МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’ Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
до практичних (семінарських) занять для студентів

Навчальна дисципліна: «Педіатрія в тому числі виробнича лікарська практика

(професійне навчання) у педіатричному відділенні»

Напрям підготовки: освітньо-кваліфікаційний рівень ІІ (магістрський)

Спеціальність 222 «Медицина»

Кафедра педіатрії №1

Затверджено на засіданні кафедри

Протокол №____від 25.08.2022 року

Завідувач кафедри, професор Березенко В.С.___________________________

Розглянуто та затверджено на Цикловій методичній комісії з педіатричних дисциплін

Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Протокол № від « » 2022 р.

Голова, професор ПочинокТ.В. __________________________

Переглянуто та перезатверджено: №____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

№____від____________20__ р.

1
 Тема заняття: Інфекції сечової системи у дітей. Гострий пієлонефрит у дітей.

Компетенції (формування компетенцій):

1. Вміти з’ясувати і аналізувати скарги хворих.
2. Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми у хворих дітей.
3. Удосконалити методику фізикального обстеження хворих дітей.
4. Вміти формулювати діагноз.
5. Вміти призначати оптимальний алгоритм діагностики у хворих дітей.
6. Навчити студентів самостійно інтерпретувати дані інструментальних та
лабораторних методів дослідження, які застосовують у діагностиці захворювання.
7. Проводити диференціальний діагноз.
8. Виявляти ускладнення.
9. Ознайомити студентів з тактикою лікування захворювання, первинною і
вторинною профілактикою, прогнозом.

Мета заняття:
Навчити студентів вмінню збирати скарги, анамнез та проведенню фізикального
обстеження дітей.
Ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються для діагностики
захворювання, показаннями до їх використання, методикою виконання, діагностичною
цінністю кожного з них.
Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень,
формулювати діагноз та вміти проводити і аналізувати диференційний діагноз.
Навчити студентів складати алгоритм лікування конкретного хворого з урахуванням
клінічних особливостей перебігу та наявності супутньої патології.

Обладнання та методичне забезпечення:

І. Забезпечення лекційного курсу:
1. Тези лекцій.
2. Методичні розробки лекцій.
3. Презентації лекцій.
4. Відеофільми та навчальні кінофільми з тематики лекції.
ІІ. Забезпечення практичних занять:
1. Методичні розробки практичних занять для викладачів.
2. Методичні вказівки до практичних занять для студентів.
3. Варіанти тестових питань та завдань для перевірки вихідного рівня знань з кожної теми.
4. Варіанти ситуаційних завдань для перевірки засвоєння тем.
5. Алгоритми лікування та надання невідкладної допомоги (відповідно до стандартів
доказової медицини)
6. Алгоритми виконання практичних навичок, медичних маніпуляцій, відеофільми
7. Результати лабораторних та інструментальних методів досліджень
8. Муляжі, фантоми тощо
9. Симулятори, електронні довідники, комп’ютери з відповідним інформаційним
забезпеченням
10. Варіанти завдань (теоретичних та практичних) для підсумкового семестрового
контролю.
ІІІ. Забезпечення самостійної роботи студентів:
1. Методичні вказівки для передаудиторної підготовки до практичних занять.
2. Робочий зошит для передаудиторної підготовки.
3. Методичні інструкції з виконання практичних навичок.
4. Варіанти завдань для самостійної роботи студентів.
3. План та організаційна структура заняття.
Назва етапу Опис етапу Рівні засвоєння Час
2
 Підготовчий етап
Організаційні заходи Методи контролю Питання 45
Перевірка робочих зошитів теоретичних знань: Типові задачі хв.
Постановка навчальних цілей та - індивідуальне теоретичне Тести
мотивація опитування; Письмові
Контроль вихідного рівня знань: - тестовий контроль; теоретичні завдання
1. Етіологія та патогенез Таблиці
2. Клініка Малюнки
3. Діагностика Структурно-логічні
4. Диференційний діагноз схеми
5. Лікування Аудіо- та відео-
матеріали.

Основний етап
Формування практичних навичок Метод формування Алгоритм для 120
1. Проведення фізикального практичних навиків: формування хв.
обстеження хворого. Практичний тренінг практичних
2. Опанування навичками навичок.
трактування результатів Метод формування
лабораторно-інструментальних професійних вмінь: Професійні
досліджень. тренінг у вирішенні алгоритми для
3. Опанування навичками типових та нетипових формування
трактування результатів ситуаційних задач професійних вмінь;
Формування професійних вмінь (реальних клінічних, хворі, історії
1. Провести курацію хворого імітованих, текстових) хвороб, ситуаційні
2. Скласти план обстеження задачі
хворого.
3. Скласти план лікування
хворого на гострий пієлонефрит ,
дитини з інфекцією нижніх
сечовивідних щляхів (гострий
цистит)
Підсумковий етап
Контроль та корекція рівня Методи контролю Результати роботи з 45
практичних навичок та практичних навиків: хворим, з історією хв.
професійних вмінь Індивідуальний контроль хвороби.
практичних навичок та їх
результатів Нетипові ситуаційні
задачі.
Методи контролю
професійних вмінь: аналіз
та оцінка результатів
клінічної роботи студентів
Підведення підсумків заняття: 10
теоретичного, практичного, хв.
організаційного
Домашнє завдання Орієнтовна карта для 5
самостійної роботи з хв.
літературою.
Рекомендована література
(основна, додаткова)

4. Зміст теми заняття

3
 ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ (ІСС) У ДІТЕЙ
Інфекції сечової системи є найпоширенішою бактеріальною інфекцією у дітей віком до 2
років. Захворюваність варіює від віку та статі. На першому році життя від ІСС частіше
страждають хлопчики (3,7 проти 2 % у дівчаток), потім спостерігається протилежне
співвідношення. У хлопчиків до 3 років ІСС є найбільш частою причиною лихоманки та
нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи.
Термін Інфекції сечової системи(ІСС)об'єднує групу захворювань, що характеризуються
ростом бактерій в сечовий системі – мікробно-запальне ураження органів сечових шляхів без
уточнення топічного рівня ураження.
Інфекції сечової системи розподіляють на дві групи:
- інфекції нижніх сечових шляхів.- інфекції верхніх сечових шляхів
Розрізняють такі варіанти ІСС
- уросепсис: бактерії або їх продукти досягають струму крові
- пієлонефрит (ПН): бактеріальна інвазія ниркової паренхіми;
- цистит: бактеріальне зростання обмежене сечовим міхуром
-уретрит – клінічні та лабораторні прояви запалення слизової оболонки сечовипускного
каналу.
- катетер-асоційована ІСС, яка виникає протягом 48 годин після катетеризації
сечових шляхів.
-асимптоматична ІСС: патологічно значуща бактеріурія і лейкоцитурія при
відсутності симптомів
Европейською(ЕAU. 2020) та американською(AUA.2019) асоціаціями урологів
Була рекомендована наступна класифікація неускладнених та ускладнених ІСС

Класифікація інфекцій сечової системи

ЦИСТИТ
Неускладнені ІСС ПІЄЛОНЕФРИТ Ускладнені ІСС

РЕЦИДИВУЮЧА ІСС
Низький Високий
ризик КАТЕТЕР АСОЦІЙОВАНА ризик
ІСС(ВИНИКАЄ ЧЕ (ІСС
ІСС У ЧОЛОВІКІВ

УРОСЕПСИС

Про ускладнену ІСС говорять за наявності порушення уродинаміки (нейрогенні розлади

сечопускання, міхурові -сечовідний рефлюкс, вроджені вади розвитку нирок) імуносупресія,
або сечокам’яна хвороба, діабет).
Слід зазначити, що в даний час в європейській і американській урологічній літературі термін
«хронічна» по відношенню до інфекції сечової системи не застосовується, а при рецидиві
інфекції сечової системи використовуються наступні терміни:
Персистенція інфекції сечової системи:
– з тим же збудником;
– з того ж вогнища в сечостатевому тракті (вогнище бактерійної персистенції – сечові шляхи,
нирка і інше).
– Реінфекція :
– з іншим збудником;
4
 – з вогнища поза сечовим трактом, але не з нирки і сечових шляхів (шлях: товста кишка)
ІСС у дітей розрізняють за видом, локалізацією, перебігом та клінічними проявами
Класифікація пієлонефриту у дітей
неускладнена
вид ускладнена (уточнення: анатомічні дефекти, функціональні порушення,
супутні захворювання – сечокам’яна хвороба, цукровий діабет тощо)
нижні сечові шляхи (уточнення: цистит, уретрит)
локалізація
верхні сечові шляхи (пієлонефрит)
перший епізод (уточнення: гостра, персистуюча/латентна
перебіг повторний епізод (уточнення: рецидив (той же збудник), реінфекція (інший
збудник))
Клінічні симптоматична (уточнення: типова, атипова)
прояви асимптоматична (уточнення: типова, атипова)
.
В дитячій практиці виділяють:
- рецидивуючу ІСС (два чи більше епізодів ПН, або один епізод ГПН та один чи більше
епізодів циститу, або три чи більше епізодів циститу)
- атипову ІСС, для якої характерна хоча б одна з ознак:
 тяжкохвора дитина (синонімічно з наявністю ознак системного запалення);
 порушення сечопуску, в т. ч. слабкий сечопуск;
 пальпація додаткового об’єму в животі чи в зоні сечового міхура;
 уповільнення ШКФ;
 септицемія;
 відсутність клінічного покращення протягом 48 годин антибактеріальної терапії;
 визначення нетипового збудника (не E. coli).
– Приклад формулювання діагнозу у пацієнтів віком до 18-ти років: Інфекція сечової
системи, перший епізод, симптоматична, типова, неускладнена.
– Гострий цистит, активна фаза, нейрогенний сечовий міхур,енурез
Критерії встановлення діагнозу інфекцій сечової системи відповідно до настанов EUA,
2010
Нозологія Клінічні симптоми Лабораторні дані

