МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисципліна Педіатрія, дитячі інфекційні хвороби

Модуль № 1. Неонатологія, хвороби системи крові та
ендокринної системи у дітей
Змістовний модуль № 1. Неонатологія
Тема заняття Гемолiтична хвороба новонароджених (ГХН).
Геморагічна хвороба новонароджених.
Курс 5
Факультет Медичний №1

Київ 2017

Тема 5. Гемолiтична хвороба новонароджених (ГХН). Геморагічна хвороба

новонароджених.
Гемолiтична хвороба новонароджених: етіологія, патогенез, класифікація, клініка,
діагностика, диференціальна діагностика, лікування, профілактика, прогноз.
Геморагічна хвороба новонароджених: етіологія, патогенез, класифікація, клініка,
діагностика, диференціальна діагностика, лікування, профілактика, прогноз.

1. Конкретні цілі:
 - Визначати етіологічні та патогенетичні фактори гемолітичної хвороби
новонародженого.
- Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину гемолітичної
хвороби новонародженого.
- Визначати особливості перебігу та ступеню важкості гемолітичної
хвороби новонародженого.
- Складати план обстеження при гемолітичній хворобі новонародженого,
аналізувати дані лабораторних обстежень при типовому перебігу
захворювання: загального аналізу крові, рівню білірубіну крові та його
погодинний приріст, прямої проби Кумбса.
- Демонструвати володіння принципами консервативного лікування,
реабілітації і специфічної профілактики гемолітичної хвороби
новонародженого.
- Визначати показання до проведення операції замінного переливання
крові та інших показників крові, володіти принципами підбору донорської
крові для проведення операції замінного переливання крові.
- Здійснювати прогноз щодо життя та здоров’я при гемолітичній хворобі
новонародженого.
- Демонструвати володіння біоетичними принципами медичного фахівця
та принципами фахової субординації в неонатології.

2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх
дисциплін
Біохімія
Нормальна та патофізіологія
Фармакологія
Пропедевтика дитячих хвороб
Акушерство і гінекологія
Отримані навички
Норми біохімічних показників у
новонароджених дітей.
Антигенна структура груп крові,
особливості метаболізму білірубіну у
новонароджених.
Фармакологічні особливості препаратів,
що використовуються для лікування
гемолітичної хвороби.
Фізіологічна жовтяниця новонароджених.
Методи антенатальної діагностики і
лікування ГХП.
Специфічна профілактика резус-
сенсибілізації.

3. Організація змісту навчального матеріалу.

2
 Актуальність теми

За даними ВООЗ частота випадків на гемолітичну хворобу

новонародженого (ГХН) складає не менше ніж 5-6 випадків на 1000
новонароджених. У структурі перинатальної смертності гемолітична хвороба
становить 3,5%.
Актуальність даної проблеми визначається також тим, що у дітей, які
перенесли тяжкі форми ГХН, є високий ступінь ризику ураження органів
слуху, затримки психомоторного та емоційного розвитку, екстрапірамідних
рухових розладів, зниження пам’яті та інтелекту. Більшість з цих дітей
хворіють на анемію та схильні до гострих інфекційних і алергічних
захворювань.

Визначення

ГХН – це ізоімунне захворювання, що зумовлене несумісністю крові

матері і плода за еритроцитарними антигенами, і проявляється анемічним і
жовтяничним синдромами внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів
дитини під впливом антитіл матері, що проникають трансплацентарним
шляхом.

Етіологія

На теперішній час відомо близько 300 аритроцитарних антигенів.

Згідно номенклатури еритроцитарних антигенів нараховують 26 систем:
АВО, Rh, MNS, P, Lutheran, Lewis, Kell, Duffi, Kidd Diego тощо.
У структурі причин ГХН значна питома вага належить несумісності
матері і плода за антигенами системи резус (88%), АВО (11%) і близько 1% –
за антигенами переважно Келл, Даффі, Лютеран, Кідд, Льюіс.
Система антигенів резус є найбільш поліморфною і складною
системою, яка включає крім основних антигенів, що позначаються за
номенклатурою R. Fischer i R. Race – D, С, с, Е, е та ще близько 40 рідкісних
антигенів. Найбільш імуногенним серед антигенів системи резус є антиген D,
наявність якого і визначає резус-належність людини.
D-антиген успадковується за домінантним типом та з’являється на 8-10
тижні гестації.
Серед європейської популяції D-антиген відсутній у 15% людей (dd), із
решти – 48% гетерозиготи (dD) і 35% гомозиготи (DD).
Антигени системи АВО: А1 (має найбільшу імуногенність), А2, А3,
А4, А5, А6, В, О, Н, на відміну від антигенів системи резус, присутні не
тільки на поверхні еритроцитів, а й в плазмі, секретах, поверхні
епітелідльних та ендотеліальних клітин.
В онтогенезі людини антигени системи АВО з’являються у ембріонів
на 5-6 тижні розвитку.

