню
протягом трьох років. Перший рік проводяться
щомісячні огляди з визначенням хоріонічного
гонадотропіну, в останні – кожні три місяці.
Виношувати вагітність дозволяється через три
роки.
Ускладнення:
 загроза перфорації матки, маткові і внутрішні
кровотечі; внутрішньоматкові інфекції;виникнення
інфекційних ускладнень (септицемії)

Хвора Г., 30 років, скаржиться на помірні

09.03.23 кров’янисті виділення зі статевих шляхів, які Фізикальне дослід-
12:00-15:00 чергуються із серозно- бурими білями; зниження ження 3 хворих
маси тіла на 4 кг за останні два місяці (опитування, огляд,
З анамнезу: чотири вагітності, з них двоє пологів, пальпація, перкусія,
один медичний аборт; 6 міс. тому перенесла аускультація,
міхуровий занос із повторним вишкрібанням вимірювання АТ,
порожнини матки через 2 міс. пульсу, частоти
Тест на вагітність — позитивний. дихання).
Бімануальне дослідження: шийка матки Оцінка клінічних,
завдовжки 3 см, зовнішній зів закритий. Матка біохімічних та
збільшена до 9 тиж. вагітності, інструментальних
м’якої консистенції, безболісна при пальпації. досліджень.
Придатки матки не збільшені. Виділення зі
статевих шляхів кров’янисті, помірні.

Геморагічний синдром (помірні кров’янисті

виділення зі статевих шляхів)
Попередній діагноз: Хоріонкарцинома (помірні
кров’янисті виділення зі статевих шляхів, які
чергуються із серозно-бурими білями, в анамнезі -
перенесла міхуровий занос із повторним
вишкрібанням порожнини матки через 2 міс., 2
невиношені вагітності, матка збільшена до 9 тиж.
вагітності,м’якої консистенції, позитивний тест на
вагітність (підвищення ХГТ))
Діагностика:
Вміст в крові або сечі хоріонічного гонадотропіну
(набуває термостабільності і визначається у
великих концентраціях)
імунологічні тести на трофобластичні протеіни (𝗉-
глікопротеін,
протеін-5) (доброякісність і злоякісність
трофобластичної пухлини)
Гістологічне вивчення тканин,отриманих зіскобу з
порожнини матки (ворсини хоріону), цитологічне
дослідження та бак. дослідження вмісту з
порожнини матки,
Радіоімунолоігія - визначення маркерів
онкофетальних АГ та бета-хоріогоніну в крові
Мазки відбитки з осередків ураження УЗД таза та
органів черевної порожнини
Гістерографія
4. Диф. Діагностика: міома (негативний тест на
вагітність, анемія, не відзначається втрата ваги,
болісність шийки при пальпації) рак матки
(контактні кровотечі, симптоми порушення
функціонування суміжних органів,за результатами
цитологічних досліджень)
5.Остаточний діагноз: Хоріонкарцинома
6. Лікування:
Моно- чи поліхіміотерапія - найбільш ефективний
метод (метотрексат, актиноміцин D, циспластин,
циклофосфан, вінкрістин), проводиться курсами
по 8-15 днів з інтервалами між ними 10-15 днів. За
резистентності до хіміотерапії застосовується
променеве лікування.
Диспансерний нагляд після лікування жінок з
приводу хоріонепітеліоми показаний протягом
десяти років. В перший рік клініко-гормональні
обстеження поряд із флюорографією проводяться
один раз на два місяці, наступні роки –
спостереження один раз на три місяці.
7. Ускладнення:
Позаматкова кровотеча, перфорація стінок матки,
метастазування пухлини в інші органи