ПВНЗ «Київський медичний університет»

Кафедра внутрішніх та професійних хвороб

Дисципліна «Внутрішня медицина»
Змістовий розділ ІІ. «Основи діагностики, лікування та профілактики
хвороб кістково-м´язової системи та сполученої тканини.»

ПРЕЗЕНТАЦІЯ
НА ТЕМУ «РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ»
Ревматоїдний артрит
це аутоімунна хвороба з невідомою
етіологією, для якої характерним є
ерозивний артрит (синовіт) та широкий
спектр позасуглобових (системних) проявів.

Захворювання досить розповсюджене і

відзначається у середньому в 1% населення.

В Україні в 2018 р. показник захворюваності

серед працездатного населення становив
14,4 випадку на 100 тис. населення. Жінки
хворіють в 2–5 разів частіше за чоловіків.
Етіологія
Етіологія захворювання не встановлена. У розвитку захворювання має
значення вплив навколишніх факторів і спадковості, що реалізується на
рівні імунної системи.

Важливими є наступні фактори:

1) генетичні чинники;

2) інфекційні агенти (цитомегаловірус Епштейна – Барр, який

локалізується в В-лімфоцитах і має здатність порушувати синтез
імуноглобулінів);

3) інтерлейкіни-1, -6, -17, -18; фактор некрозу пухлини-альфа. одну з

важливих ролей у розвитку РА відіграють Т-лімфоцити, які становлять
>50% клітинного інфільтрату сполучної тканини і належать до
субпопуляції СВ4 + Т-клітин.

4) основна морфологічна ознака РА — формування ектопічного вогнища

гіперплазії синовіальної тканини, що призводить до руйнування
суглобового хряща й субхондральної кістки.

5) переохолодження, травми суглобів, холодний і вологий клімат.

Патогенез

Основою патогенезу РА вважають розвиток імунопатологічних

реакцій, виникнення яких спричиняє дефіцит Т-супресорної
функції лімфоцитів. Етіологічний чинник захворювання
пошкоджує синовіальну оболонку суглобів з розвитком імунної
реакції і наступним виділенням антитіл на антиген —
ревматоїдних факторів до Fc-фрагмента ІgG. При цьому
утворюються імунні комплекси, котрі фагоцитуються
нейтрофілами та макрофагами синовіальної оболонки суглоба. У
розвитку РА велике значення має гіперпродукція цитокінів ТNF-
a, простагландинів, кінінів, протеолітичних мікросомальних
ферментів, лізосомальної гідролази, які спричиняють деструкцію
суглоба.

Безпосередньою причиною основних проявів РА (деградації

хряща і кістки) є інфільтрація тканини хряща трансформованими
пухлиноподібними синовіальними фібробластами.
Класифікація
Класифікація ревматоїдного артриту (В.М. Коваленко,
Н.М. Шуба)

1.Основний діагноз:

• Серопозитивний РА (М 05.8). Серонегативний РА

(М 06.0).
• Особливі клінічні форми РА:
• синдром Фелті (М 05.0);
• хвороба Стілла, що розвинулася в дорослих (М
06.1).
• Ймовірний РА (М 05.9, М 06.4, М 06.9).

2. Клінічні стадії за тривалістю хвороби (АСR, 2008):

• дуже ранній — до 3 міс;

• ранній — до 6 міс;
• середньої тривалості — 6–24 міс;
• тривалий — більше 24 міс.

3. Ступінь активності хвороби:

0 = ремісія (DAS 28 ≤ 2,5);