3
 Група крові О(І) зустрічається з частотою 50-55% серед населення Азії,
60-65% серед населення Центральної і Східної Європи, 65-70% серед
населення Південної та Західної Європи, 90-95% серед населення
Центральної та Південної Америки, а серед населення України – у 33-34%.
Групу крові А(ІІ) мають 5% мешканців Центральної та Південної
Америки, 25-30% – Центральної Європи, 40-45% – Північної Європи. Серед
населення України зустрічається у майже 40%.
Група крові В(ІІІ) серед населення України зустрічається з частотою
18-22%, Центральної і Західної Європи – у 5-10%, у Східній Європі – 10-20%,
у 5% населення Америки та 20-30% населення Азії.

Особливості обміну білірубіну у новонароджених

►Головним джерелом білірубіну у новонароджених, як і у дорослих, є

гемоглобін зруйнованих еритроцитів, кількість яких при неародженні
підвищена. Крім того, в неонатальному періоді значним може бути
утворення білірубіну з нееритроцитарних джерел гемоглобіну (цитохроми,
каталаза, міоглобін), що найчастіше відбувається у разі важкої асфіксії,
інфекційних захворювань,
►Скорочення життя еритроцитів, що містять НbF, особливо помітне на
першому тижні життя, пов’язане з особливостями метаболічних процесів
(підвищення активності деяких ферментів гліколізу), зниженням
антиоксидантної системи, енергодефіцитом.
►Гемоглобін зруйнованих еритроцитів захоплюється клітинами РЕС,
здебільшого печінки і селезінки, де відбувається розщеплення гемоглобіну
під впливом гемоксигенази, активність якої в цьому періоді підвищена, і
перехід у вердоглобін, потім від останнього відщеплюється залізо, глобін і
утворюється білівердин, який за участю ферменту білівердинредуктази
перетворюється на білірубін (непрямий). У новонароджених утворюється
білірубіну в 2-3 рази більше, ніж у дорослого.
►НБ дифундує в кров, де зв’язується з альбуміном у співвідношенні 2:1.
У такий формі НБ не проникає через гематоенцефалічний бар’єр (за
винятком тих випадків, коли останній ушкоджений в результаті важкої
асфіксії, внутрішньочерепних крововиливів, нейроінфекції). Зниженню
стійкості альбумін-білірубінового комплексу сприяють гіпоксія, ацидоз,
дегідратація, гіпотермія, а також конкуруючі за зв’язок з альбуміном деякі
чинники.
►Зв’язаний з альбуміном білірубін транспортується до клітин печінки,
переноситься за участю АТФ-ази мембран до внутрішнього середовища.
►В гепатоцитах НБ зв’язується з цитоплазматичними білками лігандину,
рівень яких значно нижчий, ніж у дорослих. Потім переноситься до мікросом
ендоплазматичного ретикулуму і там з’єднується з глюкуроновою кислотою
під впливом ферменту глюкуронілтрансферази, активність якої знижена у
новонароджених, особливо – недоношених, внаслідок чого утворюється
монобілірубінглюкуронід.
4
 ►У жовчних капілярах 2 молекули моноглукуроніду з’єднуються і
утворюють білірубіндиглюкуронід (прямий білірубін), який частково
виділяється з калом у новонароджених без змін, а у дорослих – у вигляді
стеркобіліна. Незначна частина білірубіну захоплюється зірчастими
ретикулоендотеліоцитами і виділяється у вигляді уробіліну з сечею. У зв’язку
з підвищеною активністю β-гіалуронідази у травному каналі у
новонароджених НБ повторно утворюється із диклюкуронідів і
реабсорбується (ентерогепатична циркуляція).

УМОВИ РОЗВИТКУ ІЗОСЕНСИБІЛІЗАЦІЇ

1. Наявність “конфліктної ситуації”, коли кров матері і плода мають

несумісні розбіжності за еритроцитарними антигенами. Основним
принципом “несумісності” є відсутність антигену у матері та його наявність у
плода.
2. Попередня (тобто, до запліднення) сенсибілізація організму
вагітної.
ГХН за резус-фактором рідко розвивається при першій вагітності, що
пов’язано:
 зі зниженням первинної імунної відповіді у матері внаслідок
характерної для вагітних стану фізіологічної імуносупресії;
 малою кількістю еритроцитів плода, які здатні проникати до кровотоку
матері, при фізіологічній вагітності;
 утворенням спочатку резус-антитіл, що відносяться до класу
імуноглобулінів класу М, які внаслідок великої молекулярної маси не
проникають через плаценту.
Після пологів, коли відбувається трансплацентарна трансфузія крові
плода (в середньому 3-4 мл) та зникає стан імуносупресії відбувається
активний синтез антитіл. Саме тому введення екзогенних резус-антитіл у
складі D-імуноглобуліну протягом 24-72 годин після пологів а є ефективним
методом профілактики ГХН.
Чинники попередньої сенсибілізації при резус-конфлікті:
 Вагітність, особливо у випадку ускладненого перебігу (позаматкова,
викидень, аборт, загроза переривання, відшарування плаценти, пізній гестоз
та ін.).
 Гемотрансфузія несумісної за еритроцитарними антигенами крові.
Сенсибілізація після першої вагітності відбувається у 10% резус-
негативних жінок резус-позитивним плодом, а ризик імунізації після
наступних вагітностей резус-позитивним плодом збільшується ще на 10%.