 Лейкоцитурія ≥
Дизурія, часті болючі сечовипускання за
10/мм3
Гострий цистит відсутності таких проявів протягом останнього
 Колонієутворювальни
місяця
х одиниць ≥ 10 3-4 /мл

 Лейкоцитурія ≥
Гострий
Лихоманка, біль у животі або попереку за 10/мм3
неускладнений
відсутності інших діагнозів та вад розвитку  Колонієутворювальни
пієлонефрит
х одиниць ≥ 10 4/мл

 Лейкоцитурія ≥
Ускладнені інфекції Різноманітні комбінації вищенаведених 10/мм3
сечових шляхів симптомів за наявності факторів ризику  Колонієутворювальни
х одиниць ≥ 10 4-5/мл

Безсимптомна Немає клінічних симптомів  Лейкоцитурія ≥

бактеріурія 10/мм3
 Колонієутворювальни
х

5
  одиниць ≥ 10 5/мл
в 2 культурах, взятих
із інтервалом в 24
години

Рецидивуючі інфекції Як мінімум 3 епізоди неускладнених ІСС, що  Лейкоцитурія ≥

сечової системи підтверджені посівами протягом останніх 12 10/мм3
(антибіотико- місяців. Тільки для дівчаток, що не мають  Колонієутворювальни
профілактика) структурних або функціональних порушень х одиниць ≥ 10 4/мл

При лікуванні гострої сечової інфекції найбільше значення мають локалізація тяжкість
ІСС
За ступенем тяжкості Європейська асоціація урологів (European Associationof Urology –
EAU ) виділяє тяжкі та прості ІСС (табл.).

Тяжка ІСС Проста (легка) ІСС

Лихоманка> 39 °C Помірна лихоманка

Блювання Успішна регідратація перорально

Виражена дегідратація Помірна дегідратація

Низька реакція на терапію Позитивна реакція на терапію

Пієлонефрит (ПН) – це загальне захворювання організму з переважним вогнищевим

інфекційно-запальним ураженням інтерстиціальної тканини і чашково-мискової системи
нирок із залученням до патологічного процесу канальців та інших структур нирок, яке
характеризується ознаками інфекційного захворювання,та порушенням функціонального
стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом.
Етіологія:
В переважній більшості бактерії, які викликають ПН, відносяться до Еnterobacteriaceae
(Escherichiacoli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas). Рідко зустрічаються Enterococci та
Staphylococci. Рідше– мікоплазми, уреаплазми та хламідії, гриби роду CandidaОстаннім
часом багато уваги приділяють біоплівковим утворенням (змішані спільноти
мікроорганізмів) у підтриманні персистенції інфекції, існують дані про сприятливі умови в
біоплівкових нішах для передавання між бактеріями генетичної інформації, яка кодує
резистентність. Особливу активність у створенні біоплівок мають бактерії, які рухаються за
рахунок джгутиків до яких відноситься E.сoli. Саме до захворювань, пов’язаних із наявністю
біоплівок, відносяться ІСШ (пієлонефрит, цистит). Виявити збудника таким
загальноклінічним методом, як посів сечі за методом Коха, можливо лише в його
планктонній стадії, при утворенні біоплівки посіви матеріалу дають негативний результат. У
процесі плівкоутворення планктонна стадія збудника триває лише протягом перших 2 діб від
початку інфікування, коли діагноз ІСШ ще, як правило, не встановлюють, або впродовж
перших 2 діб рецидиву хронічної ІСШ, коли з існуючих біоплівок іде викид
вільноплаваючих форм бактерій для колонізації нової ділянки уроепітелію.
Фактори ризику:
- жіноча стать;
6
- певні антигени HLA (А10,В7,В8);
- повільний тип реакції ацетилювання;
- спадкова обтяженість;
- нефропатії у матері під час вагітності;
- дизембріогенез нирок;
- порушення уродинаміки (міхурово-сечовідний рефлюкс, гідронефроз, нефроптоз);
- метаболічні та гемодинамічні розлади;
- імунодефіцитні стани.
Патогенез.
Шляхи проникнення мікроорганізмів:
- висхідний;
- гематогенний або лімфогенний (рідко).
- Аномалії розвитку сечової системи створюють передумови для колонізації сечової системи
висхідним шляхом. Дисбактеріози, запори уможливлюють гематогенний шлях потрапляння
інфекції. Дисфункції сечового міхура сприяють повторним ІСШ. Наявність міхурово-
сечовідного рефлюксу як у поєднанні з інфекційним агентом, так і без нього (наприклад,
внутрішньоутробний) може призводити до розвитку обструктивної нефропатії, появі рубців
й осередків склерозу ниркової тканини.
Можна виділити 2 стадії патогенезу ПН :
1)неспецифічна (запальна) – відбувається деструкція тканин нирок факторами нейтрофілів і
супероксидними радикалами; впливають також системи комплемента, кінінова, та система
гемокоагуляції; інтенсифікуються процеси пероксидації ліпідів.
2) специфічна (імунологічна) – інфільтрація інтерстицію нирок лімфоцитами і
плазматичними клітинами, інтенсивний синтез імуноглобулінів, утворення імунних
комплексів та їх відкладення на базальних мембранах канальців з виділенням біологічно
активних лімфокінів, які посилюють деструкцію та викликають посилений синтез
колагенових волокон з утворенням рубців в тканині нирок і вторинно зморщеної нирки. При
хронізації процесу формується вторинний імунодефіцит за Т-клітинним типом.

В залежності від давності процесу, стану уродинаміки, особливості клінічних проявів

вирізняють:
- За станом уродинаміки виділяють:
- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається
визначити причини фіксації мікроорганізмів у тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто
порушень уродинаміки);
- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу. Серед
вторинних ПН відрізняють:
- обструктивний тип — розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції;
- не обструктивний — при дизметаболічних нефропатіях, нирковому дизембріогенезі тощо
Пієлонефрит – буває одностороннім, двостороннім, гострим або персистуючим.

Класифікація пієлонефриту у дітей

форма первинний (без порушень уродинаміки та інших явних причин фіксації
мікробних агентів в тканині нирок)
вторинний (з відомими факторами)
перебіг гострий (< 6 міс.)
хронічний рецидивуючий (2 і більше загострень за 6 міс.)
хронічний латентний (> 6 міс.)
активність активна стадія (для гострого пієлонефриту - фаза) (уточнення: наявність
ознак системного запалення)
стадія ремісії повної
стадія ремісії часткової (альтернативні терміни: стадія часткового
загострення, стадія нестійкої ремісії)
7
 функція збережена
нирки порушена (уточнення: тотальна, парціальна)
наслідки ХХН (уточнення: стадія)
синдром артеріальної гіпертензії
інші (рефлюкс-нефропатія, зморщення нирки тощо)

