Гострий апендицит.

I. Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть характер ваших дій на
даний момент та отримайте згоду на обстеження.
Клініка: починається раптовим болем у животі, який має помірну інтенсивність, постійний
характер і не іррадіює, спочатку в епігастральній ділянці. Через 2-4 години він переміщується
до місця знаходження відростка (симптом Кохера - Волковича). При покашлюванні пацієнти
відзначають посилення болю в правій клубовій ділянці - позитивний кашльовий симптом.
Можуть турбувати нудота й блювання. Часто буває затримка газів. Підвищується
температура тіла.
При огляді можна відзначити, що права половина живота відстає в акті дихання, а хворий
хоче лягти на правий бік із підігнутою ногою. При обстеженні - болючість при пальпації в
правій клубовій ділянці, напруження мʼязів передньої черевної стінки, позитивні симптоми
подразнення очеревини.
II. Обробіть руки дезинфікуючим засобом.
III. Провести фізикальне обстеження пацієнта з гострим апендицитом:
 перевірити симптом Бартом’є-Міхельсона
 перевірити симптом Ровзінга
 перевірити симптом Сітковського
 перевірити симптом Роздольського
 перевірити симптом Образцова
 перевірити симптом Воскресенського
 перевірити симптом Щоткіна-Блюмберга
IV. Вкажіть перелік необхідних дообстежень згідно клінічного протоколу лікування хворого з
гострим апендицитом.

Лабораторна діагностика:
1. Загальний клінічний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули ліворуч,
прискорення ШОЕ);
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: підвищення СРБ, диспротеїнемія.

Інструментальна діагностика:
1. УЗД - червоподібний відросток набряклий, його неможливо здавити, діаметр понад 7 мм,
на поперечному перерізі має вигляд мішені. Симптом мішені, чи бичачого ока;
2. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - при підозрі на перфоративну
виразку або перфорацію порожнистого органа, непрохідність кишок; виявляють один чи
декілька непрямих ознак гострого апендициту: рівень рідини в сліпій кишці та
термінальному відділі клубової кишки, пневматоз клубової та правої половини ободової
кишки, деформацію присереднього контуру сліпої кишки, нечіткість контуру клубово-
поперекового м'яза (m. ileopsoas). При перфорації червоподібного відростка в деяких
випадках виявляють пневмоперитонеум.
3. ЕКГ,
4. оглядова рентгенографія грудної клітки, діагностична лапароскопія за показаннями.
5. Вагінальне дослідження у жінок;
6. Ректальне дослідження у чоловіків.
V. Оцінити результати загального аналізу крові у даного пацієнта та вписати виявлені зміни у
бланку-відповіді.
VI. Оцінити результати ультасонографічного дослідження та вказати сонографічні ознаки
характерні для гострого апендициту.
VII. Вибрати із представлених УЗ-фото характерне для гострого апендициту
VIII. Сформулюйте клінічний діагноз
 І. Гострий простий (поверхневий) апендицит:
- без загальноклінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;
- із незначними загальноклінічними ознаками і вираженими місцевими проявами
захворювання.
ІІ. Деструктивний апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний):
- із клінічною картиною захворювання середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту;
- із важкою клінічною картиною й ознаками місцевого перитоніту.
ІІІ. Ускладнений апендицит:
- із апендикулярним інфільтратом;
- із апендикулярним гнояком (абсцесом);
- із розлитим гнійним перитонітом;
- іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом).

Морфологічна класифікація:
І. Катаральний (поверхневий) апендицит, первинний афект.
ІІ. Флегмонозний апендицит:
1. Простий флегмонозний апендицит.
2. Флегмонозно-виразковий апендицит.
3. Апостематозний апендицит:
- без перфорацій;
- із перфорацією.
ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):
- без перфорації;
- із перфорацією.