На відміну від резус-ГХН АВО-конфлікт може розвиватися вже після

першої вагітності внаслідок того, що антигени А і В не є еритроцит-
специфічними. Не виключено, що гетероспецифічній вагітності може

5
передувати сенсибілізація жінки вакцинами, лікувальними сироватками, а
також біологічними рідинами людини, яка є видільником антигенів А і В.
3. Підвищення проникності плаценти.
Частота імунізації вагітної залежить від об’єму трансплацентарної
трансфузії, тобто від кількості еритроцитів плода, які містять конфліктний
антиген. Трансплацентарні геморагії, що перевищують 4-5 мл фетальної
крові, спостерігаються при пізніх гестозах, важкої фето-плацентарній
недостатності, загрозах переривання вагітності. Сприяють ізосенсибілізації
соматичні та інфекційні захворювання матері.
4. Генотипові та структурні особливості еритроцитарних
антигенів.
Вірогідність виникнення ГХН у 4 рази більша у дітей, батьки яких є
гомозиготами (DD).
5. Сумісність крові матері і плода за іншими еритроцитарними
антигенами.
Якщо резус-негативна вагітна і резус-позитивний плід несумісні за
системою АВО, організм матері в деякі мірі захищений від ізосенсибілізації
за рахунок видалення резус-позитивних еритроцитів з її кровоплину
внаслідок дії α- або β-аглютинінів.
6. Індивідуальні особливості реактивності організму матері і
здатності до утворення антитіл.

Патогенез

1. Проникнення еритроцитів плода, які містять антиген, в кров матері

(фетоматеринська трансфузія). Навіть при фізіологічній вагітності вже у І
триместрі еритроцити плода виявляють у 6,5% вагітних, в ІІ триместрі – у
16%, в ІІІ – у 29%. Обсяг плодово-материнської трансфузії збільшується за
наявності екстрагенітальної патології та акушерських ускладнень, які
супроводжуються як підвищенням проникності плаценти, так і її частковим
відшаруванням.
2. У разі первинної імунної відповіді у матері утворюються
імуноглобуліни класу М, які не здатні проникати до плода. Вторинна імунна
відповідь при резус-конфлікті, як правило, виникає у разі повторної
вагітності. Для розвитку цієї відповіді достатньо потрапляння у кровоплин
матері 0,1 мл крові плода. При цьому утворюються імуноглобуліни класу G,
які беруть участь у реакціях аглютинації, преципітації, імунного лізису,
фіксації комплементу. При АВО-конфлікті IgG можуть утворюватися і при
першій вагітності.

3. Траспорт ІgG через плаценту до плода здійснюється за допомогою

клітин синцитіотрофобласту плаценти. До 24-го тижня вагітності він
відбувається повільно, тому розвиток захворювання плода до цього терміну
спостерігається порівняно рідко. Однак транспорт значно посилюється у

6
другий половині вагітності. Швидкість транспорту імуноглобулінів є
основним чинником, що визначає тяжкість захворювання у плода.
ІgG, які утворюються при вторинній імунній відповіді, складаються з
чотирьох субкласів, які значно відрізняються за ступенем агресивності до
еритроцитів. У третини жінок, які мають антирезус-антитіла, вони
представлени лише IgG1. У решти сенсибілізованих пацієнток
спостерігається поєднання IgG1 і IgG3, саме вони вважаються найбільш
агресивними, особливо – IgG3. Ці антитіла легко переносяться до плода
клітинами сицитіотрофобласту плаценти, здатні активувати комплемент і
взаємодіяти з рецепторами фагоцитуючих клітин. Ці властивості відсутні у
IgG2 і IgG4.
4. IgG1 і IgG3, проникаючи у кровоплин плода, осідають на мембрані
еритроцитів. У більшості випадків саме ці імуноголобуліни здатні викликати
гемоліз. Масивне руйнування еритроцитів супроводжується утворенням у
великій кількості непрямого білірубіну. При цьому процеси його
перетворення на прямий білірубін порушуються.
Відомо, що непрямий білірубін є нерозчинним у воді та має виражену
токсичну дію на тканини, багаті на ліпіди, в першу чергу, на тканини печінки
й мозку. Він не виводиться нирками. У плода непрямий білірубін активно
елімінується через плаценту в кровоплин матері, де відбувається його
інактивація. Після народження непрямий білірубін призводить до розвитку
печінкової недостатності та вираженої енцефалопатії.
При гемолізі еритроцитів вивільняється велика кількість
еритропоетину, який активізує екстрамедулярний гемопоез в органах
екстрамедулярногокровотворення – печінці та селезінці. Печінка
перевантажується залізом, білірубіновими пігментами, порушується її
белково-синтетична функція, наслідком чого стає гіпопротеїнемія.
При руйнуванні еритроцитів вивільняється велика кількість біологічно
активних речовин, включаючи ферменти тромбогенезу і фібрінолізу. Вони
зумовлюють розвиток ДВЗ-синдрому.
У разі розвитку хронічної гіпоксії й ацидозу спостерігається
компенсаторне збільшення серцевого викиду і хвилинного об’єму.
Розвивається гіпертрофія міокарда, гіпертензія в портальних і пуповинних
венах, посилюється проникність судин.
Підвищується центральний венозний тиск, ускладнюється циркуляція
лімфи по магістральних судинах, порушується відтік інтерстиціальної
рідини. У тканинах і серозних порожнинах накопичується рідина,
розвивається генералізований набряк.