Приклад діагнозу: Гострий первинний пієлонефрит, активна фаза без ознак системного
запалення, зі збереженою функцією нирок.
Гострий ПН – характеризується активною фазою хвороби і зворотним розвитком
симптомів з повною клініко-лабораторною ремісією в більшості впродовж 3 міс
Рецидивуючий перебіг – періоди загострення у вигляді сечового синдрому (L-урія,
бактеріурія та ін.) та клінічних симптомів (підвищення Т°, больовий синдром та ін.);
Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж
збудника, що й при попередньому епізоді захворювання, і може бути представлений
незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник)
або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення)
Латентний перебіг– тільки сечовий синдром різного ступеня вираженості
Хронічний ПН – бактеріальне ураження нирок, чашечко - мискової системи в
результаті тривалої персистенції інфекції, що розвивається на тлі аномалії розвитку
сечовивідних шляхів, яке приводить до фіброзу та деформації ЧМС.
Хронічний ПН - бактеріальна інфекція ниркової паренхіми, яка продовжується тривалий час
за відсутності порушень уродинаміки- сьогодні в зв'язку із впровадженням сильних
антибіотиків зустрічається рідко. Поява фіброзних рубців у паренхімі нирок внаслідок
гострого процесу, часто з наявністю міхурово-сечовідного рефлюксу свідчить про хронічний
пієлонефрит.Представником хронічного ПН є ксантогрануломатозний пієлонефрит.
Характеризується в основному одностороннім збільшенням і втратою функції нирки в
результаті деструкції ниркової тканини і наявністю паренхіматозних кальцифікацій.
Клініка.
Гострий ПН характеризується раптовим початком лихоманки, блювання, у дітей старшого
віку і підлітків, ознобом та болем попереку з або без симптомів на рівні сечового міхура
(дизурія, часте й болісне сечовипускання біль над лобком, імперативні позови до
сечовипускання нетримання сечі вказує на наявність циститу).
Тяжкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 39° С), блювання, тяжкої
дегідратації, або згідно зі ступенем активності.
В ранньому віці гіпертермія може бути єдиним проявом, іноді у дебюті захворювання на тлі
збереженого загального стану.
У новонароджених і дітей раннього віку гострий ПН може супроводжуватись нирковою
втратою солей, у немовлят — неспокій, подразливість, мармуровість шкіри, анорексія,
диспептичні явища, тривала жовтяниця. Часто відмічається дегідратація і гіповолемія.
Класичні симптоми і навіть гіпертермія можуть бути відсутні при ПН трансплантованої
нирки.
Лабораторні критерії:
- лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл (більше 50% нейтрофілів, позитивний тест на естеразу лейкоцитів
(при визначенні лейкоцитів тест-смужкою), лейкоцитарні циліндри. Аналіз сечі за
допомогою тест смужки дає швидкі результати, але застосовувати його слід з обережністю.
Мікроскопічне дослідження сечі є стандартним методом оцінки піурії після
центрифугування;
- бактеріурія – у середній порції ранішньої сечі бактеріурія ≥10 4-5КУО/мл в 1 мл сечі при
заборі сечі із середньої струї, позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного
ентерококами і стафілококом)
- мікропротеїнурія (хибна — за рахунок лейкоцитурії і справжня — за рахунок протеїну
Тамма — Хорсфалла);
- рН сечі > 6,5
8
- іноді поодинокі мало змінені еритроцити в сечі;
- У крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз
- підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище за нормальні референтні
значення згідно з методикою дослідження), прокальцитоніну.
- зниження функціонального стану нирок за тубулоінтерстиціальним типом, зниження
відносної густини сечі;
- дані ультразвукової діагностики, екскреторної урографії, цистографії КТ, динамичної
радіоізотопної нефросцинтіграфії, статичноїа нефросцинтиграфії з Tc99-DMSA, тощо. При
візуалізації спостерігається набряк всієї або частини однієї або обох нирок додатково до
можливої патології сечового тракту - розширенню миски, сечоводів, сечового міхура та ін.
Під час гострої інфекції сечових шляхів DMSA, та МРТ можуть підтвердити пієлонефрит або
пошкодження паренхіми.
- У 50% дітей з першим епізодом гострого ПН при цистографії визначається міхурово-
сечовідний рефлюкс.
Диференціальна діагностика.
Ознака Пієлонефрит Цистит ІСС
1. Зв'язок з Часто після ГРВІ, Після переохолодження, На тлі ГРВІ,
перенесеними бронхітів, пневмонії і ін. ГРВІ пневмоній і ін.
захворюваннями

2. Симптоми Виражені Відсутні або незначні Немає

інтоксикації
3. Температура Вище 38°С Нормальна або до 38°С Нормальна
4. Дизурія Немає Обов'язково Короткочасн
5. Больовий синдром Виражений в попереку, Внизу живота Немає
животі або кістко-
вертебральному куті
6. Лейкоцитоз Виражений Рідко Немає
7. ШОЕ підвищена Норма Норма
8. Бактеріурія Частіше виражена 50-100 помірна Менше 50-100
тис і більше тис./мл тис/мл
9. Наявність БПА* Є Немає Немає
10. Осмолярність сечі Знижена Норма Норма
11.Електропровідність Знижена Норма Норма
сечі
12.Зміни при УЗД //УЗД Характерні Немає Немає
урограмі
13.Зміни на Асиметрія, уповільнення Відсутні Відсутні
реносцинтиграмі секреторно-
екскреторних процесів
* БПА – бактерії покриті антитілами

Захворювання з якими необхідно диференціювати пієлонефрит – цистит, інфекції

сечовивідних шляхів без визначення топіки, гострий гломерулонефрит з ізольованим
сечовим синдромом, хронічний гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит.

Диференціально-діагностичні ознаки гострого гломерулонефриту та пієлонефриту у

дітей

9
 Ознаки Гострий гломерулонефрит Пієлонефрит
Початок захворювання Через 2-3 тижні після ангіни, На тлі гострих бактерійних і
скарлатини, ГРЗ вірусних інфекцій
Дизурія Не характерна Характерна
Болі в попереку У 25-30% хворих У більшості хворих
Температура тіла Нормальна або субфебрильна Фебрильна або субфебрильна
Сечовий синдром: Гематурія, циліндрурія, в 2-3 Лейкоцитурія, бактеріурія,
аналіз сечі, перших дні лейкоцитурія, нормальний або поліурія.
діурез, відносна олігурія, Нормальна або понижена
щільність нормальна або підвищена
Посів сечі Завжди стерильний У 85% - позитивний посів
Креатинін, сечовина Підвищені при порушенні функції Нормальні
крові нирок
Набряки Характерні Відсутні
Гіпертензія У більшості хворих Не характерна
Фільтраційна функція Знижена Нормальна
нирок
Морфологічні зміни Ураження капілярів клубочків, Переважне ураження
нирок проліферація клітин капсули інтерстиціальної тканини нирок
клубочка

Інтерстиційний нефрит (ІН)Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії.

Клінічні критерії: гіпо-, нормотензія (при поліурії) або гіпертензія.
Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років,
менше 1018 — до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При
гострому інтерстиційному нефриті за рахунок значного зниження концентраційної функції
може підвищуватись рівень креатиніну та β2-мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного
нефриту нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність.

Лікування ІСС
Вибір терапії інфекцій сечової системи залежить від варіанту ІСС, віку пацієнта, тяжкості
клінічних проявів, характеру мікрофлори і наявності факторів що сприяють розвитку
захворювання. Для лікування гострих інфекцій найважливішими є локалізація та ступінь
тяжкості.Будь яка симптоматична ІСС потребує негайного абактеріального лікування.
Лікування ПН.
Діти раннього віку (менше 2 р) і пацієнти з блюванням, симптомами дегідратації,
інтоксикації з неможливістю проведення пероральної регідратації повинні бути
госпіталізовані. Для попередження перманентного ниркового ураження проводиться
довенне уведення антибіотиків впродовж перших 48 годин. Далі терапія повинна бути
адаптована у відповідності до стану пацієнта (ліквідація лихоманки, припинення блювання і
болю) і даним антибіотикограми.
Ліжковий режим призначають тільки хворим в активній стадії .
В дієті сіль та рідину обмежують тільки при порушенні функції нирок. Рекомендують
рясне пиття( на 50% більше вікової норми): не міцний чай , компоти , соки, слабко лужні
мінеральні води( Поляна Квасова, Свалява, Нафтуся, Слов’янська- 2-3 мл/кг на прийом).
Перевагу віддають білково-рослинній їжі. Виключають продукти, що містять екстрактивні
речовини та ефірні масла (м’ясні бульйони, цибуля, часник, кава та ін.). Не дозволяються
смажені страви. Необхідно враховувати можливість розвитку пієлонефриту на фоні обмінних
порушень (оксалурії, уратурії, цистинурії та ін.), що потребує спеціальних корегуючих дієт.

