РОБОЧИЙ ЗОШИТ

Змістовний модуль 1. «Неонатологія»

Тема 4. Респіраторний дистрес-синдром новонароджених (РДС). Пневмонія
новонароджених.

1. Респіраторний дистрес синдром – це захворювання новонароджених, переважно

недоношених дітей, пов’язане з дефіцитом сурфактанту – первинним або
вторинним, яке проявляється розвитком дихальної недостатності безпосередньо
після народження або протягом декількох годин.

2. До складу сурфактанту входять :

Склад сурфактанту: 90% ліпідів і 10% білків.

3. Основні функції сурфактанту:

А) зниження поверхневого натягу в альвеолах,
Б) участь в антибактеріальному захисті легенів,
В) гальмування медіаторів запалення
Г) поліпшення функції мукоціліарної системи

4. Укажіть методи пренатальної діагностики РДС та мету їх проведення:

 співвідношення лецитин/сфінгомієлін більше 2:1,

 наявність фосфатидилгліцеролу в амніотичній рідині,
 позитивний ≪пінний тест≫
До простих експрес-методів відноситься етанолів ≪пінний≫ тест Клементса. Шляхом
амніоцентезу одержують 3-5 мл амніотичної рідини (використовують також
шлунковий або трахеальний аспірат новонародженого), поміщають її в пробірку й
додають 1 мл 95% етилового спирту. Пробірку струшують двічі протягом 15 секунд із
перервою в 5 хвилин.
Позитивним (що свідчить про достатню зрілість легенів) вважається тест при
наявності пухирців, що покривають поверхню рідини, сумнівним – при наявності
пухирців по окружності пробірки, негативним – при відсутності пухирців.

5. Укажіть методи пренатальної профілактики РДС:

 Профілактика загрози передчасних пологів (накладання швів на шийку матки,

профілактика і лікування запальних захворювань статевих органів, що викликані
TORCH-інфекцією, токолітична терапія),
 Призначення стероїдів всім вагітним із загрозою передчасних пологів в терміні
24-34 гестації, у разі потреби – до 36 тижнів, особливо якщо пренатальний тест
виявляє незрілість легенів:
- бетаметазон (2 введення по 12 мг з інтервалом 24 години внутрішньом’язово)
або
- дексаметазон (4 введення по 6 мг з інтервалом 12 годин внутрішньом’язово)
Протипоказання до стероїдної профілактики СДР:
 Тиреотоксикоз, кардіоміопатія, активна інфекція або хоріоамніоніт, виразкова хвороба
шлунку й 12-палої кишки.
 Мукосольван (амброксол) призначається у випадках, коли кортикостероїди
протипоказані і застосовується у вигляді інфузійного розчину (1 флакон 1000 мг
в 500 мл 5% розчину глюкози), вводять внутрішньовенно краплинно з
розрахунку 1000 мг на добу протягом 4 годин впродовж 5 днів.

6. Клінічні ознаки РДС.

1. Клінічні симптоми з’являються відразу після народження або протягом

перших 6 годин.
2. Відзначається тахіпное, втягнення податливих місць грудної клітки,
роздування крил носа на вдиху, стогін на видиху, ціаноз.
3. По мірі прогресування захворювання зростають артеріальна гіпотензія,
тахікардія, гепатомегалія, периферичні набряки, набряк легень.
4. Аускультативно в легенях вислуховується послаблене дихання і
крепітація.
5. Рентгенологічна картина: дифузний сітчасто-зернистий малюнок
(нодозно-ретикулярна сітка), повітряна бронхограма, переважно у
недоношених дітей з ННМТ можуть виявлятися ≪білі≫ легеневі поля
(знижена пневматизація легеневих полів).
6. Класичний перебіг з поліпшенням через 3-5 днів характерний для
відносно великих новонароджених.
7. Класична клінічна картина рідко виявляється у дітей з ННМТ, оскільки
вони мають проблеми з початковим самостійним диханням. Перебіг
захворювання – тривалий і ускладнений, відносно висока летальність.