Діагноз : Деструктивний флегмонозний апендицит ,із клінічною картиною захворювання

середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту.
Гострий деструктивний флегмонозний апендицит ,із клінічною картиною захворювання
середньої важкості й ознаками місцевого перитоніту.
Гострий простий (поверхневий) апендицит, без загальноклінічних ознак і з вираженими,
швидко зникаючими, місцевими проявами.

IX. Визначте лікувальну тактику.

Передопераційна підготовка: Премедикація, якщо хворий їв – випорожняється вміст шлунка
зондом. При наявності явищ перитоніту проводиться дезінтоксикаційна терапія на
операційному столі. З метою зменшення ризику нагноєння рани і сепсису перед операцією
призначається в/в антибіотик широкого спектру дії у поєднанні з ЛЗ, активним щодо
анаеробних бактерій, напр., гентаміцин 2 мг/кг (у дітей 6–7,5 мг/кг/добу) і метронідазол 7,5
мг/кг (у дітей 15–30 мг/кг/добу, макс. 2 г/добу).

Операція: антеградна апендектомія, розріз типовий косоперемінний у правій здухвинній

ділянці за Волковичем-Дьяконовим через точку Мак- Бурнея.
X. Дайте призначення в післяопераційному періоді (напишіть відповідні групи препаратів).
Після операції нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
Антибіотики.

Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок.

I. Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть про характер взаємодії
на даний момент та отримайте згоду.
 Клініка: пацієнти скаржаться на мерзлякуватість, втому і парестезії, переміжна кульгавість –
тобто біль, який виникає регулярно після визначеного м’язевого навантаження (проходження
визначеної дистанції, постійний або нічний біль, деструкція тканин дистальних відділів
кінцівки (виразки, некроз, гангрена). При огляді: в холодному приміщенні дистальні відділи
кінцівок набувають блідого забарвлення, стають холодними на дотик. Розвивається атрофія
м’язів гомілки та стопи, підшкірна клітковина стоншується. З’являються трофічні зміни шкіри
стоп та гомілок. Вона стає сухою, лущиться, з’являється гіперкератоз. Порушується ріст нігтів,
вони потовщуються, стають ламкими, набувають матового забарвлення. Сповільнюється ріст
волосся на ураженій кінцівці, що призводить до появи ділянок облисіння.
II. Помийте руки, одягніть рукавиці
III. Положення пацієнта на спині
IV. Техніка пальпації

a.femoralis - Проекція стегнової артерії визначається на злегка зігнутій в кульшовому і колінному

суглобах і супінованій кінцівці по лінії, проведеній від середини відстані між spina illiaca anterior
superior і лобковим симфізом до медіального надвиростка стегнової кістки. Притискають до верхньої
гілки лобкової кістки під паховою зв’язкою, медіальніше від середини лінії, що з’єднує spina illiaca
anterior superior з лонним симфізом.

a.poplitea - проектується на шкіру підколінної ямки по вертикальній лінії, що проходить через

середину останньої. Притискається при зігнутій кінцівці в колінному суглобі посередині колінної ямки

a.tib.post.- проектується по лінії, проведеній від середини підколінної ямки до середини відстані між
медіальною кісточкою і ахіловим сухожиллям. Задня великогомілкова артерія притискається до
заднього краю медіальної кісточки великогомілкової кістки.

a.dors.pedis – проектується на тильній поверхні стопи від середини відстані між кісточками до
першого межппальцевого проміжку. притискається на тилі стопи (досередини від сухожилка довгого
розгинача великого пальця) до човникоподібної кісточки передплесни.