10
• Етіотропна та патогенетична терапія. Лікування проводиться з урахуванням віку, анамнезу,
ступеня інтоксикації, доступності а/б)
• Призначення препарату доводиться ініціювати на емпіричній основі, з урахуванням місцевої
структури резистентності але режим лікування має бути скорегований як найшвидше згідно з
результатами культурального дослідження.
• До початку терапії необхідно зібрати сечу для бактеріологічного дослідження та
антибіотикограми. Антибактеріальна терапія проводиться ступінчастим методом в стаціонарі
(парентерально з переходом на прийом препаратів перорально після нормалізації
температури) або перорально при амбулаторному лікуванні.
• Препаратами першого ряду є:
• Цефалоспорини переважно ІІІ покоління (ІІІ покоління: цефтріаксон (бажано із
сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефіксим, цефподоксим проксетіл);
• Антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи:
цефотаксим , цефтріаксон, цефоперазон , цефтазидим, 3-4 дні і потім цефподоксим проксетіл
(цефодокс) , або цефіксим (наприклад цефікс) 7-10 діб .
Для розширення спектру дії антибіотиків, доцільне застосування аміноглікозиду в
комбінації з ампіциліном або з амоксициліном + клавуланова кислота+цефалоспорин3
покоління !!! ( препарати першого ряду у дітей до 2 міс). При використанні аміноглікозидів
необхідно пам’ятати, що вони мають ото- і нефротоксичні властивості.
Аміноглікозиди ( гентаміцин, тобраміцин, амікацин) призначають на 5-7 днів(не
більше) .
• Альтернативні препарати: цефалоспорини IV покоління –цефепим; карбопенеми – іміпенем,
меропенем; уреїдопеніциліни- тикарцилін/клавуланат, пиперацилін/тазобактам,
фторхінолони за життєвими показаннями.
• Хлорамфеніколу, сульфонамідів, тетрацикліну, рифампіцину, амфотерицину B і
фторхінолонів треба уникати. Використання цефтріаксону потребує обережності у зв’язку з
його небажаною побічною дією на жовчовиділення. У новонароджених, особливо у
недоношених, він може пролонгувати жовтяницю, справляти токсичний ефект.
• Макроліди – кларитроміцин, рокситроміцин та ін. в разі визначення атипової мікрофлори.
При підозрі на уросепсис лікування повинно проводитись комбінацією препаратів,
наприклад, амоксицилін+ аміноглікозид або цефалоспорини+ аміноглікозид.
До комплексу лікування входить також проведення дезінтоксікаційної (оральної та
інфузійної) і протизапальної терапії (протизапальні засоби: парацетомол, ібупрофен,
ортофен, ).
• У дітей хворих на гострий ПН курс а/б терапии – не менше 10-14 днів (можливо в/в уведення
на початку лікування). Аналіз сечі звичайно нормалізується впродовж 5 днів.
• При хронізації запального процесу тривадість терапії має визначатися індивідуально,
залежно від етіологічного чинника.
Далі, до проведення досліджень для виявлення сприяючих факторів, проводиться
хіміопрофілактика . У багатьох дітей з ІСС визначаються фактори, що сприяють розвитку
ПН серед яких найчастіше зустрічаються анатомічні аномалії, і дисфункції сечового міхура
та сфінктеру. Лідером є міхурово-сечовідний рефлюкс. Дисфункція сечового міхура та
сфінктеру часто зустрічається у дівчаток віком 8 міс – 6 років-періоді, коли формуються
навички довільного сечовипускання. Такі пацієнти з «незрілим сечовим міхуром» поряд з
тренуванням сечового міхура, рясним питтям та нормалізацією акта дефекації потребують
проведення хіміопрофілактики. Медикаментозна профілактика рекомендована також хворим
із вродженими уропатіями до спонтанної чи хірургічної корекції. Препаратами вибора є
триметоприм, нітрофурантоїн (фурагін, фурамаг) і ко-тримоксозол одноразово на ніч у дозі
1/3-1/4 від добової.
Профілактичну терапію після лікування пієлонефриту застосовують на амбулаторному
етапі у дітей молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику
розвитку рубців, інфікування при сечокам’яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС,
хронічних ІСС, супутній урогенітальній інфекції, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.
11
 Ускладнення піелонефриту:
 некроз ниркових сосочків
 апостематозний нефрит. Абсцес, паранефрит
 гостра ниркова недостатність(гостре ушкодження нирок)
 хронічна ниркова недостатність
Спостереження при гострому пієлонефриті продовжують 5 років; при хронічному – до
переводу дитини під нагляд терапевта. Аналізи сечі після гострого періоду проводять:
перші 6 міс – 1 раз на 2 тижні; в наступні 6 міс – 1 раз на місяць, далі – 1 раз на 3 місяці; при
будь-якій інтеркурентній інфекції.
Огляд стоматолога, отоларинголога, 3-кратні аналізи калу на я/глистів і зшкребок на яйця
гостриків проводять 1 раз на 6 місяців.
Цистит
Визначення – Цистит(інфекція нижніх сечових шляхів) – це мікробно-запальний процес в
слизовій оболонці сечового міхура. Гострий – до 3 міс, хронічний – понад 3 міс.
Етіологія та патогенез
Шляхи інфікування:
1. низхідний – з нирок;
2. висхідний – через сечовивідний канал;
3. гематогенний (рідко).
Анатомічна особливість сечових шляхів у дівчаток (широкий та короткий
сечовивідний канал) призводить до більш частої захворюваності їх циститом, ніж хлопчиків.
Цистит може виникнути при апендициті у випадку тазового розташування
хробакоподібного відростку Особливою формою є геморагічний цистит, який викликають
бактерії роду Enterobactriaceae або віруси (частіше аденовіруси).
У старших школярів цистит може бути специфічної етіології – гонорейної, трихомонадної,
хламідійної.
1. Діагностичні критерії:
Клінічні прояви. Дитина не виглядає хворою, але відчуває дискомфорт: спонтанний біль під
час або після сечовипускання, імперативні позиви, прискорене сечовипускання, іноді -
нетримання сечі. Сеча може мати неприємний запах і бути каламутною, іноді червонуватого
кольору (крапля крови в кінці сечовипускання.
У дітей раннього віку дизурічні явища помітні завдяки частому сечовипусканню,
занепокоєнню та крику дитини.
Хронічний цистит виникає у разі неадекватного лікування гострого, при наявності вад
розвитку сечової системи, порушення кровообігу в стінці сечового міхура, кристалурії і т.
інше.
Діагностичні критерії:
Клінічні критерії:
 біль при сечовипусканні, дизурія( імперативні позиви до сечовипускання, часті
сечовипускання, нетримання , неутримання сечі)
 біль внизу живота, в надлобковій області, що посилюється при пальпації та наповненні
сечового міхура;
Лабораторні критерії:
 бактеріурія ≥ 103–4 КУО/мл,
 лейкоцитурія ≥ 10 в 1 мкл,
 еритроцитурія (у тому числі термінальна).
 Немає лабораторних показників запалення у крові
Діагностика базується на клінічних та лабораторних показниках. Катетеризація
сечового міхура та ендоскопічне дослідження в гострому періоді протипоказані, тому що
дуже болючі, та мають високий ризик загострення запального процесу і ускладнень.
При ультразвуковому дослідженні пациєнтів із гранулярним циститом визначається
збільшення товщини стінки и слизової сечового міхура, після сечовипускання у сечовому
міхурі може выявлятися залишкова сеча.
12
 Диференціальний діагноз: характерними для циститу є значна бактеріурія і лейкоцитурія
при нормальних аналізах крові.
Імперативні позиви, болі при сечовипусканні прискорене сечовипускання є неспецифічними
симптомами і можуть відзначатися при наявності стерильноі сечі. Такі симптоми можуть
бути при кристалурії, викликані сенехіями статевих губ, вульвітом або вульвовагінітом у
дівчаток і баланітом у хлопчиків.
Цистит треба диференціювати з такими захворюваннями як пієлонефрит; гострий апендицит
при заочеревинному ретроцекальному і тазовому розташуванні хробакоподібного відростку.
Лікування.
 цефалоспорини перорально, „захищені” пеніциліни; при хронічному циститі перевагу
віддають аміноглікозидам.
 уросептики – ко-тримоксазол, фурагин, фурамаг, нітрофурантоїн, .
 Монурал (фосфоміцин трометамол) призначають по 2 г; розчинити у воді, 1 раз на добу на
протязі 1-2 діб.

При першому епізоді циститу у дітей призначається протимікробна терапія уроантисептиком

(наприклад триметоприм/сульфаметоксазол) протягом 5 діб або антибіотиком (наприклад
цефіксим [цефікс] або цефуроксим) протягом 3 діб у поєднанні з симптоматичною терапією
(наприклад прифініуму бромід [ріабал] При рецидивах циститу показано консультацію
гінеколога або уролога, проведення рентгенологічного дослідження сечового міхура,
дослідження крові на антитіла до ureaplasma urealyticum, chlamydia trachomatis, mycoplasma
genitalium, M. Hominisi trichomonas vaginalis.)
Курс антимікробного лікування гострого циститу – 3-5 діб, хронічного – 14 діб. Але
до приняття рішення про припинення терапії необхідно упевнитися у ліквідації інфекції і
відсутності факторів,що сприяють ІСС (особливо дисфункції сечового міхура і сфінктеру). За
наявності чинників ризику, а також дівчаткам з рецидивуючою ІСШ в деяких випадках після
закінчення курсу за наявності чинників ризику (цукровий діабет, прийом кортикостероїдів), а
також дівчаткам до 5 років призначають уроантисептики 1/3-1/4 від звичайної добової дози
одноразово на ніч протягом 2-4-6 тижнів.
Місцево:
 інстиляції розчином фурациліну з подальшим введенням олій обліпихи або шипшини;
антибіотиків; розчином коларголу; фізіотерапія (електрофорез, НВЧ, пелоїдотерапія).
 спазмолітики при больовому синдромі;
 фітотерапія (польовий хвощ, ягоди можевельника, листя брусники, толокнянки, звіробоя,
лист ортосифону, нирковий чай).