І = низька (DAS 28 = 2,6–3,2);
ІІ = середня (DAS 28 = 3,3–5,1);
ІІІ = висока (DAS 28 ≥ 5,2).
Класифікація ревматоїдного артриту (В.М. Коваленко, Н.М. Шуба)
4. Системні та екстраартикулярні ознаки РА.
Неспецифічні ознаки: втома, втрата маси тіла, лихоманка,
анемія (за хронічного перебігу).
Екстраартикулярні ознаки:
Шкіра: підшкірні вузлики (ревматоїдні вузлики) виявляють
в середньому у 25% хворих.
Серце: ураження перикарда відзначають часто, але воно
рідко буває клінічно вираженим.
Легені: ураження плеври зазвичай клінічно не виражене. У
легенях можуть з’являтися вузлики, котрі можуть
розпадатися, кальцифікуватися, бути джерелом запалення.
Судини: васкуліти дрібних судин можуть спричиняти
інфаркти, виразково-некротичний васкуліт, ліведоангіїт.
Також можуть виникати піодермія, гангрена.
Очі: можуть виникати сухі кератокон’юнктивіти,
епісклерити, васкуліт сітківки.
Нерви: можуть розвиватися тунельні синдроми,
поліневропатії. Мононеврити частіше бувають пов’язані з
васкулітами.
Селезінка, елементи крові: спленомегалію та
нейтропенію інколи відзначають у хворих із тяжким РА
(синдром Фелті). Часто у таких хворих відзначають
позитивний ревматоїдний фактор.
5. Інструментальна характеристика:
Наявність або відсутність ерозій (за даними рентгенографії, МРТ, УЗД):
- неерозивний РА;
- ерозивний РА.
Рентгенологічна стадія (за Штейнброкером):
І стадія. Незначний навколосуглобовий остеопороз. Поодинокі просвітлення
кісткової тканини. Незначне звуження суглобових щілин в окремих суглобах.
ІІ стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий остеопороз. Множинні
гроноподібні прояснення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин.
Поодинокі (1–4) ерозії суглобових поверхонь. Незначні деформації кісток.
ІІІ стадія. Помірний (виражений) навколосуглобовий остеопороз. Множинні
гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин.
Множинні (5 і більше) ерозії суглобових поверхонь. Множинні виражені
деформації кісток. Підвивихи та вивихи суглобів. ІV стадія. Помірний
(виражений) навколосуглобовий (поширений) остеопороз. Множинні
гроноподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин.
Множинні ерозії кісток і суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації
кісток. Підвивихи і вивихи суглобів. Поодинокі (множинні) кісткові анкілози.
Субхондральний остеосклероз. Остеофіти на краях суглобових поверхонь.
Критерії діагностики
І. Клінічні критерії діагностики:
«ласти моржа» — відхилення І–ІV пальців у
п’ястково-фалангових суглобах у ліктьовий бік;
1) вранішня скутість протягом 1 год і більше; «лебедина шия» — згинальна контрактура п’ястково-
2) артрит трьох і більше суглобових зон протягом 6 тиж і фалангових суглобів, перерозгинання у
більше; проксимальних міжфалангових суглобах та
3) артрит суглобів кистей протягом 6 тиж і більше; розгинання дистальних;
«бутоньєрка» — стійке згинання проксимальних
4) симетричний артрит протягом тижнів і більше;
міжфалангових суглобів та розгинання дистальних
5) ревматоїдні вузлики під шкірою на розгинальних поверхнях
кінцівок або навколосуглобових областях;
6) згинальні контрактури або анкілозування суглобів:

ІІ. Рентгенологічні критерії діагностики:

І ст. — білясуглобовий остеопороз, відсутність деструктивних змін;
ІІ ст. — білясуглобовий остеопороз з незначною деструкцією субхондральної кістки; незначне звуження суглобових щілин, поодинокі узури;
ІІІ ст. — білясуглобовий остеопороз з ознаками деструкції хряща і кістки; виражене звуження суглобових щілин, множинні узури; підвивихи;
девіація кісток;
ІV ст. — зміни, характерні для ІІІ стадії, разом з анкілозом. ІІІ.

Лабораторні критерії діагностики:

1) лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, нормохромна чи гіпохромна анемія;
2) диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення гамма- та альфа2-глобулінів та вмісту фібриногену;
3) ревматоїдний фактор (реакція Ваалер – Роуза перевищує 1 : 32, латекс-тест — 1 : 40), збільшення антинуклеарного фактора (відзначають у 40%),
збільшення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду;
4) підвищення вмісту IgG; IgM; IgA, зниження Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів.
Приклади формулювання діагнозу:

1. РА, поліартрит, серопозитивний, повільнопрогресуючий, активна

фаза, активність ІІ, клініко-рентгенологічна стадія ІІ,
функціональна недостатність суглобів ІІ.

