1.

Причини розвитку жовтяниці при лептоспірозі

виникнення жовтяниці при лептоспірозі: вважається, що жовтяниця є

двохкомпонентною – внаслідок прямої дії лептоспір на гепатоцити виникає
паренхіматозний компонент жовтяниці, а за рахунок посиленого гемолізу
еритроцитів – надпечінкова жовтяниця.

2. Охарактеризувати температурну криву при бруцельозі

Температурні криві при бруцельозі частіше хвилеподібні (періоди високої

температури тіла чергуються з субфебрилітетом або зниженням її до норми),
рідше – інтермітуючого чи субфебрильного характеру.

3. Алгоритм обстеження хворого при встановленні попереднього діагнозу гарячки

невідомого ґенезу

І етап. Оцінка скарг, анамнезу хвороби, епідеміологічного анамнезу, об’єктивних

даних, встановлення попереднього діагнозу.

ІІ етап. Діагностичний пошук з використанням лабораторних та інструментальних

методів обстеження: • Загальноклінічні обстеження: • • загальний аналіз
крові,загальний аналіз сечі; • • кал на яйця глистів і найпростіших та приховану кров; •
• біохімічний аналіз крові: протеїнограма, білірубін, АЛТ, АСТ, тимолова проба,
креатинін, сечовина, залишковий азот, титри АСЛ-О, СРБ, ревмофактор; • •
дослідження крові на стерильність (на цукровому бульоні). Забір крові проводиться
двічі з інтервалом в 1 годину, далі через 24 і 36 годин; • • рентгенографія органів
грудної клітки та придаткових пазух носу; • • УЗД органів черевної порожнини та
щитоподібної залози; • • ЕКГ і УЗД серця (для виключення інфекційного ендокардиту,
емболії легеневої артерії ); • • аналіз сечі за Нечипоренко (двократно), проба
Зимницького, посів сечі на мікрофлору; • • консультація інфекціоніста.

ІІІ етап. Виключення інфекційних захворювань: • повторні дослідження крові на

стерильність; • бактеріологічне дослідження крові на гемокультуру черевного тифу
(на 10% жовчному бульоні у співвідношенні 1:10); • дослідження крові методом мазка
та товстої краплі на малярію; • серологічні дослідження (реакція Відаля, Райта-
Хаддлсона, РЗК з рикетсіями Провачека, лептоспірозними, ієрсиніозними
діагностикумами, ІФА для виявлення антитіл до ВІЛ, IgM та IgG до ВЕБ, ЦМВ, ВПГ1/2,
T.gondii, борелій, лямблій, гельмінтів та ін. за необхідністю); • – бактеріологічне
дослідження харкотиння з метою виявлення збудника туберкульозу та іншої
патогенної та умовно-патогенної мікрофлори; • – бактеріологічне дослідження сечі,
калу, мазка із слизової рото- і носоглотки; • консультації фтизіатра, ЛОР,
стоматолога; • люмбальна пункція за потребою.

IV етап. Виключення онкологічних захворювань, лейкозів та захворювань сполучної

тканини: • − пункційна біопсія лімфатичних вузлів; • − комп’ютерна томографія органів
грудної клітки та черевної порожнини; • − магнітно-резонансна томографія головного
мозку; • − фіброгастродуоденоскопія, колоноскопія, ректороманоскопія; • −
дослідження онкомаркерів; • − консультації ревматолога, онколога, гематолога.

V етап. Виключення аутоімунних захворювань: • − визначення в крові ANA, IL-1,6,

одно-і двох спіральної ДНК; • − імунограма; • − визначення ревматоїдного фактора,
циркулюючих імунних комплексів, кріоглобулінів; • − консультація імунолога.

VI етап. Використання інвазивних методів діагностики (за потребою): • − діагностична

лапароскопія; • − стернальна пункція з біопсією кісткового мозку.

4. Клінічні критерії діагнозу геморагічна гарячка Крим-Конго

У початковому періоді розвиваються загальнотоксичні прояви. Відбувається швидке

підвищення температури до 39-41ºС, іноді з виразним ознобом. Сильний головний
біль, біль у суглобах, м'язах, попереку, ломота в усьому тілі. Можливе здуття живота,
діарея, блювання, не пов'язане з прийомом їжі, біль у животі. Рідкі прояви —
запаморочення, порушення свідомості, виражений м'язовий біль, запалення верхніх
дихальних шляхів. При огляді відзначають гіперемію обличчя, шиї, ротоглотки,
верхнього відділу грудної клітки; ін'єкцію кровоносних судин склер і кон'юнктив,
сухість у роті, нерідко позитивне (болісне) постукування по спині у попереку. З боку
серцево-судинної системи — відносна брадикардія, гіпотонія, глухість серцевих тонів.
Початковий період триває від 1 до 7 днів (у середньому 3-4 дні), потім температура
тіла знижується до субфебрильної на 1-2 дні, у цьому періоді й починається
геморагічний синдром з наступним підвищенням знову температури тіла до високих
цифр. Така «двохвильова» температурна крива — характерна ознака Крим-Конго
геморагічної гарячки. У легких і середньотяжких випадках — гарячка частіше без
другої хвилі.