Рекомендована література
Основна:
1. Педіатрія: підручник для студ. вищих навч. закладів IVрівня акредит/ за ред. проф.
О.В. Тяжкої.- Вид. 5-те виправ. та допов.- Вінниця: Нова Книга, 2018. -1152 с: іл. .|C.148-155,
160-169, 671-710
2. Майданник В.Г.Клінічні рекомендації з лікування інфекційно-запальних захворювань
сечової системи у дітей з позициї доказової медицини. – К.,2017:20
3. Nelson Textdook of Pediatric setdition. R.M.Kliegman 20/e, 2015/
4. Jack S. Elder Part UXІV Urologie Chapter 538 Urinari tract infections P.2556-2561

Додаткова
1. Пасечніков С.П., Ношедо С.В., Царьова О.М. Бактеріальна ефективність
аміноглікозиду Броксон в умовах зростаючої антибіотикорезистентності уропатогенів.
Медичні аспекти здоров’я чоловіків. 2016; 2(21) 36-39

13
 2. КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ УКРАЇНСЬКИЙ ЖУРНАЛ
НЕФРОЛОГІЇ ТА ДІАЛІЗУ НАУКОВО-ПРАКТИЧНИЙ, МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ № 1 (57)
2018 1 (57)’2018
3. Інфекції сечовивідних шляхів у дітей (вибрані глави з PediatricНошеда С.В. urology,
EAU, 2021) Авторы: C. Radmayr (Chair), G. Bogaert, H.S. Dogan, J.M. Nijman (Vice-chair),
Y.F.H. Rawashdeh, M.S. Silay, R. Stein, S. Tekgül Guidelines Associates: L.A. 'tHoen, J.
Quaedackers, N. Bhatt
https://doi.org/10.22141/2307-1257.10.2.2021.234326
4. Urinary Tract Infections Causedby Uropathogenic Escherichia coli Strains—New
Strategies for an Old Pathogen Загалья, К.; Аммендолия, MG; Маурици, Л.; Николетти,
М.; Longhi, C. Инфекции мочевыводящих путей, вызванные уропатогенными
штаммами Escherichia coli — новые стратегии для старого
патогена. Микроорганизмы 2022 , 10 , 1425.
https://doi.org/10.3390/microorganisms10071425

Питання для самопідготовки студента до практичного заняття:

1. Дати визначення інфекцій сечової системи, гострого пієлонефриту.
2. Основні клінічні синдроми інфекцій сечової системи, гострого пієлонефриту
3. Класифікація ІСС , ГПН у дітей.
4. Особливості клініки гострого пієлонефриту у дітей
5. Критерії тяжкості ІСС
6. Особливості клініки циститу у дітей
7. Методи діагностики інфекцій сечової системи, гострого пієлонефриту
8. Можливості променевої діагностики пієлонефриту у дітей.
9. Ускладнення пієлонефриту.
10. Принципи лікування інфекцій сечової системи, гострого пієлонефриту
11. Спосіб життя та дієтотерапія при інфекції сечової системи, гострому пієлонефриті
12. Медикаментозна терапія при інфекцій сечової системи, гострому пієлонефриті в залежності
від ступенів важкості та активності захворювання.
13. Лікування гострого пієлонефриту в залежності від віку дитини.
14. Профілактика інфекцій сечової системи.

Тестові завдання. Тема ІСС. Гострий ПН

Варіант 1.
1.Нейтрофільний тип лейкоцитурії характерний для:
A. Пієлонефриту
B. Тубулоінтерстиціального нефриту
C. Гломерулонефриту
D. Спадково обумовленого нефриту
E. Амілоїдозу

2.Дитина 8 місяців. Скарги: занепокоєння, блювання, підвищення температури тіла до 39°С,

зменшення кількості сечовипускань. В аналізах сечі - білок 0,033г/л , еритроцити 2-3 в полі зору,
лейкоцити 80 в полі зору. Ваш діагноз:
A. Нефротичний синдром
14
B. Гострий гломерулонефрит
C. Гострий пієлонефрит
D. Хронічний цистит
E. Гострий цистит

3. Дівчинка 9 років скаржиться на підвищення температури тіла до 37,5 С о, головний біль,

млявість, слабкість, зниження апетиту, біль у животі. У клінічному аналізі сечі - питома вага
1018, білку немає, лейкоцити 40-50 у полі зору. Який з методів дослідження підтверджує
діагноз інфекції сечової системи?
A. Проведення клінічних аналізів сечі в динаміці
B. Проба Зимницького
C. Бактеріологічний посів сечі.
D. Проба Реберга
E. Загальноклінічний аналіз крові

4. У дівчинки 6 років скарги на часті та болісні сечовипускання після переохолодження.

Температура тіла 37,20С, В загальному аналізі сечі: сеча мутна, питома вага - 1015, білок
0,033г/л мікроскопія: лейкоцити 40-45 в п/з, еритроцити 8-9 в п/з (свіжі), епітелій плаский:
2-3 в п/з, слиз. Який етіологічний фактор у данному випадку найбільш вірогідний?
A. Кишкова паличка
B.Стафілокок
C.Клебсієла
D.Протей
E. Кандиди.

5. При пієлонефриті уражаються:

A. А. Слизова оболонка сечового міхура
B. Кровоносна і лімфатична система нирок
C. Канальці, миски та інтерстицій
D. Клубочки
E. Канальці, миски нирок

6. Дівчинка 12 років з частими болісними сечовипусканнями без ознак інтоксикації.

Температура 36,6°С. Клінічний аналіз крові без відхилень від норми. В аналізі сечі виявлена
лейкоцитурія. Найбільш ймовірним діагнозом є?
A. Інтерстиціальний нефрит
B.Гострий пієлонефрит
C. Нейрогенна дисфункція сечового міхура
D.Нецукровий діабет
E. Гострий цистит

7. Індикаторні смужки для визначення активності лейкоцитарної еластази

використовуються з метою:
A. Cкринінгу лейкоцитурії
B. Верифікації діагнозу пієлонефриту
C. Верифікації циститу
D. Верифікації гломерулонефриту
E. Визначення бактеріурії

8. Дівчинка 11 років захворіла гостро: з’явились біль в поперековій ділянці, головний біль
температура 38,5о С. Об’єктивно: живіт м’який , при постукуванні в ділянці попереку зліва
відчуває біль. В загальному аналізі сечі значна лейкоцитурія, бактеріурія. Ваш діагноз?
A. Гострий цистит
15
B. Гострий апендицит
C. Гострий гломерулонефрит
D. Гострий пієлонефрит
E. Інтерстиціальний нефрит

9. При підозрі на уросепсис лікування повинно проводитись

A. Цефотаксим+амікацин
B. Амоксиклав.
C. Цефотаксим
D. Амоксицилін
E. Нітрофурантоїн

10. Цистит найчастіше діагностується на підставі:

A. Макрогематурії
B. Протеїнурії
C. Частих болючих сечовипускань
D. Гіпертермії
E. Підвищення щільності сечі

Варіант 2.

1. У медичній амбулаторії на прийомі дівчинка у віці 13 років, яка скаржиться на біль у

попереку, підвищення температури тіла до 37,8 0С. При виконанні загального аналізу сечі:
еритроцити 2–3 в полізору, лейкоцити 20–40 в полізору. Яке діагностичне значення
наведенного аналізу у хворої?
А. Вказує на ймовірний пост стрептококовий гломерулонефрит
B. Немає діагностичного значення
C. Підтверджує інфекцію сечовидільних шляхів
D. Підтверджує пост стрептококовий гломерулонефрит
E. Вказує на ймовірну інфекцію сечовидільних шляхів

2. Які циліндри (поодинокі в препараті) можуть зустрічатися в сечі здорових дітей?

А. Зернисті
B. Гіалінові
C. Воскоподібні
D.Еритроцитарні
E. Лейкоцитарні

3. Лімфоцитарна лейкоцитурія є характерною ознакою:

А. Циститу
B. Уретриту
C. Пієлонефриту
D.Інфекції сечових шляхів
E. Інтерстиціального нефриту.

4. Яке дослідження слід призначити в якості скринінг методу виявлення органічної патології
сечової системи при пієлонефриті?
А. УЗД сечовидільних органів.
B. Екскреторна урографія
C. Цистографія
D. Оглядовий знімок черевної порожнини та заочеревного простору
E. Радіоізотопна ренографія.
16
5. Пієлонефрит від циститу відрізняє:
А. Ступінь бактеріурії
B.Ступінь лейкоцитурії
C. Наявність незначної гематурії
D. Температурна крива
E. Наявність інтоксикації, порушення функції нирок.

6. Який з мікроорганізмів у дітей з інфекцією сечової системи може викликати нефролітіаз

А. Escherichia coli
В. Klebsiella
С. Proteus
D.Pseudomonas
Е.Staphylococci.

7. Дівчинка 12 років з частими болісними сечовипусканнями без ознак інтоксікації.

