Флотуючі переломи

ребер
Актуальність
Закрита травма грудної клітки (ЗТГ) займає
друге місце по частоті ушкоджень посеред
інших анатомо-функціональних ділянок, і саме
ЗТГ та її ускладнення визначають 20-25% усіх
летальних наслідків закритої травми мирного
часу. Множинні і (або) фрагментарні переломи
ребер та грудини, що призводять до виникнення
феномену флотації грудної стінки – це найбільш
тяжкий вид ЗТГ який завжди поєднується із
забоєм легень, та досить часто із забоєм серця.
Летальність при флотуючих переломах грудини
та ребер за результатами досліджень вчених
Бурлука В.В., Nirula R., Diaz J., Trunkey D.,
Mayberry J. та інших сягає понад 20%
Класифікація переломів ребер
Механізм травми
Перелом обмеженої ділянки дуги ребра 
Відбувається при травмі невеликим важким предметом незграбної форми.
Пошкодження відбувається там же, де і було травмуючий вплив. Перелом відбувається
всередину. Спочатку пошкоджується внутрішня частина ребра, потім - зовнішня.

Повний перелом ребра 

Найчастіше виникає при падінні на грудну клітку. При цьому утворюється відламок
ребра, він рухається під час дихальних рухів. Часто спостерігається пошкодження
плеври, легкого і міжреберних судин і нервів.

Вдавлювання уламка ребра

При впливі високої сила на ділянку грудної клітки більшої площі спостерігається
вдавлювання уламка ребра всередину грудної клітки. При цьому часто травмується
плевра, судини, нерви, легке. Такі переломи називаються закінчать. Якщо пошкоджено
відразу кілька ребер, то при такому механізмі травми формується великий рухливий
ділянку в стінці грудної клітки і він називається реберним клапаном.
Флотуючі (вікончасті, стулчасті) переломи
ребер - група переломів ребер, при яких
утворюється фрагмент ребер, не пов'язаний
кістково з хребтом. Таким чином, в грудній
клітці утворюється патологічно рухливий
вільний фрагмент - реберна стулка (вікно).

 Класифікація 

    1. Центральний флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по парастернальних або середньо-
ключичних лініях.
    2. Передньо-боковий флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по парастернальній та передньо-
аксилярній лініях.
    3. Боковий флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по передній та задній аксилярних лініях.
    4. Задній флотуючий сегмент - множинні переломи ребер по задньо-аксилярній та паравертебральній
лініях.
Симптоматика і клінічний перебіг 

    Стан хворих тяжкий або вкрай тяжкий. Виражений больовий

синдром часто призводить до травматичного шоку. Хворі неспокійні.
Спостерігається ціаноз шкірних покривів. Тахіпное - 28-32 дихань за
1 хв. Пульс 120-160 за 1 хв, послаблених наповнення і напруження.
Артеріальний тиск спочатку підвищений, потім зауважують його
зниження. При огляді характерні парадоксальні рухи грудної стінки,
западання флотуючого сегмента при вдиху та вибухання його при
видоху, крепітація кісткових уламків при пальпації. Аускультативно
дихання на боці пошкодження ослаблене.
   
Для флотуючих переломів ребер характерні множинні, подвійні
переломи ребер із деформацією грудної клітки.

У 75 % випадків множинні переломи ребер призводять до

пошкодження грудної стінки легень що, у свою чергу, спричиняє
пневмоторакс або пневмогемоторакс.
Механізм розвитку парадоксального дихання при
флотуючих переломах ребер

При флотуючих переломах утворюється фрагмент грудної клітини, що не бере

участь в її рухах і переміщається в залежності від внутрішньогрудного тиску:
реберне вікно западає при вдиху (зниження внутрішньогрудного тиску), а вибухає
при видиху (підвищення внутрішньогрудного тиску). Це пояснює флотацію
реберного вікна – парадоксальний рух, протилежний руху грудної клітини (див.
Малюнок ).
Порушення каркасу грудної клітини призводить до неповного расправлению
легені на стороні пошкодження.