I. Оцініть дані ангіографічного обстеження:

сегментарний тип ураження, звивистість і розширення проксимальних відділів аорти і
клубових артерій, нерівність контурів стінок артерій, стенози в зонах біфуркацій. Прохідність
артерій гомілок, як правило, збережена. Колатералі добре розвинуті, з відносно крупним
діаметром.
II. Оцініть ультасонографічного дослідження артерій нижніх кінцівок
III. Оцініть дані лабораторних методів обстеження:
 Загальний аналіз крові: без змін.
 Коагулограма: без змін.
 Біохімічний аналіз крові (холестерин – 3,9-6,2, тригліцериди 0,59-1,77, ліпіди ЛПНЩ –
менше 4,2, ЛПВЩ – 0,8-1,8).
I. Встановіть клінічний діагноз

Облітеруючий атеросклероз артерій обох нижніх кінцівок. Хронічна артеріальна недостатність ІІІ ст.

Облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок. Синдром Леріша – А1. Хронічна артеріальна

недостатність IV ст. Суха гангрена дистальних відділів правої стопи.

Класифікація хронічної ішемії за Фонтане.

 І ступінь – функціональна компенсація (пацієнти скаржаться на мерзлякуватість, втому і

парестезії);
 ІІ ст. – недостатність кровообігу при функціональному навантаженні (основний симптом –
переміжна кульгавість – тобто біль, який виникає регулярно після визначеного м’язевого
навантаження (проходження визначеної дистанції) КІ 0,8-0,6;
  ІІІ ст. – артеріальна недостатність кінцівки в стані спокою (основний симптом – постійний або
нічний біль, КІ 0,4-0,5)
- ІІІа ст. – кісточковий тиск менше 50 мм.рт.ст
- ІІІб ст. – кісточковий тиск менше 30 мм.рт.ст
 ІV ст. – деструкція тканин дистальних відділів кінцівки (виразки, некроз, гангрена), КІ – 0,3.
II. Вкажіть лікувальну тактику.

Основними напрямками консервативного лікування хворих з І-ІІ ступенями хронічної ішемії є:

 усунення (або зниження впливу) факторів ризику розвитку і прогресування захворювання;

 прийом вазоактивних препаратів, що впливають головним чином на макро- та
мікроциркуляцію (антиагреганти) – пентоксифілін, дипіридамол, препарати нікотинової
кислоти, також - трентал, вазоніт, агапурин, петиніл; при цьому лікувальна доза має
становити не менше 1200 мг/добу.
 застосування тромбоцитарних дезагрегантів. До даних препаратів належать: аспірин (доза від
50 до 325 мг/добу), селективні антагоністи тромбоцитарних рецепторів з групи клопідогрелю
(плавикс, зілт, тромбонет)
 ліпідознижувальна терапія, яка включає і прийом медикаментів (статини, фібрати), так і
раціональне харчування (яке передбачає, перш за все, відсутність переїдання, обмеження
тваринних жирів і вуглеводів), фізичну активність, відмову від куріння.
 покращення та активація метаболічних процесів (актовегін, танакан, вітаміни)
 антиоксидантний захист (досягають призначенням віт Е, А, С)
 немедикаментозні методи лікування – фізіотерапія, квантова гемотерапія, санаторно-
курортне лікування.

Призначають простагладини (вазапростан, алпростан, застосування яких приводить до покращення

мікроциркуляції, інгібування підвищеної активності тромбоцитів і лейкоцитів, активації фібринолізу,
зниження рівня холестерину).
Консервативна терапія хворих на облітеруючий атеросклероз включає також тренувальну ходьбу –
практично єдиний захід, що стимулює колатеральний кровотік ( 1-2 год/добу до появи ішемічного
болю в ураженій кінцівці з обов’язковою зупинкою при цьому для відпочинку)

В консервативній терапії хворих з хронічною артеріальною недостатністю ІІІ-ІV ступенів виділяють 2

напрямки:

 Передопераційне лікування пацієнтів, яке направлене на покращення умов оперативного

втручання і зменшення післяопераційних ускладнень;
 Самостійна консервативна терапія, яка обов’язково повинна проводитись в тих випадках,
коли оперативне втурчання виконати неможливо. Такими причинами є дистальні форми
оклюзії судинного русла, наявність протипоказань та тяжка супутня патологія.

