Захаркевич С. Є.

, група 8403
Тема 15
Питання 15
1. Клінічна класифікація бешихи
Бешиха — антропонозне інфекційне захворювання, що є однією із форм
ураження β-гемолітичними стрептококами групи А, характеризується
серозним чи серозно-геморагічним вогнищевим запаленням шкіри і/або
слизових оболонок із переважанням ексудації, розвитком лімфаденіту і
лімфангіту, гарячкою, загальнотоксичними проявами й може перебігати в
гострій і хронічній формах.
За характером місцевих проявів:
 еритематозна;
 еритематозно-бульозна;
 еритематозно-геморагічна;
 бульозної-геморагічна.
За ступенем тяжкості:
 легка (I);
 середньотяжкі (II);
 важка (III).
По кратності течії:
 первинна;
 повторна (при повторенні захворювання через два роки, інколи
локалізації процесу);
 рецидивна (при наявності не менше трьох рецидивів бешихи в рік
доцільно визначення «часто рецидивуюча бешиха»);
 хронічна.
За поширеністю місцевих проявів:
 локалізована:
 поширена (мігруюча);
 метастатична з виникненням віддалених один від одного осередків
запалення.
2. Екстрена профілактика сказу та правця
Сучасна схема екстреної профілактики сказу: обробка ураженої ділянки,
потім лікувально-профілактична імунізація – шестиразове введення 1,0 мл
антирабічної вакцини (обов'язково в день укусу (0 день)), після чого на 3, 7,
14, 30 і 90-й день внутрішньом’язово тільки у дельтоподібний м’яз плеча.
Курс із перших п’яти щеплень має у 100 % випадків забезпечити вироблення
організмом специфічних антитіл више захисного рівня (1:80) до 45-ї доби від
початку проведення щеплень. Віддалену (бустерну) дозу вакцини
потерпілому вволять на 90-й день для підтримання титру антитіл протягом
року. Щеплення ефективні, якщо їх призначають не пізніше ніж до 14-ї доби
з моменту контакту із твариною. У тяжких випадках, а також у разі
небезпечної локалізації укусів (максимально іннервовані ділянки тіла —
обличчя, голова, кисті й пучки пальців, промежина) вакцинацію комбінують
із уведенням антирабічного імуноглобуліну. Це пов’язано з можливістю
скорочення інкубаційного періоду до 7 діб — менше, ніж час вироблення
поствакцинного імунітету. Потерпілому вводять людський антирабічний
імуноглобулін у дозі 20 МО на 1 кгмаси тіла (гетерологічний — 40 М О/ кг) і
рабічну вакцину за вищенаведеною схемою.
Екстрену специфічну профілактику правця проводять при загрозі розвитку
правця (забруднені травми різного характеру з ушкодженням шкіри або
слизових оболонок, обмороження, опіки II, III і ГУ ступенів, позалікарняні
аборти та пологи, гангрена або некроз тканин, укуси тваринами, порушення
цілості кишок), на травмпунктах лікарень. Рани при цьому піддають
ретельній хірургічній обробні. Подальша тактика залежить від
вакцинального статусу потерпілого чи хворого і наявності документального
підтвердження імунізації проти правця в минулому. Неімунізованим та
дорослим особам, у яких немає такого документарного підтвердження,
здійснюють активно-пасивну імунізацію: внутрішньом’язово вводять 0,5—
1,0 мл анатоксину, через 30 хв в іншу частину тіла — 3000 МО ППС або
протиправцевий імуноглобулін у дозі 250 МО. Надалі активну імунізацію
продовжують за звичайною схемою анатоксином. Особам, які були
вакциновані планово, але не мають останньої вікової ревакцинації, уводять
лише 0,5 мл анатоксину.