7. Заповніть таблицю Доунса.

Оцінка Частота Втяжіння Експіраторний Ціаноз Аускульта-
(бал) дихання грудної стогін тивні дані
Симптом за хвилину клітки (на фоні
крику)
0 60 Немає Немає Немає Пуерильне
1 60-80 Незначне Визначається Є при Ослаблене
при диханні
аускультації повітрям
2 Більше 80 або Помірне Чутний на Є при Ледь чути
епізоди апное або виражене відстані диханні
40%
киснєм

Заповніть таблицю Сильверман.

Оцінка Роздування Експіраторний Втяжіння Ретракція Рухи на вдосі
(бал) крил носа стогін Грудної Мечо- грудної
Симптом Клітки Подібного клітини та
Відростка живота
0 Відсутнє Відсутній Відсутнє Відсутня Синхронні
1 Незначне Визначається Помірне Помірна відставання
при аускультації нижнього
відділу грудної
клітини
2 Значне, рот Чутний на Значне Значна Парадоксальне
відкритий відстані дихання

8. Впишіть кількість балів згідно таблиць, які свідчать про тяжкість РДС.
Відсутність дихального дистресу - 0 балів.
Мінімальний дихальний дистрес. - 1-3 балів
Дихальний дистрес помірного ступеню - 4-6 балів
Важкий дихальний дистрес - 7-10 балів.

9.Заповніть таблиці.

Диференціально-діагностичні критерії РДС і синдрому меконіальної аспірації

Діагностична ознака РДС Синдром меконіальної аспірації

Гестаційний вік Менше 34 тижнів Більше 40 тижнів
Перкусія легень Загальне зниження Помірне притуплення
перкуторного тону
Аускультація легень Ослаблене дихання, Ослаблене або жорстке дихання,
крепітація велика кількість вологих хрипів
Рентгенограма Сітчастий малюнок, Зливні вогнищеві тіні
повітряна бронхограма більше справа
Лецитин/сфінгомієліновий Менше 2 Більше 2
коефіцієнт

Диференціально-діагностичні критерії РДС і вроджених вад серця «синього»

типу

Діагностична РДС Вроджена вада серця

ознака
Анамнез Передчасні пологи, кровотеча Гострі інфекційні захворювання у
у матері, цукровий діабет та першому триместрі вагітності,
ін.. цукровий діабет, алкоголізм, проф.
шкідливості
Зміни з боку ССС Може бути тахі- або Тахікардія, значне розширення меж ,
брадикардія, незначне характерний, частіше систолічний
розширення меж серця, шум
непостійний систолічний
шум
Рентгенограма Зниження пневматизації, Збільшена тінь серця, посилений
сітчастий малюнок легеневий малюнок
Розмір печінки Може бути збільшена в Часто збільшена
незначній мірі
Стигми Не характерні Зустрічаються
дизембріогенезу
Залежність від ГВ У переважній більшості Прямої залежності немає
зустрічається у недоношених

7. В залежності від часу та шляху інфікування пневмонії у новонароджених

розділяють на:

 вроджені трансплацентарні,
 вроджені інтранатальні,
 постнатальні (набуті), які можуть бути позалікарняними («домашні») й
внутрішньогоспітальними (нозокоміальні). Окремим видом нозокоміальної
пневмонії є вентиляторасоційована пневмонія – інфекційно-запальний
процес в легенях, що розвинувся на фоні ШВЛ.

8. Вроджена пневмонія - це гостре інфекційно-запальне захворювання

респіраторних відділів легенів в результаті анте- і/або інтранатального інфікування,
що має клініко-ренгенологічні прояви в перші 72 години життя дитини.