На вдиху через западання флотуючої ділянки внутрішньолегеневий тиск повітря на

стороні пошкодження вище, а на видиху через нижче, ніж в легені на здоровій
стороні. У зв'язку з цим при диханні відбувається часткове перекачування повітря з
легені на ураженій стороні в легеню на здоровій (Малюнок1A), а при видиху -
навпаки (малюнок 1B). Такий маятникоподібний рух повітря в легенях призводить
до збільшення «мертвого» простору і сприяє наростанню гіпоксії.

Крім того, різний тиск в здорової і ушкодженої половинах грудної клітини,

змінюється в процесі дихання, обумовлює зміщення органів середостіння (в тому
числі серця і великих судин) що обумовлює розвиток також серцево-судинних
порушень.
Діагностика

 Огляд і збір анамнезу. При пальпації в області травми, можна відчути крепітацию кісткових
уламків і виявити деформацію у вигляді сходинки.
 Симптом перерваного вдиху - Пацієнт перериває глибокий вдих через біль.
 Парадоксальні рухи грудної стінки – рух флотуючого сегмента при диханні
 Симптом осьових навантажень - При стисненні грудної клітки в різних площинах,
болючість буде в місці перелому, а не в місцях тиску.
 Симптом Пайра - Хворобливість в області перелому при нахилі в здорову сторону.
 Рентгенографія - Найбільш поширений і точний метод діагностики.
Лікування

Зменшення й лiквiдацiї при закритiй травмi грудної клiтки досягають за допомогою блокад:
 ваго-симпатична блокада за Вишенським;
 Спріт-новокаїнова блокада мiсць переломiв;
 паравертебральна блокада.
Окрiм блокад, у деяких випадках застосовують ненаркотичнi й наркотичнi знеболювальнi. На 2-3 добу доцiльним є
призначення електрофорезу з новокаїном. Для профiлактики застiйних явищ у легеневiй тканинi практикують дихальну
гiмнастику, використовують пристрої для примусового роздування легень (гiпервентиляцiя), застосовують iнгаляцiї.
Вiдновлення каркасностi грудної клiтки при флотуючих переломах ребер подiляють на три групи (Є.А. Вагнер,
В.М. Тарнавський, 1977):
 зовнiшня фіксація зовнішнього сегмента прошиванням за мiжребернi м´язи й витягненням через блоки протягом 2-3
тижнiв;
 iнтрамедулярний остеосинтез ребер;
 штучна вентиляцiя легень iз метою внутрiшньої пневматичної стабiлiзацiї (при явищах дихальної недостатностi).
Стадії загоєння перелому ребра

 1 стадія - Сполучнотканинна мозоль. У місці пошкодження скупчується кров, куди мігрують з

током крові клітини, що виробляють сполучну тканину (фібробласти).

 2 стадія - Остеоїдна мозоль. Відбувається відкладення неорганічних речовин, мінеральних

солей в сполучнотканинної мозолі і формується остеоід.

 3 стадія - В остеоід відкладається гідроксіапатиту, збільшується міцність мозолі. Спочатку ця

мозоль ще залишається пухкою, за розмірами вона більше, ніж діаметр ребра, потім
зменшується до нормальних розмірів.
Ситуаційна задача

Хвора А., віком 29 років, під час дорожньо-транспортної пригоди була збита автомобілем. Скаржиться на
біль справа від грудини, який посилюється при рухах. Дихання поверхневе, права половина грудної клітки
відстає в акті дихання.
При огляді ціаноз шкірних покривів, ЧД 29 за 1 хв. Пульс 140 за 1 хв, межі серця зміщені вліво,
відмічається западання флотуючого сегмента при вдиху та вибухання його при видоху, крепітація кісткових
уламків при пальпації.

1. Попередній діагноз
2. План обстеження
3. План лікування

В додатках також представлено відео:

Методика лікування переломів параспінального ребра за допомогою системи ребер L1
Дякую за увагу!