Консервативне лікування таких хворих включає:

 боротьбу з болем (для повноцінної аналгезії використовується тривала епідуральна

анестезія)
 розкриття всіх можливих шляхів колатерального кровопостачання та покращення
мікроциркуляції (застосовують препарати простагландинів (вазапростан) у вигляді тривалих
3-5 годинних, в/в інфузій)
 покращення реологічних властивостей крові (інфузії реосорбілакту, реополіглюкіну,
пентоксифіліну, гемодилюцію)
 збільшення вмісту кисню в крові (використовують гіпербаричну оксигенацію).
 Лікування супутньої серцево-судинної патології, нормалізація життєво-важливих функцій,
корекція обміну речовин.

Хірургічне лікування:
При атеросклеротичному ураженні черевної аорти і клубових артерій виконують аорто-стегнове
шунтування або резекцію біфуркації аорти і протезування з використанням біфуркаційного
синтетичного протеза.
Оптимальною умовою для реконструкції аортостегнового сегмента є збереження прохідності однієї
або обох стегнових артерій. При комбінації аорто-клубових і стегново-підколінно-гомілкових
оклюзій реконструкцію аорто-стегнового сегмента проводять при умові прохідності однієї з двох
стегнових артерій або ж доповнюють реконструкціями магістральних артерій стегна.

Останнім часом для лікування атеросклеротичного ураження артерій все частіше застосовують метод
рентгенендоваскулярної дилатації з подальшим встановленням в просвіт дилатованої судини
спеціального металевого стента. Цей метод достатньо ефективний в лікуванні сегментарних
атеросклеротичних оклюзій і стенозів клубових артерій.

При атеросклеротичному ураженні стегново-підколінного сегмента виконують стегново-підколінне

або стегново-тибіальне шунтування сегментом великої підшкірної вени.

При ізольованих, сегментарних або обмежених оклюзіях також виконують ендартеректомію

напіввідкритим, відкритим чи еверсійним методами з можливим залученням ультразвукових та
лазерних технік. Ендартеректомію обов’язково завершують боковою пластикою артеріальної стінки
за допомогою автовенозної латки.

На даний час при оклюзіях дистального русла (артерій гомілки і стопи) розробляються методи так
званої непрямої реваскуляризації кінцівки. До них належать такі види хірургічних втручань, як
артеріалізація венозної системи, реваскуляризуюча остеотрепанація (перфорація кісток гомілки
для вивільнення стовбурових клітин кісткового мозку, що сприяє росту нових капілярів).

При розвитку гангрени обов’язково проводять ампутацію ураженої кінцівки в межах життєздатних
тканин.

*ДОДАТКОВО*: Ендоваскулярні методи лікування хронічних оклюзійно-стенотичних уражень

периферичних артерій включають:

 балонну ангioпластику, в т.ч. з медикаментозним покриттям;

 стентування, в тч. з антипроліферативним покриттям;
 Ендопротезування
 ротаційну, лазерну, спрямовану атеректомію;
 використання ріжучих балонів
 низькотемпературну ангіопластику;
 брахітерапію;
 тромболізис / фібринолізис.

Варикозна хвороба.
III. Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть пацієнту про характер
взаємодії на даний момент та отримайте згоду.
Тривалий час скарг немає, може бути відчуття тяжкості та повноти в ногах після фіз.
навантаження. Скарги більш виражені в стоячому положенні, зменшуються при ходьбі і
зникають в горизонтальному положенні. Транзиторний набряк. При огляді - варикозне
розширення гілок великої і малої підшкірних вен, потім візуалізуються звивисті, ектазовані
підшкірні вени, іноді конгломерати варикозних вен. В ділянці гомілково-стопного суглоба
з’являється набряк. Згодом болі та набряки наростають, з’являються пітливість та свербіж.
 При прогресуванні утворюються трофічні розлади у вигляді сухої екземи, шкіра нижньої
частини гомілки стає темно-коричневою, блискучою, легко пошкоджується. Потім -
утворення трофічних виразок, найчастіше на внутрішній поверхні гомілок. Навколо виразки
широка зона індурації та гіперпігментації. Виразки часто довго не загоюються, заміщаються
грубим рубцем зі стоншеною шкірою, яка має схильність до повторного виразкування.