9. Заповніть таблицю
Вид пневмонії Етіологічні чинники в залежності від часу та шляху
інфікування
Вроджена Є проявом генералізованої інфекції з ураженням
трансплацентарна різних органів і систем, таких як цитомегалія,
пневмонія герпес (І тип), краснуха, токсоплазмоз, сифіліс,
лістеріоз та інші.
Вроджена інтранатальна Викликають генітальні мікоплазми, анаеробні бактерії,
пневмонія гемофільні та туберкульозні паличкі, лістерії. Під час
проходження пологових шляхів новонароджені можуть
бути інфіковані стрептококом групи В, вірусом герпесу ІІ
типу, хламідією, генітальною мікоплазмою,
цитомегаловірусом, рідше – ешеріхією, ентерококом,
гемофільною паличкою.

Постнатальна Збудниками можуть бути клебсієла, коагулазо-негативний і

нозокоміальна пневмонія золотавий стафілокок, синьогнійна паличка, кишкова
паличка, протей, ентеробактер.

Рання вентилятор Частіше викликаються стафілококом, ешеріхією,

асоційована пневмонія гемофільною паличкою, пізні – клебсієлою, синьо гнійною
паличкою, ентерококом.
Домашня (вуличні) Частіше виникають на фоні ГРВІ, що викликана
придбана пневмонія аденовірусами, респіраторно-синцитіальними вірусами та
іншими, а також має місце бактеріальний інфекційний
процес, обумовлений стафілококами, пневмококам та
гемофільними паличками. Можливий розвиток пневмонії
вдома внаслідок проникнення збудника інтранатально, в
першу чергу це стосується хламідії та цитомегаловірусу.
 7. Чинники, що сприяють розвитку пневмоній у новонароджених:

o Інфекційні захворювання у матері, особливо при первинному інфікуванні ТОRН-

збудниками під час вагітності.
o Часті вагінальні обстеження.
o Тривалий безводний період.
o Асфіксія важкого ступеню.
o Респіраторний дистрес-синдром, аномалії розвитку та спадкові захворювання
дихальної системи.
o Внутрішньочерепна і спінальна травма (на рівні верхньошийних та грудних
сегментів).
o Недоношеність і затримка внутрішньоутробного розвитку.
o Реанімаційні заходи (інтубація трахеї, ШВЛ, катетеризація судин).
8. Намалюйте патогенетичний ланцюжок виникнення дихальної недостатності та змін
в серцево-судинній системі, кислотно-лужному стані і гемореології крові при
пневмонії у новонароджених.

В основі дихальної недостатності, яка розвивається у новонароджених при пневмонії

лежить порушення всіх трьох процесів, що відбувається під час дихання: вентиляції,
дифузії і перфузії. Під впливом токсинів порушується нервово-рефлекторна регуляція
функції дихання. Одночасно порушується дифузія газів через альвеолярно-капілярну
мембрану внаслідок запальної інфільтрації. Стискування легеневих судин запальним
ексудатом, набряк перикапілярного простору, збільшення опору в судинах призводять
до порушення перфузії. Внаслідок цих процесів розвивається гіпоксемія, гіперкапнія,
дихальний ацидоз.
Особливістю порушень обміну у новонароджених з пневмонією є швидкий перехід на
анаеробний гліколіз, що супроводжується розвитком метаболічного ацидозу.

9. Перерахуйте основні клінічні ознаки пневмонії у новонароджених

Слабке смоктання при годуванні дитини, ціаноз, пригнічення ЦНС або, навпаки,
збудливість, порушення температури. З боку органів дихання можливі тахіпное, апное,
роздування крил носа, ретракція грудної клітки, експіраторний стогін, наростання
проявів дихальної недостатності. Кашель може бути відсутнім або слабко вираженим,
можливо пінисте відокремлюване з рота. Можуть мати місце порушення
гемодинаміки, сірий колір шкіри, жовтяниця, геморагічні прояви й інші симптоми.