Причини невисокої поширеності тяжких форм ГХ плода

і новонародженого при АВО-несумісності:

7
 1. Велика кількість анти-А і анти-В антитіл зв’язується з А- і В-
антигенами, що містяться в тканинах плаценти, плазмі крові, навколоплідних
водах.
2. Структура А- і В-антигенів фетальних еритроцитів дозволяє зв’язувати
невелику кількість антитіл.
3. Анти-А й анти-В антитіла представлені переважно субкласом IgG2.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГХН

Клінічна Ступінь
Вид Ускладнення
форма тяжкості
Білірубінова
АВО Легка
Анемічна енцефалопатія
Rh Середньої
Жовтянична Токсичний гепатит
тяжкості
За іншими
Набрякова Синдром згущення жовчі
антигенами Тяжка
та ін.

КЛІНІЧНО-ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ РІЗНИХ ФОРМ ГХН

Критерії Анемічна Жовтянична Набрякова

Частота 10 % 88 % 2%
Вид ГХН АВО АВО, Rh Rh
При народженні Може бути
В межах або з’являється жовтяничний
Жовтяниця
фізіологічної в перші години відтінок при
життя народженні
Тривала блідість
після зникнення «Лимонний» Значна, звичайно
Блідість
помірної відтінок шкіри при народженні
жовтяниці
Гепато-
При тяжких
лієнальний Немає Завжди
формах
синдром
Набряковий При тяжких
Немає Значний
синдром формах
Гемоглобін в Знижений, або
Нормальний Менше 100 г/л
пупковій вені більше 100 г/л

8
 Непрямий Нормальний або
Нормальний Підвищений
білірубін підвищений
Загальний Звичайно
Нормальний Менше 40 г/л
білок крові нормальний
В анамнезі аборти,
викидні, мертво-
В деяких
народження,
Анамнез Необтяжений випадках
випадки
обтяжений
народження дітей
з ознаками ГХН

КРИТЕРІЇ СТУПЕНЮ ТЯЖКОСТІ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

Основні клінічні Ступінь тяжкості гемолітичної хвороби

ознаки І ІІ ІІІ
Анемія (вміст
≥150 149 – 100 ≤100
гемоглобіну в крові
(>15 г %) (15,1 – 10.0 г %) (≤10 г %)
пуповини, г/л)
Жовтяниця (вміст
≤85,5 85,6 – 136,8 ≥136,9
білірубіну в крові
(≤5,0 мг %) (5,1 – 8,0 мг %) (≥8,1 мг %)
пуповини, мкмоль/л)
Пастозність
Пастозність і Універсальний
Набряковий синдром підшкірної
асцит набряк
клітковини

Білірубінова енцефалопатія – ураження центральної нервової

системи, що розвивається внаслідок токсичної дії непрямого білірубіну на
нейрони. Вважається, що ризик ядерної жовтяниці мінімальний, якщо рівень
непрямого білірубіну у доношених новонароджених не перевищує 340
мкмоль/л, у недоношених – 170-250 мкмоль/л.

Фази перебігу білірубінової енцефалопатії:

1 фаза білірубінової інтоксикації, проявляється зниженою спонтанною
руховою активністю, м’язовою гіпотонією, гіпорефлексією, зригуванням.
2 фаза характеризується появою ознак класичної ядерної жовтяниці:
мозкового крику, періодичного збудження, очних симптомів (Грефе,
ністагм), тремору, судом, ригідності м’язів потилиці, опістотонусу.
3 фаза фальшивого благополуччя спостерігається на другому тижні
життя, коли зникає спастичність.

9
 4 фаза розвитку неврологічних ускладнень починається наприкінці
періоду новонародженості, характеризується появою ознак ДЦП, атетозів,
парезів, паралічів, глухоти, затримки психо-моторного розвитку та ін.