IV. Проведіть пробу Гаккенбруха з коментуванням. Проба визначає функціональну здатність

остіального клапану (кашльова проба). Пацієнт знаходиться у вертикальному положенні, в
проекції овального вікна досліджуваної кінцівки (ділянка сафенофеморального співустя, трохи
нижче і медіальне середини пупартової зв'язки) розміщються пальці кисті лікаря. Хворий 2-3
рази кашляє. При неспроможності клапанів поверхневих вен лікар пальпаторно відчуває
поштовхоподібні рухи крові по ходу великої підшкірної вени.
V. Проведіть пробу Троянова-Тренделенбурга з коментуванням. У горизонтальному положенні
хворого піднімають досліджувану кінцівку для спорожнення поверхневих вен. Накладають
джгут на верхню третину стегна для здавлення поверхневих вен (контролем правильності
накладення венозного джгута є пульсація периферичних артерій дистальніше місце
накладення). Хворий приймає вертикальне положення. Підшкірні вени залишаються
ненаповненими, після усунення компресії, але протягом наступних 30 сек. та поступово
наповнюються кров’ю, що надходить з периферії.

Виділяють 4 варіанти оцінки результатів при проведенні цієї проби:

 Позитивний результат. Вказує на недостатність клапанів великої підшкірної вени при її

швидкому ретроградному заповненні при знятті джгута. Якщо вени наповнюються
ретроградною хвилею крові протягом 1-3 с, можна зробити висновок про недостатність
остіального клапану.
 Негативний результат. Поверхневі вени швидко (за 5-10 секунд) заповнюються до усунення
стиснення великої підшкірної вени і наповнення їх не збільшується при усуненні стиснення. У
таких хворих заповнення поверхневої венозної системи відбувається з глибоких вен через
неспроможні комуніканти
 Подвійний позитивний результат. Поверхневі вени швидко заповнюються до усунення
здавлення великої підшкірної вени, а після усунення здавлення напруга венозних вузлів різко
зростає. При такому варіанті має місце поєднана недостатність клапанів вен, остіального
клапана і стовбура великої підшкірної вени.
 Нульовий результат. Вени заповнюються повільно (протягом 30 секунд), і стиснення великої
підшкірної вени, так само, як і його усунення, на ступінь і швидкість цього наповнення, не
впливає. В цьому випадку клапанна недостатність поверхневих і комунікантних вен відсутня.

I. Оцініть результати ультразвукової доплерографії.

II. Встановіть клінічний діагноз.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок ІІІ ст. Хронічна венозна недостатність ІІІ ст. Трофічна виразка
нижньої третини гомілки.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок ІІ ст. Хронічна венозна недостатність ІІ ст.

Ступені ХВН:

 0 – відсутні клінічні симптоми;

 1 – синдром важких ніг, транзиторний набряк.
 2 – стійкий набряк, гіпо або гіперпігментація, ліподерматосклероз, екзема.
 3 – венозна трофічна виразка (відкрита або загоєна).
 III. Вкажіть тактику лікування при даній патології у вашого пацієнта.

Лікування включає в себе:

 Консервативну терапію: усунення чинників ризику (корекція харчування, способу життя,

раціональне працевлаштування), покращення флебодинаміки (еластична компресія, ЛФ
тощо), нормалізація функції венозної стінки (венотоніки детралекс, нормовен, флебодія та
похідні ензимів серта, вобензим), корекція порушень мікроциркуляції, гемореології,
лімфотоку, усунення запальних реакцій (при явищах індуративного целюліту – НПЗП
наклофен, диклоберл, диклофенак), місцеве лікування екземи, дерматиту, санація
трофічних виразок.
 Склеротерапію;
 Хірургічне лікування.