Температура 36,6°С. Клінічний аналіз крові без відхилень від норми. В аналізі сечі
діагностовано лейкоцитурія. Найбільш ймовірним діагнозом є?
A. Нейрогенна дисфункція сечового міхура
B.Гострий пієлонефрит
C. Інтерстиціальний нефрит
D. Нецукровий діабет
E. Гострий цистит
8.У дівчинки 8 років впродовж року тричі були документовані епізоди лейкоцитурії ≥ 10/мм3,
бактеріурії Колонієутворювальних одиниць ≥ 10 3-4 /мл на фоні частих сечовипускань.
Найбільш ймовірним діагнозом є?
А. Хронічний пієлонефрит
В. Хронічний цистит
С. Асимптоматична бактеріурія
D. Рецидивуюча інфекція сечової системи
Е. Ускладнена інфекція сечової системи

9. Оптимальна тривалість терапії при гострому пієлонефриті :

А. 5-7 днів
В. 10 -14 днів
С. 2-4 тижні
D. 4-6 тижнів
Е. 6-8 тижнів
10. При лікуванні симптоматичного циститу у дітей показана антибактеріальна терапія
А. Нітрофурантоїном
В. Тетрацикліном
С. Амікаціном
D. Канефроном
Е. Рифампицином

Варіант 3
1. Найбільш частим збудником інфекцій органів сечової системи є:
А.Staphylococcus aureus
В. Klebsiella pneumoniae
С. Enterococcus spp
D. Е. Coli
Е. Pseudomonas aeruginosa

17
2. Дитина 5 років, поступила в клініку із скаргами на слабкість, блювання і біль в
животі, не пов'язаний з їдою, підвищення температури до 38,5 о С. Живіт м'який, помірно
болючий над фланками. Печінка і селезінка не збільшені.
Нітратний тест зроблений амбулаторно-позитивний загальному аналізі сечі: сліди білка,
лейкоцити – ½ поля зору , еритроцити 1-2 в полі зору. Який найбільш вірогідний попередній
діагноз?
А. Гострий пієлонефрит
B. Гострий апендицит
C. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит
D. Гострий цистит
E. Інтерстиціальний нефрит

3. У дівчинки 4 років з рецидивуючою інфекцією сечової системи при наявності

підтвердженого міхурово-сечовідного рефлюксу рекомендована довготривала антимікробна
профілактика . Який антибактеріальний препарат доцільно призначити з цією метою?
А.Нітрофурантоїн
B.Амікацин
C. Цефтриаксон
D. Азитромицин
E. Норфлоксацин

4. Лікування одноразовою дозою при гострому циститі у дівчаток прийнятне для:

А.Ципрофлоксацину
В. Нітрофурантоїну
С.Фосфоміцину трометамол
D. Комбінації ампіциліну із сульбактамом
Е. Комбінації амоксиціліну з клавулановою кислотою

5. Дівчина 4 років поступила зі скаргами на болі в животі і поперековій ділянці, Підвищення

температури, блювання, зниження апетиту. Симптом Пастернацького позитивний. В
загальному аналізі сечі – білок - 0,066 г/л, лейкоцити - 30-40, еритроцити - 1-2 в полі зору,
бактерії – скрізь. Півроку тому перенесла гострий пієлонефрит. Що найбільш вірогідно
лежить в основі повторного захворювання?
А. Природжений імунодефіцит
B. Природжена вада розвитку сечовивідної системи
C. Набутий імунодефіцит
D.Дисметаболічна нефропатія
E. Дисбактеріоз

6. У дівчинки 10 років з нейром'язовою дисфункцією сечового міхура за гіпотонічним типом

на тлі ГРВІ спостерігається гостра затримка сечі. Який з
методів обстеження найбільш обгрунтований для підтвердження діагнозу та причини
затримки сечі?
А. Мікційна цистографія
B. Пальпація сечового міхура
C. Внутрішньовенна екскреторна урографія
D. УЗ Д органів сечовидільної системи
E. МРТ внутрішніх органів

7. Дівчина 12 років скаржиться на біль в надлобковій ділянці, часті болісні сечовипускання

малими порціями , що виникли після переохолодження Температури тіла 37,2 0С. Симптом
Пастернацького негативний. В загальному аналізі сечі - білок - 0,033 г/л, лейкоцити – 40-50,
еритроцити – 15-20 (свіжі) у полі зору. Який діагноз найбільш вірогідний?
18
 А. Сечокам’яна хвороба
B. Дисметаболична нефропатія
C. Гострий гломерулонефрит
D. Гострий пієлонефрит
E. Гострий цистит

8. Нітратний тест (хімічний аналіз-тест-смужки) застосовується для визначення:

А. Еритроцитурії
В. Циліндрурії
С. Лейкоцитурії
D. Бактеріурії
Е. Оксалатурії

9. Наявність термінальної еритроцитурії зустрічається при:

А. Пієлонефриті
В. Гломерулонефриті
С. Спадковому нефриті
D.Циститі
Е. Гострому тубулоінтерстиціальному нефриті

10. Яку стартову терапію використвують при гострому пієлонефриті ?

A. Макроліди
B. Цефалоспорини
С. Фторхінолони
D. Карбапенеми
E. Аміноглікозиди
Еталони відповідей
№ Варіант№1 Варіант №2 Варіант №3
1 А Е D
2 С В А
3 С Е А
4 А А С
5 С Е В
6 Е С D
7 А Е Е
8 D D D
9 А В D
10 С А В
Задачі Тема ІСС. Гострий ПН
Задача 1.
У дівчинки 5 років, що двічі лікувалася антибактеріальними препаратами з приводу інфекції
сечових шляхів, спостерігається рецидив лейкоцитурії, бактеріурії, підвищення температури тіла
до 38,5° С, біль у поперековій ділянці зліва. Вкажіть найбільш часту причину рецидиву у дітей
раннього віку.
Завдання:
1. Яке дослідження необхідно провести в першу чергу для уточнення причини рецидиву сечової
інфекції?

Задача 2. Дівчинка 9 років потрапила в стаціонар з приводу болю у поперековій ділянці,

головного болю, підвищення температури до 39° С, слабкості . Захворіла гостро, ознак
респіраторної патології не було. На 4 день з початку захворювання зроблений скринінг - тест на
наявність нітратів у сечі і дитина була скерована на стаціонарне лікування. Обстеження: стан

19
 середньої важкості температура 38,5° С бліда, адинамічна. Симптом Пастернацького позитивний
зліва. .
Загальний аналіз крові: Hb – 140 г/л, Er – 4,5 х 1012/л, L – 10,5 х 109/л, п – 10%, с – 60%, л –
22%, м – 8%, ШОЕ – 28 мм/год.
Загальний аналіз сечі: щільність сечі-1015, білок – 0,066 г/л, L – покривають все поле зору,
Er – 1-2 в полі зору, бактерії – +++.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок – 72 г/л, СРБ – (++++), серомукоїд – 0,3,
сечовина – 4,3 ммоль/л.
УЗД нирок: нирки розташовані правильно, ліва – 107 х 42 х 13 мм, права – 94 х 37 х 13 мм.
Ехо-сигнал від збиральної системи змінений з обох боків, більше зліва, розширений. Підозра на
подвоєння лівої нирки.
Посів сечі: висіяна кишкова паличка в кількості 105.КУО
Проба за Зимницьким: відносна щільність – 1,005 – 1,022, ДД – 530 мл, НД – 170 мл.
Завдання:
1. Обґрунтуйте діагноз.
2. Призначте лікування.

Задача 3 .
У дівчинки 10 років – імперативні позови до сечовипускання, полакіурія, біль у
надлобковій ділянці з іррадіацією в промежину, біль наприкінці акту сечовипускання,
температура 37,4° С.
В загальному аналізі сечі – лейкоцитурія, бактеріурія – +++, свіжа еритроцитурія, протеїнурія
– 0,033 г/л; в крові помірний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ – 13
мм/год.; УЗД нирок та біохімія крові – без патології.
Завдання:
1. Ваш діагноз.
2. З яким захворюванням треба диференціювати в першу чергу.
3. Складіть план лікування.

Задача 4.
Хлопчик, 10 років, поступив в клініку зі скаргами на порушення апетиту, болі в
животі. Дитина від другої вагітності, що протікала на фоні нефропатії другої половини. У
бабусі по лінії батька гіпертонічна хвороба, зміни в сечі у вигляді протеїнурії і гематурії. У
дідуся по лінії матері сечокам’яна хвороба. У дитини 3 роки тому на фоні ГРВІ, яке
протікало з тривалим субфебрилітетом, була знайдена оксалатно-кальцієва кристалурія. В
подальшому аналізи сечі не робились. За тиждень до поступлення з’явився біль в
поперековій ділянці зліва, підвищення температури до 38,50С, блювання.
Стан дитини при поступленні середньої тяжкості.Температура тіла 38,20 Шкірні
покрови чисті, набряків немає, „синці під очима”.
Живіт м’який. Симптом постукування поперекової ділянки зліва позитивний.
Випорожнення і сечовипускання в нормі.
Загальний аналіз крові: Нв – 110 г/л , Ер. – 4,5 • 10 12/л , Лейк – 15,8 • 10 9/л, п/я – 6%; с
– 70%; е – 1%; л – 18%; м– 5%, ШОЕ – 20 мм/год. Загальний аналіз сечі: білок – 0,099 ‰,
лейкоцити – 30-40у п/з, еритроцити 3-4у п/з ппитома вага - 1,026. Солі оксалати у великій
кількості..
Посів сечі: отриманий ріст E.coli -100000 КУО/мл .
Біохімічний аналіз сечі: титраційна кислотність – 72 ммоль/добу (N – 48-62) аміак –
110 ммоль/добу (N – 30-65), фосфор – 60,7 ммоль/добу (норма 19-32), оксалати – 270 ммоль/
добу (N – 90-135), сечова кислота – 14,5 ммоль/добу (норма 0,48-6,0), кальцій – 10
ммоль/добу (норма 1,5-4).
Екскреторна урографія: пієлоектазія зліва.
Завдання:
1. Який діагноз?
20
2. Який план терапії?