Чинники ризику білірубінової енцефалопатії:

 недоношеність і низька маса при народженні;
 гіпоксія;
 гіперосмолярність;
 інфекція;
 гіпотермія;
 гіпоальбумінемія;
 тяжка анемія;
 внутрішньочерепні крововиливи.

АНТЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ ПЛОДА

►Дослідження крові на наявність антитіл, якщо жінка має резус-

негативну приналежність, чоловік якої резус-позитивний.
Критичною межею, при який можливий розвиток ГХ плода, є титр
1:32. Негативними прогностичними ознаками є поява їх в І триместрі
вагіьності, наростання титру антитіл або “стрибаючий” титр.
►Ультразвукове дослідження у вагітних із резус-сенсибілізацією
проводять з 18-20 тижнів. До 32 тижнів повторні УЗД рекомендовано
проводити кожні 2-4 тижні, у подальшому – кожні 1-2 тижні, а у разі підозри
на тяжку форму ГХ плода – через кожні 1-3 дні.
Ранньою ознакою ГХ плода є перевищення нормальної для терміну
вагітності товщини плаценти на 0,5-1,0 см. Характерним також є збільшення
розмірів печінки та селезінки плода.
Критеріями набрякової форми ГХ плода є: виражена плацентомегалія,
гепатоспленомегалія, асцит, багатоводдя. При вираженій водянці плода
спостерігають також кардіомегалію, перикардіальний випіт, гідроторакс,
підвищену ехогенність кишечника, набряк підшкірної клітковини голови
(«подвійний контур» голівки), розширення вени пуповини (понад 10 мм).
►Дослідження крові плода, отриманої шляхом кордоцентезу. Аналіз 1-2
мл крові дає змогу визначити резус-належність, гематокрит, кількість
еритроцитів та ретикулоцитів, рівень гемоглобіну та білка, а також антитіла,
пов’язані з еритроцитами. Здійснюють після 20 тижня.
►Дослідження оптичної щільності білірубіну в амніотичної рідини, яку
отримують шляхом амніоцентезу, проводять з 24 тижня вагітності за
допомогою спектрофотометра з довжиною хвилі 400-700 нм.
►Доплерографія з метою визначення пікової систолічної швидкості
кровоплину у середній мозковій артерії, а також трикуспідальної регургітації
для оцінки тяжкості анеміїї плода.

10
 План обстеження новонародженого з ГХН:

 За наявності 0(І) групи крові або резус-негативної приналежності у

породіллі обов’язково збирають пуповинну кров для визначення групи крові
і резус-приналежності дитини, а також одночасно – рівня білірубіну.
 У разі конфліктної ситуації призначають загальний аналіз крові з
визначенням ретикулоцитів, гематокриту.
 При виявленні підвищеного рівня білірубіну проводять його
дослідження у динаміці, підраховують щогодинний приріст білірубіну з
метою призначення лікування.
 Проведення прямої проби Кумбса.

Диференційна діагностика ГХН

Критерії фізіологічної жовтяниці:

 З’являється на 2-3 добу життя (не раніше 36 годин).
 Максимальна вираженість на 3-4 добу життя.
 Триває не більше 10-14 діб.
 Рівень пуповинного білірубіну складає в середньому 25-35 мкмоль/л
(не більше 50 мкмоль/л).
 Рівень білірубіну коливається в межах 85-103 мкмоль/л (не більше 205
мкмоль/л).
 Швидкість приросту білірубіну не перевищує 85 мкмоль/л за добу
(погодинний – в середньому 1,7-2,6 мкмоль/л, не більше – 5 мкмоль/л).
 Білірубін представлений переважно непрямою фракцією (прямий не
більше 25-35 мкмоль/л).
 Стан дитини задовільний, гепатоспленомегалії не спостерігається.

Критерії «небезпечної» жовтяниці (ВООЗ)

Вік дитини (годин) Локалізація жовтяниці

11
 24 Будь-яка
24-48 Кінцівки
Більше 48 Ступні, п’ясти рук

Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць

(ВООЗ)

