Захаркевич С. Є.

Хворий 42 років звернувся до лікаря на 5-й день хвороби зі скаргами на

підвищення температури до 380С, втрату апетиту, загальну слабкість, помірний
головний біль, нечастий сухий кашель, задишку. Відомо, що захворів гостро.
Почалася хвороба з різкого підвищення температури до 38,20С, вираженої
загальної слабкості, через кілька днів помітив втрату нюху та смаку, з'явився
нечастий сухий кашель. Лікувався самостійно, приймав жарознижуючі.  Поява
задишка змусила звернутися за медичною допомогою.

У стаціонарі на 8-й день хвороби стан хворого погіршився, підвищилась

температура до 390С, наросли явища задишки - до 28/хв, SpO2 - 90%. У
клінічному аналізі крові – виражена лейкоцитопенія, лімфоцитопенія, зниження
кількості тромбоцитів.  На рентгенограмі двостороння плямистість, виявлено
інфільтрати розташовані білатерально, які стрімко збільшились за добу,
з’явилась їх консолідація, незважаючи на терапію захищеним пеніциліном та
макролідом. При огляді хворого, ураховуючи задишку та рухи грудної клітки,
складалось враження виконання ним тяжкої фізичної праці. Перкуторно над
легенями незначне укорочення звуку паравертебрально, стетоакустично -
незначна кількість вологих та сухих хрипів у нижніх ділянках з двох сторін. 

Попередній діагноз

Інфекція, спричинена COVID-19, типова форма, важкий перебіг, двостороння

пневмонія, дихальна недостатність 2ст.

План обстеження

- Загальний аналіз крові + лейкоцитарна формула

- Загальний аналіз сечі+погодинний діурез

- Біохімічний аналіз крові(білок, його фракції, АлАТ, АсАТ, ЛДГ,

креатинін,сечовина, креатинкіназа, загальний білірубін, альбумін, калій, лактат,
КОС, прокальцитонін, ІЛ6,Д-димер, С-білок кількісно, феритин)

- Визначення газового складу крові

- Аналіз крові на RW

- Аналіз калу на гельмінти

- Спірографія

- Коагулограма +Д -димер

- ЕКГ+ УЗД серця

- КТ ОГП

- УЗД ОЧП

-Постійний контроль АТ, ЧСС, ЧДР пульсоксиметрія

Специфічна діагностика:

- ПЛР діагностика на наявність РНК SARS/ COVID -19

- ІФА крові на визначення IgM(через 2тижні) до SARS/ COVID -19

План лікування

- Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії

- Киснева підтримка (спочатку через лицьову маску/назальні катетери,

починаючи з 4-6 л/хв, якщо це де допомогло, то неінвазивна ШВЛ)

- Інфузійна терапія: 30 мл/кг ізотонічного кристалоїду протягом перших 30 хв,

далі 2-3 л на добу далі – фуросемід 40 мг в/в.

- Симптоматична терапія (жарознижувальна) парацетамол приймати не більше 1

г на прийом і не більше 3 г на добу.

- Еноксапарин 4000 анти-Ха MO 40 мг один раз на добу

- Метілпреднізолон по 16 мг 2 рази на добу в/в

- Ремдесивір в/в 200мг 1р/д перший день, в/в 100мг 1р/д з другого дня (3 дні)

- моноклональні антитіла (сотровімаб). При відсутності ефекту – Толіцизумаб

400 мг в/в (Актемра).
Питання

1. Критерії тяжкості перебігу COVID-19

Легкий перебіг: температура тіла нижче 38 °C, кашель, слабкість, біль у

горлі; відсутність критеріїв середньоважкого і важкого перебігу.

Середньо-важкий перебіг: лихоманка вище 38 °C; частота дихання більше 22

/ хв; задишка при фізичних навантаженнях; пневмонія (підтверджена за
допомогою комп’ютерної томографії легенів); SpO2 <95 %; ЦРБ сироватки
крові більше 10 мг/л

Важкий перебіг: частота дихання більше 30 / хв; SpO2 ≤ 93 %; PaO2 / FiO2 ≤

300 мм рт. ст.; прогресування змін у легенях, типових для пневмонії при
COVID-19 (інфільтрати в легенях > 50 % легеневого поля протягом 24-48
годин); зниження рівня свідомості, ажитація; нестабільна гемодинаміка
(систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. або діастолічний
артеріальний тиск менше 60 мм рт. ст., діурез менше 20 мл/ год); лактат
артеріальної крові > 2 ммоль/л;

Вкрай важкий перебіг. гостра дихальна недостатність з необхідністю

респіраторної підтримки (інвазивна вентиляції легенів); септичний шок;
поліорганна недостатність

2. Основні патогенетичні механізми ураження легень при COVID-19

(перерахувати)

- пряме вірусне пошкодження епітелію легень, передусім гладких епітеліальних

клітин дихальних шляхів (ДШ) і альвеолоцитів, а також ендотеліоцитів
капілярів і тканинних легеневих фібробластів

- виникнення спочатку інтенсивної локальної запальної реакції (легені), а потім

уже й системної, що супроводжується «цитокіновим штормом.

3. Описати рентгенологічні зміни типові для пневмонії при COVID-19

численні ущільнення за типом «матового скла» округлої форми та

різноманітних розмірів, які мають мультилобарне периферичне чи базальне
розташування; зливні інфільтративні ураження; ущільнення легеневої тканини.

4. Показання до призначення анибактеріальної терапії при COVID-19

Протимікробна терапія повинна застосовуватися у хворих з COVID-19 тільки за
наявності підтвердженої бактеріальної ко-інфекції (тобто після отримання
результатів позитивного бактеріологічного аналізу крові та/або мокротиння).
Але враховуючи те, що результатів аналізу треба чекати кілька днів,
антибіотики, за певних показань, можуть призначатися емпірично. Показанням
до емпіричної протимікробної терапії у хворих з COVID-19 є приєднання
бактеріальної ко-інфекції (бактеріальна пневмонія, сепсис, септичний шок,
інфекція сечовивідних шляхів тощо).

Рекомендації:

1) при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID-19 з легким перебігом не

призначати антибіотики в лікувальних або профілактичних цілях. В переважній
більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним
пацієнтам є недоцільним;

2) при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID-19 із середньотяжким

перебігом не призначати антибіотики без наявності клінічної підозри на
бактеріальну інфекцію;

3) при підозрі чи підтвердженій інфекції COVID-19 з тяжким перебігом

призначати антибактеріальні препарати в якості емпіричної терапії проти всіх
можливих патогенів на підставі клінічного діагнозу (наприклад, негоспітальна
або госпітальна пневмонія), епідеміологічних даних та регіональних/місцевих
даних щодо бактеріальної резистентності.

Пацієнтам в тяжкому стані слід починати емпіричну протимікробну терапію з

урахуванням всіх ймовірних збудників якомога швидше (по можливості
протягом 1 години від встановлення сепсису та протягом 4 годин від
встановлення діагнозу бактеріальна пневмонія).

5. Які лабораторні показники слід обовязково контролювати у пацієнтів

з COVID-19 (як предиктори тяжкого перебігу хвороби).

- лімфопенія, постійна або погіршується лімфопенія, співвідношення

нейтрофілів до лімфоцитів (NLR)> 3

- ЦРБ >10мг\л

- D-димер (> 1 мкг/мл)

- підвищення тропоніну