Задача 5.
Дівчинка 3 роки 2 міс. Третій раз за останній рік звертається до лікаря зі скаргами на підвищення
температури і болі в животі, часті сечовипускання Температура тіла 37,6 о С
При огляді бліда, зниженого харчування. З боку серця і легень патології не виявлено, живіт
м’який. Печінка +1,5 см. У загальному аналізі сечі: 70-80 лейкоцитів у полі зору, еритроцити 1-2.
УЗД нирок аномалій не виявило.
Завдання:
1. Який попередній діагноз?
2. Яке з обстежень буде найбільш інформативним для вирішення причини рецидивів?.
3. За яких умов можливе його проведення?
4. Який діагноз ?

Задача 6.
Хлопчик, 1,5 р. Поступив у клініку зі скаргами на поганий апетит, підвищення температури
вечорами до 37,2, зміни в аналізах сечі. За два тижні до поступлення хлопчик захворів на ГРВІ,
яка ускладнилась пневмонією. Лікувався вдома, отримував пеніцилін. Клінічні прояви пневмонії
ліквідувалися через 10 днів, але у дитини зберігалася температура – 37,2-37,4. Був зроблений
аналіз сечі. Виявлені сліди білка, лейкоцитурія до 40 у полі зору, мікрогематурія. Раніше під час
профілактичних обстежень у дитячому садочку патологічних змін сечі не було. Анамнез життя
без особливостей. При огляді виражених відхилень від норми з боку органів і систем не виявлено.
Завдання:
1. Імовірний діагноз
2. Які додаткові обстеження необхідні.
3. Тактика при призначенні антибактеріальної терапії.

Задача 7.
Дівчинка 3 років. Народилась від 1 вагітності, яка перебігала з токсикозом, в першій половині
вагітності мати перехворіла на грип. Маса при народженні – 2 кг.500 г. В 3 міс і в 1р.,2міс хворіла
на пневмонію, часті ГРЗ, інфекція сечових шляхів у 4 міс. В 3 міс діагностована вада серця,
погано набирає масу , бліда часом відмічається субфебрилітет. Направлена на обстеження до
стаціонару.
Об’єктивно: бліда, маса тіла 11 кг, численні шийні лімфовузли, мигдалики збільшені. Над
легенями укорочення перкуторного тону між лопатками і під правою лопаткою. Границі серця
розширені вліво, над усіма точками грубий систолічний шум. АТ 90/50 печінка + 2,5 см. Зовнішні
статеві органи розвинені правильно, слизова великих і малих губ гіперемована.
Аналіз крові. Еритроцити – 3 200 000, Нв-70 г/ л, лейкоцити-8000, е-3, п-1, с-45, л-46, м-5. ШОЕ-
8 мм/год. Загальний аналіз сечі: білок- сліди, лейкоцити 20-25 в п/з, еритроцити-поодинокі.
Завдання:
1. Імовірний діагноз
2. План обстеження
3. Особливості випадку

Задача 8.
Дівчинка, 2 міс. У місячному віці перенесла пневмонію, лікувалась в стаціонарі 2 тижні,
виписана в задовільному стані, із нормальною температурою. Після виписки дівчинка іноді
зригувала, бліда, апетит знижений, погана прибавляє в масі, нестійкі випорожнення, періодично
температура 37,3. В загальному аналізі сечі : білок 0,33 г /л, лейкоцитів-10-15 в полі зору.
Завдання:
1. Імовірний діагноз
21
2. Які додаткові обстеження необхідні для уточнення діагнозу

Задача 9.
23-місячна дівчинка була принесена до відділення невідкладної допомоги з лихоманкою і болем в
животі. Позавчора мати помітила, що у дитини з’явився біль в животі і вона почала плакати, під
час сечопуску. Мати також відмітила лихоманку і поганий запах сечі, невелику кількість крові в
сечі. При огляді дівчинки температура становить 38,9 ° C (102 ° F), артеріальний тиск 96/62 мм
рт. пульс 130 / хв, та дихання 20/хв. Під час обстеження виявлено біль в надлобковій ділянці і
позитивний симптом Пастернацького зліва.
Результати аналізу сечі : Питома вага - 1,013, pH - 6,8, білок-немає, кров- помірна кількість,
глюкоза - немає, кетонові тіла - немає, лейкоцитарна естераза - позитивний тест, нітрити
позитивний тест, бактерії-помірна кількість, лейкоцити -50 у полі зору, еритроцити - 20-30 у полі
зору, циліндри - немає, кристали-немає. Посів сечі був зроблений і доставлений у лабораторію і
дитина почала курс пероральних антибіотиків. Її симптоми поліпшились протягом 48 годин.
Який з наступних кроків є найбільш підходящим в лікуванні цього пацієнта після завершення
антибіотикотерапії?
Завдання:
1. Профілактичне лікування антибіотиками
2. Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура і цистоуретрограма
3. Ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура
4. Повторний посів сечі після завершення пероральних антибіотиків
5. Цистоуретрограма

Задача10.
Хлопчик, 7 міс, госпіталізований в клініку в тяжкому стані з виразним інтоксикаційним
синдромом, зі скаргами на сухий кашель, осиплість голосу, блювання, лихоманку 39 оС.
Аналіз крові: еритроцити 3,62, Нв -85г/л, ретикулоцити 4%, лейкоцити -27,4, Е-2%,п -22% с-
41%, лімф.-23%, м.-114%, ШОЕ-26мм/год. Біохімічний аналіз крові: Сечовина крові 3,6 ммоль/л,
креатинин 63,0 мкмоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, АСТ-28,5 Од, АЛТ-24,9 Од, білірубін- 7,0
мкмоль/л, загальний білок -53 г/л, СРБ+++
Дослідження крові на прокальцитонін-0,566 (N-0,089). Аналіз сечі: колір –жовтий, реакція -
лужна, білок- 0,066г/л, лейкоцити 60-70, еритроцити 3-4 в полі зору. УЗД ОЧП. Заключення:
дифузні зміни паренхіми печінки. Збільшення правої долі печінки. Реактивні зміни підшлункової
залози. Збільшення розмірів правої нирки -9,1х4.9см. паренхіма 15мм.
Завдання:
1. Який діагноз?
2. Призначте лікування
3. Консультації яких спеціалістів потрібні в даному випадку?

Задача 11.
14-річна дівчинка звернулася до лікаря зі скаргами на підвищення температури до 37,6, слабкість,
ниючі болі у поперековій ділянці, які турбують протягом 3 днів. Подібний стан траплявся вже 6
разів протягом останніх 4 років. Раніше дитину лікували антибіотиками з позитивним клінічним
результатом. В аналізі крові виявлено нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення зсідання
еритроцитів. В аналізі сечі лейкоцити покривають все поле зору, білок сечі 0,9 г/л. На
екскреторній урографії виявлено булавоподібне розширення чашечки правої нирки з ділянками її
зморщування. Який стан спричинив дані зміни?
Завдання:
1. Гідронефроз
2. Хронічний гломерулонефрит
22
3. Нефросклероз
4. Полікістоз нирок
5. Хронічний пієлонефрит

Задача 12.
4-річний хлопчик доставлений до приймального відділення каретою швидкої допомоги із
скаргами на лихоманку (температура тіла 39,90С), пропасницю з профузним потовиділенням,
виразну слабкість, дратівливість, одноразове блювання, абдомінальний біль. АТ становить 75/45
мм рт/ст., ЧСС - 115 уд/хв., ЧД - 22/хв. При пальпації виявлено чутливість у правому
костовертебральному кутку. Результати лабораторних досліджень: ЗАК: лейкоцити - 20 х 109/л,
Нв - 140 г/л, еритроцити - 3,9 х 1012/л, тромбоцити - 230 х 109/л, ШОЕ - 25 мм/год.; біохімічний
аналіз крові: креатинін - 0,05 ммоль/л, сечовина - 3,5 ммоль/л; загальний аналіз сечі: сеча с/ж
кольору, каламутна, білок, кетонові тіла, глюкоза відсутні, лейкоцити - 70 у п/з, бактерії - ++++,
еритроцити - 1 - 3 у п/з. Взято мазки крові та сечі для культурального дослідження і визначення
чутливості до антимікробних засобів. Якою повинна бути подальша терапевтична тактика?
Завдання:
1. Емпірична терапія пероральним антибіотиком
2. Емпіричне парентеральне введення антибіотику
3. Ультразвукове дослідження нирок
4. Проведення фікційної цистоуретрографії
5. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини

Задача 13.
У хлопчика 8 міс., через місяць після операції з приводу правостороннього гідронефрозу,
проведено контрольне обстеження, під час якого були зроблені загальний аналіз крові загальний
аналіз сечі , посів сечі на мікрофлору..Дитина почувається добре. Температура тіла 36,3о.С
Аналіз крові: Еритроцити4,5 • 10 12/л, Hb -110г/л, лейкоцити 9,0•10 9/л, еозин.-3 нейтрофіли 36%
, лімфоцити-55%, моноцити 6, ШЗЕ 8 мм/год.Аналіз сечі: щільність 1017, білок- відсутній ,
лейкоцити 2-3 у полі зору, еритроцити 0-1у полі зору. Посів сечі: Pseudomonas аеruginosa
Колонієутворювальних одиниць 10 4/мл.
Завдання:
1. Який діагноз?
2. Чи є необхідність в призначенні антибактеріальної терапії. Тактика ведення пацієнта.