10. Заповніть таблицю діагностичних критеріїв різних ступенів ДН у новонароджених

Клінічні Ступінь дихальної недостатності
ознаки І ІІ ІІІ
Тахіпное Присутнє ЧД збільшена майже вдвічі від Дихання поверхневе
вікової норми. тахіпноє змінюється
брадіпноє
Втягнення Відсутнє Втягнення податливих місць Втягнення податливих
міжреберних грудної клітки місць грудної клітки
проміжків
Участь Без участі з участю допоміжної З участю допоміжної
допоміжних допоміжних мускулатури мускулатури
мꞌязів в акті м'язів
дихання
Ціаноз Шкіра волога, Виражений ціаноз Плямистий ціаноз
бліда шкіри.
акроціаноз
Інше Поведінка Сонливість,в'ялість, адинамія, Ат знижений,
звичайна або що змінюється тахікардія, виражений
відмічається короткочасними періодами метаболічний ацидоз
неспокій. збудження; зниження
м'язового тонуса.
11. Які особливості анамнезу, початкових прояві, клініки при внутрішньоутробній
пневмонії?

o осередкові та/або інфільтративні тіні на рентгенограмі (у перші три

доби життя);
o висів у матері й дитини ідентичної флори (матеріал повинен бути
взятий у першу добу життя);
o при аспіраційному синдромі розвиток пневмонії протягом перших 3-х
діб життя (якщо аспірація підтверджена при відсмоктуванні меконію із
трахеї безпосередньо після народження дитини).

12. Перерахуйте особливості пневмонії у недоношених дітей.

► Домінування дихальної недостатності з нападами апное, токсикозу,
зневоднення, пригнічення ЦНС. Тривалий респіраторно-метаболічний ацидоз.
► Лихоманка спостерігається рідко, можлива гіпотермія.
► Висока частота легеневих (пневмоторакс, плеврит) і позалегеневих (парез
кишечника, геморагічний синдром) ускладнень. Характерним є симптом
Кравец (пінисті виділення з рота) внаслідок низької резорбційної здатності
легеневої тканини. Частий розвиток синдрому персистуючого фетального
кровообігу, а після тривалої ШВЛ – синдрому відкритої артеріальної протоки.
► Частий розвиток аспіраційнихпневмоній внаслідок схильності до зригування.
► Типова послідовність патології: РДС – пневмонія – сепсис.
► Більш тривалий перебіг захворювання.
► Більш висока ніж у доношених дітей летальність.

13. Складіть план додаткового обстеження у дітей з пневмонією і напишіть очікуванні

результати при цих обстеженнях.

Лабораторна діагностика включає:

 аналіз крові
 мікроскопічне дослідження (фарбування по Граму);
 бактеріологічне дослідження трахеального аспірату, отриманого за
допомогою прямої ларингоскопії, дослідження крові на стерильність;
 визначення газів крові,
 кислотно-основного стану,
  глюкози крові,
 моніторинг пульсоксиметрїї,
 за показанням проводиться люмбальна пункція та дослідження ліквору.

 лейкоцитоз вище 25 х 109/л й/або зрушення у формулі вліво більше 11% на 1 добу
життя;
 негативна динаміка в аналізі крові на 2-3 добу життя;
 посилення бронхо-судинного малюнку й/або локальне зниження прозорості на
рентгенограмі в перші троє діб життя;
 інфекційний анамнез матері; наявність інших гнійно-запальних захворювань у дитини
в перші троє діб життя;
 наявність гнійного мокротиння при першій інтубації трахеї в перші три доби життя;
 збільшення розмірів печінки в першу добу життя більше 2,5 см або/та збільшення
селезінки при відсутності ГБН;
 тромбоцитопенія менш 170 х 109/л;
 рідина в плевральних порожнинах з 1-х діб життя;
 запальні зміни, виявлені при гістологічному дослідженні плаценти.
Діагноз підтверджується при наявності 3-х і більше допоміжних критеріїв.