2. РА, поліартрит з системним ураженням ретикулоендотеліальної

системи (анемія), м’язів (атрофія м’язів китиць), серця
(ревматоїдний кардит), нирок (вогнищевий гломерулонефрит),
серопозитивний швидкопрогресуючий перебіг, активна фаза,
активність ІІІ, клініко-рентгенологічна стадія ІІІ, функціональна
недостатність суглобів ІІ.
Локалізація ревматоїдних вузликів при РА (за Ф. Неттером)
 Лікування РА
Мета лікування — досягнення ремісії чи
мінімальної активності захворювання. Препарат
першої лінії — метотрексат в дозі 10–15 мг/тиж з
подальшим її підвищенням на 5 мг кожні 2–4 тиж до
20–30 мг/тиж. На фоні терапії метотрексатом
призначається фолієва кислота в дозі 5–10 мг/тиж,
залежно від дози метотрексату.
Лікувальна програма при РА
До основних заходів лікування РА належать:
1) боротьба із запальним процесом;
2) боротьба з імунними зрушеннями;
3) боротьба з болем;
4) боротьба з інфекцією;
5) психотерапія;
6) відновлення втраченої функції опорно-рухового
апарату (реабілітація).
1. Фармакотерапія:
Базисна терапія:
- метотрексат, лефлуномід та інші
цитостатичні імунодепресанти;
- біологічні агенти (тоцилізумаб (ІL-6),
голімумаб (фактор некрозу пухлин),
ритуксимаб (β-клітинна терапія),
інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт);
- сульфасалазин; 4-амінохінолінові
сполуки .
- ГК.
- НПВП
2. Еферентні методи лікування
(плазмаферез).
3. Ортопедичне лікування.
4. ЛФК, фізіотерапія, санаторно-
курортне лікування.
Алгоритм лікування
Крок 1. Протизапальна терапія:

1. НПЗП диклофенак натрію — 75–150 мг/добу.

2. НПЗП кеторолаку трометамін по 30 мг/добу перорально, 30 мг в/м.
3. Селективні інгібітори ЦОГ-2: німесулід — 100–200 мг/добу чи мелоксикам — 7,5–15–20 мг/добу.
4. Високоселективний інгібітор ЦОГ-2 целекоксиб — 400 мг/добу.
5. Преднізолон — по 1 мг/кг упродовж 2–3 міс перорально, тріамцинолон або бетаметазон 40 мг внутрішньосуглобово.

Крок 2. Базисна терапія

Базисна терапія є основною: за її допомогою можна зупинити або сповільнити активність запального процесу в суглобах і
порушення їх функції, що дозволяє знизити дозу НПЗП і ГК.
1. Імунодепресанти-цитостатики:
- метотрексат (найбільш ефективний в базисній терапії) — 15–30 мг/тиж перорально або в/м впродовж 6 міс; стартова доза —
7,5–10 мг/тиж;
- азатіоприн по 1–3 мг/кг; підтримувальна доза — 50 мг/добу протягом 2–3 міс;
- циклофосфамід по 100–150 мг/добу 3 тиж, потім по 12,5–75 мг/добу;
- новий активний метаболіт лефлуномід у дозі 100 мг/добу 3 дні, потім — 20 мг/добу упродовж 4–6 міс (конкурує за
ефективністю з метотрексатом);
- D-пеніциламін по 300 мг/добу впродовж 2–3 міс (рідко застосовують через токсичну дію).
2. Сульфаніламід сульфасалазин призначають спочатку по 2 г/добу, а потім — 1 г/добу впродовж 2–3 міс.
Алгоритм лікування
Крок 3. Комбінована терапія з
НПЗП:
-амінохінолінові препарати;
-ГК; імунодепресанти;
-антибіотики та імуностимулятори;
коректори метаболізму кісткової та
хрящової тканини;
_простагландини (алпростадил).
Крок 4. Базисні препарати +
еферентні методи лікування:
- базисні препарати + плазмаферез;
- базисні препарати + лімфоцитоферез;
- базисні препарати + імуносорбція.
Крок 5. Біологічна монотерапія або в комбінації з метотрексатом:
- інфліксимаб по 3 мг/кг розчинити в 250 мл фізіологічного розчину в/в протягом 2 год
зі швидкістю 2 мл/хв. Повторне введення — через 2 тиж, третє — через 6 тиж, надалі
— кожні 8 міс;
- адалімумаб по 40 мг п/ш кожні 2 тиж; у разі недостатньої ефективності інтервал між
введеннями зменшують до 1 тиж;
- етанерцепт по 25 мг 2 рази на тиждень або 50 мг 1 раз на тиждень п/ш;
- анакінра по 75–100 мг п/ш щодня.
Крок 6. Локальна терапія
- тріамцинолон чи метилпреднізолон вводять 1 раз на 3–4 тиж в дозі 20–80 мг;
- гідрокортизон по 50–125 мг — у крупні суглоби, 25–50 мг — у середні, 5–10 мг — у
дрібні суглоби. На курс лікування роблять 4–5 ін’єкцій з інтервалами 5–7 днів;
- бетаметазон по 1 мл в крупні суглоби (3–4 введення);
- аплікації мазевих форм на основі НПЗП;
- фізіотерапевтичні методи.
Дякую за увагу!