3. Етіотропне лікування бешихи, профілактика її рецидивів
Етіотропне лікування. Призначають антибіотики переважно пеніцилінового
ряду (бензілпеніцилін до 6 млн. ОД на добу), оксацилін (в/м до 2-4 г на
добу), або ампіокс до 4 г на добу. В разі непереносимості пеніциліну
призначають антибіотики – макроліди. Курс лікування – 7-10 днів. За
тяжких форм перебігу хвороби можна призначати комбіновано два
антибіотики (ампіцилін + гентаміцин), а за легких форм застосовують
препарати нітрофуранового ряду. У разі виникнення рецидиву не варто
починати лікування тим препаратом, який використовувався раніше.
4. Невідкладна допомога при правці на догоспітальному етапі
Для всіх хворих на правець обов'язкова госпіталізація в реанімаційні
відділення або спеціалізовані центри. Транспортування хворих здійснюється
спеціальними бригадами у складі анестезіолога, інфекціоніста і середнього
медичного працівника, у розпорядженні яких є санітарний транспорт,
обладнаний необхідною апаратурою для керованого дихання і
медикаментами. Перед перевезенням з метою запобігання судомам хворому
вводять хлоралгідрат у вигляді 2 % розчину в клізмі по 50 мл або
нейроплегічну суміш, яка включає 2 мл 2,5 % розчину аміназину, 2 мл 1 %
розчину димедролу і 1 мл 2 % розчину промедолу. У цей же час можна
почати введення протиправцевої сироватки з попередньою
десенсибілізацією.
5. Особливості перебігу феліноз у імунокомпетентних та
імунокомпроментованих осіб
Хвороба у імунокомпетентних людей перебігає часто скрито, інапарантно,
але в типових випадках відбувається поєднане ураження шкіри та
регіонарного лімфатичного вузла. На місці проникнення збудника
(інокуляції) виникає червоно-коричнева безболісна папула від 3 до 10 мм в
діаметрі. Зрідка їх буває декілька уздовж котячої подряпини. Іноді є
ексудативний компонент — формується везикула, навіть іноді — пустула.
Через 1-3 тижні розвивається однобічний, регіонарний до місця утворення
шкірного прояву лімфаденіт. Через часті котячі подряпини, укуси на руці
найчастіше виникає відповідний пахвовий лімфаденіт. Рідше пошкодження
трапляються на обличчі, тому шийний або підщелепний лімфаденіт
спричиняється вдвічі рідше. Лімфатичний вузол або кілька лімфовузлів як
правило щільно-еластичні, до 1,0-1,5 см в діаметрі (рідко більше), часто
чутливі при пальпації. У невеличкій частині випадків вони болючі, потім
розм'якшуються, при цьому біль зменшується, відбувається нагноєння.
Може утворитися навіть свищ на поверхню з відходженням гною.
Зустрічається генералізація лімфаденопатії, але ураження більше трьох
послідовно розташованих груп лімфовузлів вкрай рідке[30]. Захворювання
прогресує повільно. Стан пацієнтів, як правило, задовільний,
спостерігаються легкі неспецифічні прояви, такі як субфебрилітет,
нездужання. Часто процес іде взагалі без підвищення температури та інших
проявів, окрім місцевих, регіонарного лімфаденіту. Тривалість інфекційного
процесу зазвичай не перевищує 6 місяців. У осіб із імуносупресією
з'являються ендокардит, ураження печінки (пеліозний гепатит), ангіоматоз.