5. Зміни в загальноклінічних аналізах у хворих на ГЛНС

У клінічному аналізі крові відзначається тромбоцитопенія, помірний лейкоцитоз,

збільшення кількості плазматичних клітин, підвищення ШОЕ. У клінічному аналізі
сечі значно збільшується вміст білка нерідко до 60 г/л за добу (протеїнурія), на
початку олігуричної стадії може бути мікрогематурія, в осаді виявляють гіалінові,
зернисті, еритроцитарні циліндри, іноді з'являються характерні довгі грубі
«фібринні» циліндри Дунаєвського, а також вакуолізовані клітини ниркового
епітелію (клітини Дунаєвського). Тоді ж у крові зростає рівень залишкового азоту
(азотемія), підвищується вміст сечовини, креатиніну, зменшується кількість
загального білка, виникає гіпонатріємія та гіперкаліємія, помірно підвищується
активність АлАТ та АсАТ. Найбільш вираженою азотемія буває до 7—10-го дня
хвороби. У цю стадію підвищується тривалість кровотечі, тромбиновий час,
активується частковий тромбопластиновий час. Можуть з'являтися продукти
деградації фібриногену. Нормалізація вмісту залишкового азоту в крові наступає
через 2-3 тижні.

Ситуаційна задача 14
Хворого 43 років госпіталізовано з підозрою на ВГА на 6 день хвороби. З анамнезу
відомо, що захворів гостро, коли відчув мерзлякуватість, було запаморочення, Т тіла
39,0 С, нудило,1 раз було блювання, біль у жувальних та литкових м`язах. Виникали
труднощі при пересуванні. Приймав антипіретики та анальгетики без ефекту. На 4
день хвороби помітив жовтяницю, потемнішала сеча, наступного дня з`явилась
геморагічна висипка на тулубі і кінцівках. 

Під час огляду: у свідомості, адекватний, Т 37,2 С, язик сухий з білим нашаруванням,
шкіра та склери істеричні, є петехіальна висипка на спині та нижніх кінцівках. Дихання
жорстке, з обох боків у нижніх відділах – вологі хрипи, ЧД 32\хв. Тони серця ритмічні,
приглушені, пульс 110\хв., АТ 115\40 мм рт, ст. Пальпація м`язів стегон і гомілок
посилює біль. Близько доби не було сечовипускання.

1. Попередній діагноз.
Лептоспіроз, жовтянична форма, стан тяжкий. Негоспітальна двостороння
нижньодольова пневмонія. ДН2. ГНН ? стадія анурії.

  2. План обстеження.

 ЗАК + гематокрит
 ЗАС +діастаза, жовчні пігменти
 Сеча за Земницьким
 Б/х крові (Глюкоза, загальний білок і його фракції, білірубін загальний і його
фракції, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, тимолова проба, КФК, креатинін, сечовина,
залишковий азот, СРБ, електроліти: К+, Na+, Cl-,  КОС)
 Коагулограма
 Аналіз крові на RW
 Аналіз крові на HBsAg
 капроцитограма
 Рентгенографія ОГК
 УЗД ОЧП + нирки
 ЕКГ
 Бактеріологічний посів мокротиння на патогенну флору
 мікроскопія в темному полі мікроскопу на виявляються лептоспіри в крові або
сечі
 дослідження крові або сечі методом ПЛР на виявлення ДНК Leptospira
interrogans
 Аналіз крові методом ІФА на визначення IgM до Leptospira interrogans
 Контроль АТ, пульсоксиметрія, температури, ЧДР, погодинного діурезу, ЗАК,
Б/х (АЛТ, АСТ, ЛФ, загальний Білірубін та його фракції, креатин, сечовина,
СРБ, КОС, електроліти: К+, Na+, Cl)
  3. План лікування.

 госпіталізація в реанімаційне відділення, інфекційного відділення 

 Ліжковий режим 
 Встановлення центрального катетера (контроль ЦВТ) 
 Встановлення сечового катетера
 Дієта №7
 Рясне пиття, невеликими порціями 2000мл
 Оксигенотерапія через носові канюлі
 інфлуган 100 мл в/в краплинно при підвищеній температурі більше 38.5
 Цефтріаксон 2,0 в/в струйно 2р/д
 Преднізолон 200мг В\В краплинно на 0,9% NaCl 200мл 2р/д
 Глюкоза 5% 400 мл, Реосорбілат 400мл , Натрій бікарбонат 4% 200 під
контролем ЦВТ
 Омепрозол 40мг 1 р/д
 Транексамова кислота 50 мг 2р/д в/в струйно
 Фуросемід 40 мг 2мл в/в струйно 1р/д
 Аскорбінова кислота 5мл в/в струйно 1р/д
 Муколван 4мл в/в струйно повільно