Клінічні Імовірний
Анамнез Обстеження
симптоми діагноз
Жовтяниця у перші «Небезпечна» Гемоглобін менше ГХН
36 годин життя. жовтяниця. 130 г/л
Блідість шкіри та Блідість шкіри (гематокрит менше
слизових оболонок. та слизових 40%).
Ризик АВО або Rh- оболонок. Позитивна проба
несумісності або Генералізовані Кумбса.
дефіцит Г6ФДГ у набряки. Групова або резус-
попередньої дитини. Чоловіча стать несумісність між
Сімейні випадки (у випадку матір’ю та
дефіциту Г6ФДГ, дефіциту дитиною.
жовтяниці, анемії, Г6ФДГ). Позитивний
гепатомегалії, скринінг на
видалення селезінки. Г6ФДГ.
Час розвитку «Небезпечна» Не виявлено інших Жовтяниця
жовтяниці 2-5 доба. жовтяниця. причин розвитку недоношеної
Вага дитини жовтяниці. дитини
при народженні
менше 2500 г
або ГВ менше
37 тижнів.
Час розвитку «Небезпечна» Сепсис. Жовтяниця,
жовтяниці 2-7 доба. жовтяниця. Не має інших пов’язана із
причин розвитку сепсисом
жовтяниці.
Термін розвитку з 2 «Небезпечна» Немає інших Жовтяниця,
доби та пізніше. жовтяниця. причин розвитку пов’язана із
жовтяниці. дефіцитом
Позитивний Г6ФДГ
скринінг на
Г6ФДГ.

АНТЕНАТАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ГЕМОЛІТИЧНОЇ ХВОРОБИ

12
 Основним методом лікування тяжких форм ГХ плода є
внутрішньоутробне переливання відмитих/фільтрованих еритроцитів донора
у вену пуповини під УЗ-контролем.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ГХН

 Фототерапія (під впливом світла довжиною хвилі 400-500 нм

відбуваються три типи фотохімічних реакцій – фотоізомерізація, структурна
ізомеризація, фотоокислення, у наслідок чого утворюються менш токсичні,
розчинні у воді ізомери НБ).
Техніка фототерапії:
- очі дитини та статеві органи прикривають сонцезахисним матеріалом;
- джерело фототерапії розташовують на відстані до 50 см;
- кожні 1-2 години змінюють положення дитини;
- кожні 2 години вимірюють температуру тіла;
- добову потребу в рідині збільшують на 10-20%.
Критерій ефективності – рівень білірубіну.

 Використання полівалентного імуноглобуліну.

Показання: неефективність фототерапії з погодинним приростом
білірубіну більше 8,5 мкмоль/л/год.
Дозування: 500 мг/кг протягом 4 годин внутрішньовенно. Можна
повторити 2-3 рази.
Протипоказання: набрякова форма.
Механізм дії: блокування антигенних детермінантів еритроцитів і
макрофагів, запобігання негативному впливу на них материнських антитіл.

Операція замінного переливання крові (ЗПК)

Мета:
 видалення еритроцитів з фіксованими на них антитілами;
 часткове зниження рівня циркулюючих антитіл;
 зниження рівня непрямого білірубіну;
 корекції анемії.

Показання до замінного переливання крові

в доношених новонароджених з ГХН
13
 (відповідно до наказу МОЗ України № 255 від 27.04.2006 р.)

Фактори Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній > 80 мкмоль/л
крові.
Погодинний приріст білірубіну (за умови
фототерапії, що проводиться):
- несумісність за Rh-фактором; ≥ 7 мкмоль/л
- несумісність за системою АВО. ≥ 10 мкмоль/л
Рівень білірубіну (малюнок). 24 години – 200 мкмоль/л
48 годин – 270 мкмоль/л
72 години – 350 мкмоль/л
Анемія на першу добу. Hb<100 г/л, Ht<35%
Співвідношення рівнів загального білірубіну 6,8-12,2 (в залежності від
сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л). маси тіла)

Показання до фототерапії та замінного переливання крові у

новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби

Вимоги до донорської крові:

14
  Для ЗПК необхідно використовувати еритроцитарну масу з терміном
зберігання не більше 72 годин, у виняткових випадках можна
використовувати кров, заготовлену до 5 діб.
 Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В та С,
ВІЛ, цитомегаловірусної інфекції, сифілісу (реакція Вассермана).
 При резус-конфлікті використовується одногрупна резус-негативна
еритроцитарна маса і плазма АВ(ІV) у співвідношенні 2:1.
 При АВ0-несумісності необхідна еритроцитарна маса з відповідною
резус-належністю дитини та плазма АВ(ІV) групи у співвідношенні 2:1.
 При несумісності і за резус-фактором, і за групою крові –
еритроцитарна маса О(І) резус-негативна та плазма АВ(ІV) у співвідношенні
2:1.

Підготовка до проведення операції замінного переливання крові:

 Припинити ентеральне годування за 3 години до операції.
 Ввести в шлунок дитини постійний зонд.
 Зробити очисну клізму.
 Провести пробу на сумісність крові дитини та донорської
еритроцитарної маси.

ТЕХНІКА ПРОВЕДЕННЯ ЗАМІННОГО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Просте ЗПК.
1. Донорська кров вводиться в кількості, що дорівнює двом ОЦК
новонародженого (160-180 мл/кг).
2. Покласти дитину на спину під джерело тепла, надійно зафіксувати її
кінцівки.
3. Ввести катетер в пупкову вену на глибину 3-5 см від пупкового кільця.
4. Послідовно виводити кров дитини та вводити донорську кров рівними
об’ємами (5-20 мл в залежності від маси тіла). Швидкість введення крові: 3-4
мл/хв.
5. Після кожних введених 100 мл крові необхідно повільно ввести 2 мл
10% розчину глюконату кальцію.
6. В першій та останній порції виведеної крові визначити рівень
загального білірубіну.