14. Проведіть диференційну діагностику вроджених пневмоній та РДС

Діагностична ознака РДС Вроджена пневмонія

Анамнез матері Відшарування плаценти, Інфекційні захворювання,
цукровий діабет. тривалий безводний період.
Гестаційний вік Менше 34 тижнів. Будь-який.
Час виникнення З моменту народження З моменту народження або
або в перші години протягом першої доби життя.
життя.
Інтоксикація Не характерна Виражена

Запальні зміни в Відсутні Наявні

загальному аналізі крові
С-реактивний протеїн Негативний Позитивний
Лецитинсфінгомієліновий Менше ніж 2 Більше ніж 2
коефіцієнт
«Пінний» тест Негативний Позитивний
Аускультативні дані Ослаблене дихання та Ослаблене або іноді жорстке
дифузна крепітація дихання, дрібно пухирчасті хрипи
і крепітація над вогнищем
ураження
Рентгенограма Нодозно-ретикулярна Вогнищева або сегментарна
сітка, повітряна інфільтрація Вогнищева або
бронхограма, «білі» сегментарна інфільтрація
легені
Динаміка клінічних Спадаюча тяжкість Наростаюча тяжкість до 2-3-ї
проявів стану до 3-ї доби доби
 15. Що означає вислів організація відповідного догляду й харчування новонароджених
з пневмонією?
Лікування пневмонії немовляти включає:

 організацію відповідного догляду й харчування,

 етіотропну терапію,
 патогенетичну терапію,
 симптоматичну терапію.

16. Заповніть таблицю стартової етіологічної терапії пневмонії з урахуванням

відомого збудника.
Збудник Рекомендована антибіотикотерапія
Стрептококи Ампіцилін +гентаміцин; амоксицилін /клавуланат
+аміноглікозид; ампіцилін /сульбактам
+аміноглікозид
Стафілококи Ампіцилін +гентаміцин; амоксицилін /клавуланат
+аміноглікозид; ампіцилін /сульбактам
+аміноглікозид
Хламідії, мікоплазми, макроліди
уреоплазми
Лістерії Ампіцилін +гентаміцин; амоксицилін /клавуланат
+аміноглікозид; ампіцилін /сульбактам
+аміноглікозид
Гриби Candida флуконазол
Вірус простого герпесу ацикловіру
Синьогнійна паличка Цефтазидим
+аміногликозид; уреїдопеніцилін
+аміноглікозид; флуконазол

Вирішить тестові завдання.

1. Який збудник може викликати постнатальні нозокоміальні пневмонії?
А. Золотавий стафілокок.
Б. Вірус герпесу І типу.
В. Хламідія.
Г. Токсоплазма.
Д. Бліда спірохета.

2. Які чинники сприяють розвитку вроджених трансплацентарних пневмоній?

А. Первинне інфікування TORCH-інфекцією під час вагітності.
Б. Тривалий безводний період.
В. Асфіксія важкого ступеню.
Г. Аномалії розвитку дихальної системи.
Д. Застосування реанімаційних заходів.
3. Які чинники сприяють розвитку постнатальних «домашніх» пневмоній?
А. Інфекційні захворювання у матері під час вагітності.
Б. Тривалий безводний період.
В. Асфіксія при народженні.
Г. Застосування реанімаційних заходів.
Д. Недоношеність.

4. Які аускультативні дані є характерними для вроджених пневмоній?

А. Жорстке дихання, різнокаліберні вологи хрипи.
Б. Жорстке дихання, сухі свистячи хрипи.
В. Жорстке дихання, дрібно пухирчасті вологи хрипи.
Г. Ослаблене дихання, дрібно пухирчасті хрипи, крепітація.
Д. Ослаблене дихання без хрипів.

5. Які особливості характерні для перебігу стафілококової пневмонії?

А. Типовим є обструктивний синдром.
Б. Супроводжується кон’юнктивітом, ринітом.
В. Характерна інтоксикація, вогнища деструкції в легенях та легенево-
плевральні ускладнення.
Г. Характерним є прояви нейротоксикозу.
Д. Характерним є енцефаліт, ДВЗ-синдром