В них, як правило, шкірні ураження на місці інокуляції мінімальні,
регіонарний лімфаденіт відсутній. Вважають, що бартонельозний
ендокардит відбувається у осіб з помірною імуносупресією на тлі хронічного
алкоголізму, дефіциту ваги та харчування. Він за клінічними проявами не
відрізняється від ендокардиту, що спричинений не бартонелами. При
класичному перебігу у хворого виникає гарячка, озноб, слабкість, задишка,
пітливість, кашель, шкірний висип, блювання, біль у грудній клітці, в
подальшому, втрата ваги, формування пальців у вигляді «барабанних
паличок». Але частіше висипання відсутні, у багатьох температура тіла може
бути нормальною. При аускультації виявляють серцеві шуми. Швидко
прогресує серцева недостатність. Іноді ендокардит поєднується зі змінами
нирок і селезінки. Пеліозний гепатит розвивається при виразному ступені
імунодефіциту і характеризується тривалою гарячкою, збільшенням печінки,
помірними больовими відчуттями внаслідок як подразнення розтягнутої
глисонової капсули, так і наявності мезентеріального лімфаденіту,
можливий розвиток гострої печінкової недостатності, розрив лакунарних
утворень з появою внутрішньопечінкової кровотечі. Нерідко при цьому
процесі має місце й пеліозне ураження селезінки, поєднання процесу з
 ангіоматозом. При ангіоматозі так само розвивається тривала гарячка,
виразна інтоксикація, схуднення, формуються великі болючі пухлини шкіри,
сполучної тканини, кісток, кісткового мозку, дихальних шляхів, травної
системи, лімфатичних вузлів і мозку. У ВІЛ-інфікованих подібні атипові
бартонельозні ураження перебігають часто разом з іншими
опортуністичними інфекціями та ВІЛ-індикаторними хворобами, тому рідко
розпізнаються.
Задача 15
Хвора С., 28 р., через 8 днів після травми стопи скаржилась на напруження
м'язів потилиці, спини, живота. На третій день хвороби – тонічне напруження
всіх груп м'язів. При огляді: t – 36,9°С, свідомість не порушена. Пульс 112/хв.,
ритмічний, задовільних властивостей, АТ 120/70 мм рт. ст. Рота відкриває
неповністю, язик вологий, вкритий білим нашаруванням. Генералізовані
судоми кожні 15–20 хв. З боку внутрішніх органів патології не виявлено.
1. Попередній діагноз.
Правець, генералізована форма, тяжкий стан.
2. План обстеження.
1) ЗАК
2) ЗАС
3) Біохімія крові (загальний білок та його фракції, глюкоза, креатинін,
сечовина, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, ЛФ, КОС, електроліти: K, Na, Cl)
4) Аналіз крові на HbsAg
5) Аналіз крові на RW
6) Аналіз калу на яйця гельмінтів
7) Коагулограма
8) Пульсоксиметрія
9) ЕКГ
10) Рентгенографія ОГП
11) Консультація невропатолога, хірурга
12) Контроль АТ, ЧСС, ЧД, сатурації, діурезу
13) Бакпосів вмісту рани (гній, шматочки тканин) хворого в анаеробних
умовах на середовище Кітта-Тароцці на виявлення Clostridium tetani
14) Бактеріоскопія вмісту рани (гній, шматочки тканин) на виявлення
Clostridium tetani, фарбування мазків за Грамом
15) Біологічна проба крові на білих мишах за типом реакції
нейтралізації токсину, матеріал – вміст рани (гній, шматочки тканин)
3. Лікування .
1) Госпіталізація до відділення інтенсивної терапії
2) Ліжковий режим
3) Дієта №1 через назогастральний зонд, пиття 2000 мл на добу
4) Інвазивна ШВЛ
5) Катетеризація центральної вени, катетеризація сечового міхура
6) Хірургічна обробка рани, обколювання рани протиправцевою сироваткою
3000 МО
7) Протиправцева сироватка 100 000 ОД в/в одноразово після в/ш та п/ш
проби (спочатку внутрішньошкірна проба, через 20 хвилин підшкірна
проба, спостереження за станом пацієнта ще 20 хвилин; якщо одна із
проб є позитивною, то вводити потрібно з попередньою
десенсибілізацією по Безредко)
8) Діазепам 0,01 мг в/м кожні 3 годин
9) Літична суміш: 2 мл 2% розчину хлорпромазину, 1 мл 2 % розчину
тримеперидину, 2 мл 1% дифенгідраміну, 1 мл 0,05% скополаміну
гідроброміду
10) Метронідазол 0,5% 100мл в/в кожні 8 годин, інфузія зі швидкістю
5мл/хв