Відповіді до задач ІСС

Задача 1.
1. Аномалія сечовивідної системи, міхурно-сечовідний рефлюкс.
2. УЗД нирок і сечовивідної системи, фікційну цистографію яку проводити за умови
відсутності патологічної лейкоцитурії після ліквідації гострого процесу.

Задача 2.
1. Гострий ускладнений пієлонефрит на фоні аномалії розвитку нирок, активність ІІ-ІІІ ступеня
без порушення функції нирок.
2. Зібрати сечу для бактеріологічного дослідження та антибіотикограми.
Антибактеріальна терапія проводиться ступінчастим методом в стаціонарі
(парентерально з переходом на прийом препаратів перорально після нормалізації
температури).
Препаратами першого ряду є: цефалоспорини переважно ІІІ покоління (ІІІ покоління:
цефтріаксон (бажано із сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефіксим,
цефподоксим проксетіл); дезінтоксікаційна (оральної та інфузійної) і протизапальна терапія
(протизапальні засоби: парацетомол, ібупрофен, ортофен).

23
 Задача 3.

1. Гострий цистит.
2. Гострим пієлонефритом.
3. Антибактеріальна терапія – антибіотики, що виводяться нирками, або нітрофурани, коротким
курсом 5-7 днів., спазмолітики.

Задача 4.

1. Гострий пієлонефрит ускладнений, (оксалатно-кальцієва кристалурія) активна стадія, без

ПФН.
2. Дієта з обмеженням продуктів, які сприяють оксалурії, уратурії, кальціурії, водний
режим (слаболужні мінеральні води, морс із журавлини)
3. Антибактеріальна терапія 10-14 днів (цефтріаксон 75 мг/кг/добу, аугментін 30
мг/кг/добу)вітамін Е 1 мг/кг/добу, курс 3-4 тижні.

Задача 5.

1. Рецидивуюча інфекція органів сечової системи.

2. УЗД нирок і сечового міхура після чого вирішити необхідність проведення цистографії
3. Перед початком лікування зробити посів сечі.
4. Антибактеріальна терапія –цефікс 8 мг/кг

Задача 6.

1. Інфекція сечової системи.

2. Цефікс 8 мг/кг маси, 7 діб з наступним контролем аналізу сечі.

Задача 7.

1. Інфекція сечових органів. Вульвовагініт. Природжена вада серця. Анемія, середньої

тяжкості.
Для уточнення топічного діагнозу інфекції сечових органів функціонального стану нирок
необхідно провести дослідження аналізів сечі в динаміці, аналіз сечі за Нечипоренком,
пробу за Зимницьким, посів сечі, визначення сечовини , креатинину сироватці крові. УЗД
нирок та сечового міхура. За результатами УЗД вирішити питання необхідності подальшого
дослідження з метою візуалізації органів сечової системи (фікційна цистографія, динамічна
сцинтіграфія, статична сцинтіграфія, екскреторна урографія)
2. У дівчинки природжена вада серця, відстає у фізичному розвиткові, в анамнезі «інфекція
сечових шляхів». Не виключено, що дівчинка має аномалію розвитку сечової системи.
3. Гінеколог, кардіохірург, гематолог.

Задача 8.
1. Інфекція сечовивідних шляхів..
2. Для уточнення діагнозу необхідно провести:, огляд зовнішніх статевих органів з
консультацією гінеколога, аналіз крові загальний, аналіз сечі після ретельних гігієнічних
процедур, пробу за Нечипоренком, визначення бактеріурії.
3. УЗД нирок і сечового міхура з вирішенням питання необхідності проведення фікційної
цистографії.

Задача 9.

24
 Вірна відповідь 3. Ця дитина доставлена з інфекцією сечових шляхів, про що свідчать її
клінічні прояви та аналіз сечі. Даному пацієнту необхідно обов’язково виконати УЗД
сечовивідних шляхів.
Показання до УЗД нирок і сечового міхура:
• Немовлята і діти у віці <24 місяців з ІСШ
• Якщо ІСШ повторюється у дітей будь-якого віку
• ІСШ у дитини будь-якого віку з обтяженим сімейним анамнезом щодо ниркових або
урологічних захворювань
• Діти, які не відповідають на лікування антибіотиками
Відповідь 1. Профілактичне лікування антибіотиками не рекомендовано для запобігання
рецидиву ІСШ. Однак, відомо, що профілактичне призначення антибіотиків може знизити
ризик рецидиву інфекції сечовивідних шляхів у дітей.
Відповідь 2, 5. Хоча УЗД нирок і сечового міхура необхідні даній дитині, проведення
цистоуретрограми не доцільно. Нові рекомендації для отримання цистографії наведені в
таблиці нижче.
Показання до цистоуретрограмми
• гідронефроз на УЗД нирок і сечового міхура
• Доказ ниркових рубців на УЗД нирок і сечового міхура
• Доказ обструктивної уропатії на УЗД нирок і сечового міхура
• Атипові або складні клінічні прояви
• Рецидив ІСШ
Відповідь 4. Повторний посів сечі не дасть результату у дітей з ІСШ, яких лікують за
допомогою відповідної антибактеріальної терапії. Повторний посів сечі слід проводити
тільки у дітей, які не в змозі відповісти через 48 годин відповідної антимікробної терапії

Задача 10.
1. Гострий правобічний пієлонефрит (неускладнений?), активна стадія без ПФН. Дефіцитна анемія
середнього ступеню важкості. Гострий ларингіт.
2. Цефтриаксон 100мг/кг на добу, парацетамол, оральна регідратація, інгаляції с пульмікортом
3. Консультація гематолога.

Задача 11.
Вірна відповідь 5. Хронічний пієлонефрит, для якого характерним є поєднання
інтоксикаційного та больового синдромів; запальні зміни в крові та сечі; рекурентний
перебіг та морфологічні зміни в нирці у вигляді спазму або булавовидного розширення
чашки, порушення їх тонусу, деформації та розширення мисок, зміни форми і тонусу
сечоводів, зморщування нирки.
Відповідь 1. Гідронефроз невірна, бо, хоча він також часто спричиняє хронічні запальні
зміни нирок, для нього характерним є розширення чашково-мискової системи нирок чи/та
сечоводів на екскреторній урографії.
Відповідь 2. Хронічний гломерулонефрит невірна, бо для цього захворювання характерним є
переважання набряків та/чи артеріальної гіпертензії, менш вражений інтоксикаційний
синдром, зміни в аналізі сечі у вигляді переважання протеїнурії чи гематурії, зміни в нирках
у вигляді рівномірного двобічного зморщування.
Відповідь 3.Нефросклероз є невірною, адже він є наслідком багатьох захворювань нирок,
однак, встановлюють його на підставі патоморфологічного дослідження.

Задача 12.
Вірна відповідь 2. Емпіричне парентеральне введення антибіотику є вірною, оскільки при
гострому пієлонефриті, який супроводжується виразними системними проявами (у вигляді
блювання і гіпотензії), показане емпіричне внутрішньовенне введення антибіотику до
отримання результатів посівів з визначеною чутливістю до антимікробних засобів.

25
 Відповідь 1. не є вірною, оскільки пероральні антибіотики застосовуються у тих випадках,
коли важкість захворювання помірна і немає важких системних проявів токсикозу.
Відповідь 3. УЗД не першечергове дослідженняі може бути проведено для підтвердження
діагнозу ПН, особливо, якщо пацієнт не відповідає на антибактеріальну терапію.
Відповідь 4. не відповідає дійсності, тому що методика фікційної цистоуретрографії
передбачає виявлення структурних та функціональних дефектів сечовивідних шляхів, які
порушують уродинаміку і є передумовою розвитку повторних інфекцій сечовивідних шляхів.
Особливо інформативною дана методика є для діагностики везико-уретрального рефлюксу.
Проводиться виключно після повного згасання гострого процесу.
Відповідь 5. не є вірною, оскільки за допомогою оглядової рентгенографії ОЧП можливо
виявити наявність уролітів. Проте для досягнення цієї мети КТ є більш інформативним
методом дослідження. У даному випадку оглядова рентгенографія ОЧП є нераціональною і
малоінформативною.

Задача 13.
1. Асимптоматична бактеріурія.
2. Даний випадок з урахуванням ризиків (синьогнійна паличка, оперативне втручання)
потребує призначення антибіотиків широкого спектру дії, бажано після визначення
чутливості до виділеної мікрофлори (повторний посів сечі з визначенням чутливості до
антибіотиків).

26