Двооб’ємне ізоволюметричне ЗПК.

Проводиться з одночасним використанням двох судин, як правило,
пупкової вени для інфузії крові і пупкової артерії для забору. Такий спосіб
показаний, коли коливання об’єму циркулюючої крові можуть викликати або
збільшити серцеву недостатність (у разі водянки плода).

Часткове замінне переливання крові.

15
 Показання: тяжкий ступінь гемічної гіпоксії.
Час проведення: перші дві години життя. В таких випадках 45-90 мл/кг
крові дитини замінюється на аналогічний об’єм донорської еритроцитарної
маси О(І) групи, резус-негативної.

Ускладнення ЗПК:
 Інфекційні (тромбофлебіт, сепсис).
 Судинні (перфорація судин, тромбоз).
 Коагулопатії.
 Електролітні порушення (гіпокаліємія).
 Гіпоглікемія.
 Некротизуючий ентероколіт.
 Аритмія.
 Порушення терморегуляції.

ПРОФІЛАКТИКА ГХН

Специфічна профілактика резус-імунізації проводиться шляхом

введення анти-D-імуноглобуліну всім резус-негативним породіллям, які не
мають антитіл і народили резус-позитивних дітей, у перші 72 години
внутрішньом’язово в дозі 200 мкг. При оперативних втручаннях (кесарів
розтин) дозу збільшують до 300 мкг. Також показано введення після аборту.
Антенатальна профілактика рекомендована всім резус-негативним
жінкам у терміні гестації 28-30 тижнів в дозі 300 мкг, або в терміні 28 і 34
тижні по 100 мкг.

Механізм дії:
o гальмування активного імунітету матері за рахунок пасивної імунізації;
o руйнування та елімінація еритроцитів плода, що проникли у кровотік
матері.

16
 Рекомендована література:

1. Аряев М.Л., Зелінський А.А., Мерікова Н.Л. Діагностика і лікування

гемолітичної хвороби плода і новонародженого: Монографія. – Одеса:
Астропринт, 2005. – 264 с.
2. Наказ МОЗ України від 27.04.2006 №255 „Про затвердження клінічного
протоколу надання неонатологічної допомоги дітям з жовтяницею
новонароджених”.
3. Гайдукова С.М., Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Пясецька Н.М.
Гемолітична хвороба новонароджених: начальний посібник. – К., 2007. – 167
с.
4. Неонатологія: начальний посібник / за ред. Т.К.Знаменської. – Київ:
Асоціація неонатологів України, Макарів: Софія, 2012. – с. 398-406.
5. Неонатологія: національний підручник / за ред. проф. Є.Є.Шунько. –
К., 2014. – Т.1. – с. 767-783.

17
 Додаток 1

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

1. У доношеного новонародженого масою 3000 г від 1-ї вагітності 1-х

фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну
приналежність, на 2-гу добу життя з’явилась жовтяниця, непрямий
білірубін у динаміці підвищився за добу від 100 мкмоль/л до 340
мкмоль/л, рівень гемоглобіну становить 130 г/л. Група крові дитини
А(ІІ), резус-негативна належність.
Попередній діагноз? Обґрунтування необхідності ОЗПК? Яку кров
та в якому об’ємі треба використовувати при операції?

2.У новонародженої дитини від 2-ї вагітності 2-х пологів у матері, яка
має групу крові А(ІІ) резус-негативну належність, з масою 3000 г під час
обстеження виявлено: група крові О(І) резус позитивна належність,
загальний білірубін пуповинної крові 85 мкмоль/л за рахунок непрямого,
гемоглобін 120 г/л.
Попередній діагноз? Принципи лікування?

4.У недоношеної дитини масою 3100 г від ІV-ї вагітності 3-х пологів на
34-35 тижні матері з групою крові О(І) резус-негативною приналежністю під
час первинного огляду відмічається важкий стан: виражена блідість
шкіряних покривів, універсальний набряк, гепатоспленомегалія, тахікардія. В
анамнезі у матері: 2 медаборти, у попередньої дитини діагностовано ГХН,
титр анти резус-антитіл 1: 1028. Загальний білірубін пуповинної крові 35
мкмоль/л, гемоглобін – 85 г/л, група крові О(І), резус-позитивна належність.
Попередній діагноз? Тактика?

5. У доношеного новонародженого від 3-ї вагітності 1-х пологів матері з

групою крові В(ІІІ) резус-негативною приналежністю масою тіла 2900 г під
час первинного огляду відмічається жовтяниця, пастозність,
гепатоспленомегалія. В анамнезі матері 2 медичних аборти, титр анти резус-
антитіл під час вагітності підвищувався до 1:164. Результат аналізу
пуповинної крові: група крові О(І) резус-позитивна належність, загальний
білірубін 140 мкмоль/л за рахунок непрямої фракції, гемоглобін – 95 г/л.

18
 Попередній діагноз? Лікування?

6У доношеного новонародженого масою 2900 г, групою крові В(ІІІ) резус

позитивною належністю, який народився від матері з групою крові О(І)
резус-негативною належністю, діагностована ГХН, жовтянична форма,
середнього ступеню важкості.
Вкажіть лабораторні критерії (білірубін пуповинної крові, гемоглобін),
що відповідають ступіню тяжкості захворювання, яку кров треба
використовувати під час ОЗПК та основні принципи її проведення.

7У доношеного новонародженого масою 2900 г від 1-ї вагітності 1-х

фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну
належність, наприкінці 1-ї доби життя з’явилась жовтяниця, непрямий
білірубін у динаміці підвищився за 12 годин від 140 мкмоль/л до 280
мкмоль/л, рівень гемоглобіну становить 130 г/л. Група крові дитини В(ІІІ),
резус-позитивна належність.
Попередній діагноз? Обгрунтування необхідності ОЗПК? Яку кров та в
якому об’ємі треба використовувати при операції?

8У доношеного новонародженого масою 3500 г від 1-ї вагітності 1-х

фізіологічних пологів матері, яка має 0(І) групу крові резус-позитивну
належність, наприкінці на другу добу життя з’явилась жовтяниця, непрямий
білірубін через 24 години після народження складав 100 мкмоль/л, а через 48
годин – 240 мкмоль/л.
Попередній діагноз? Лікування?
9.У вагітної (вагітність друга) з резус-негативною належності протягом
другого триместру відмічається стрибаючий титр антитіл від 1:8 до 1:124.
Які додаткові методи обстеження необхідно призначити з метою
діагностики та лікування ГХП?
10Доношена новонароджена дитина народилась з масою 3100 г від
другої вагітності (перша закінчилась абортом), перших пологів матері, яка
має резус-негативну приналежність крові, але контроль титру антитіл не
проводився. Загальний стан дитини при народженні задовільний, жовтяниці
та гепато-спленального синдрому не виявлено.
Призначити обстеження з метою своєчасної діагностики або
виключення діагнозу ГХН.

11інці, яка має резус-негативну належність крові був зроблений медичний

аборт.
Які треба провести дії з метою запобігання розвитку ГХН у її нащадків
у майбутньому?

19
`12У доношеного новонародженого від 2-ї вагітності (перша закінчилась
викиднем) 1-х пологів матері, яка має резус-негативну належність крові, при
народженні відмічається субіктеричний відтінок шкірних покривів.
Якою повинна бути тактика ведення новонародженого?
13Першовагітній жінці 20 років, яка має резус-негативну
приналежність крові, за медичним показаннями (перенесла краснуху в перші
тижні вагітності) проведений аборт в терміні 12 тижнів гестації.
Які заходи необхідно провести з метою профілактики ізосенсибілізації?
14У доношеної новонародженої дитини, яка народилась з масою 3500 г
від другої вагітності, других пологів матері з О(І) групою крові та резус-
негативною приналежності, наприкінці першої доби життя з’явилась
жовтяниця, у зв’язку з чим проведена фототерапія (рівень пуповинного
білірубіну – 60 мкмоль/л, через 20 годин – 260 мкмоль/л). Група крові дитини
О(І), резус-позитивна.
Обгрунтуйте необхідність проведення операції замінного переливання
крові.

Додаток 2

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ:

1. Види еритроцитарних антигенів.

2. Особливості обміну білірубіну у новонароджених дітей.
3. Умови розвитку ізосенсибілізації.
4. Патогенез ГХН.
5. Фактори ризику білірубінової енцефалопатії.
6. Класифікація ГХН.
7. Клініко-лабораторні критерії жовтяничної форми ГХН.
8. Клініко-лабораторні критерії анемічної форми ГХН.
9. Клініко-лабораторні критерії набрякової форми ГХН.
10. Критерії ступенів тяжкості ГХН.
11. Фази перебігу білі рубінової енцефалопатії.
12. Методи антенатальної діагностики ГХП.
13. План обстеження новонародженого із загрозою ГХН.
14. Критерії фізіологічної жовтяниці.
15. Критерії ВООЗ «небезпечної» жовтяниці.
16. Алгоритм диференційної діагностики неонатальних жовтяниць.
17. Методи антенатального лікування ГХП.
18. Консервативне лікування ГХН.
19. Показання до ОЗПК.
20. Техніка ОЗПК.

20
21. Вимоги до донорської крові, яка використовується при ОЗПК.
22. Принципи підбору донорської крові, яка використовується при ОЗПК.
23. Специфічна профілактика ГХН резус-конфлікт.

21