Консервативно варикозну хворобу лікують застосуванням компресійної терапії. Є 4 класи виробів

еластичного трикотажу. 1 – 15-21 мм рт ст. (з профілактичною метою), 2 – 23-32 мм.рт.ст при
недостатності клапанів на 6 міс, 3 – 34-46 мм.рт.ст при декомпенсованих формах.

Можна виконувати склерозуючу терапію (внутрішньошкірний варикоз, телеангіектазії, рецидив при

діаметрі вени не більше 4 мм).

Оперативне лікування - єдиний радикальний метод ліквідації патології. Переважно виконують

сафенектомію. Сафенектомія (стріппінг) – видалення стовбура великої (малої) підшкірної вени з
неспроможними клапанами. ЇЇ починають з перев’язки та пересічення сафенофеморального
співустя (операція Троянова-Тренделенбурга) (стріппінг зондом за Бебкокком - роблять розріз на
гомілці і виділяють дистальний кінець великої підшкірної вени (біля медіальної кісточки) в який
вводять спеціальний зонд – венекстратор, проводять тракцію, видаляючи вену зверху вниз), PIN-
стріппінг, кріостріппінг, короткий стріппінг).
Видалення варикозно змінених приток (колатералі) також можливо кількома способами. Через
невеликі розрізи – по Нарату або шляхом мініфлебектомії.
Перев’зка перфорантних вен (комунікативних). Виконується по Коккету (надфасціальне
пересічення уражених комунікантних вен), Операція Лінтона (коли склероз підшкірної клітковини
надто сильний і надфасціально пересікти вени не вдається), проводять субфасціально. Також можна
застосовувати ендоскопічне кліпування перфорантних вен.

До мікрохірургічних втручань належать:

 ендоваскулярна лазерна коагуляція (облітерація вени шляхом впливу лазерного

випромінювання)
 радіочастотна облітерація (той же ефект досягається впливом радіохвильового
випромінювання).
 МОССА;
 Пінна склеротерапія.
 Біоклей Венасіл
 катетерна склерооблітерація (введення по зонду спеціальної речовини, що викликає
злипання стінки вени і закриття її просвіту),

IV. Який клас еластичного трикотажу варто використати в післяопераційному періоді.

ІІ клас.

Поділяється на 4 типи:

I-й клас – тиск від 18,4 – 21,2 мм рт.ст;

II-й клас – тиск від 25,1-32,1 мм.рт.ст;
 III-й клас – тиск від 36,4-46,5 мм.рт.ст;
IV-й клас – тиск більше 50 мм.рт.ст.

 1 клас використовується при синдромі “важких ніг”, ретикулярному варикозі і

телеангіектазії ( “сіточки”, “зірочки” і “павучки”), які дуже часто проявляються на
гомілках і стегнах.
 2 клас використовується при варикозній хворобі в стадії компенсації, варикозній
хворобі у вагітних, для післяопераційного періоду на вени, гострому тромбофлебіті.
 3 клас використовується при варикозній хворобі в стадії декомпенсації,
посттромбофлебітичній хворобі в стадії декомпенсації (коли вже наявні трофічні
порушення, виражені набряки, які не проходять навіть після нічного сну і т.д.). Ступінь
компенсації чи декомпенсації повинен визначати лікар.
 4 клас використовується при вроджених аномаліях розвитку венозної і лімфатичної
систем.

Гостра кишкова непрохідність.

I. Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть характер ваших дій на
даний момент та отримайте згоду на обстеження.
Клініка: біль у животі, який у початкових стадіях має переймоподібний характер. У
подальшому він стає постійним, розповсюджується по всьому животі, стає тупим. У
термінальну стадію непрохідності інтенсивність болю різко зменшується. Нудота і блювання:
перші блювотні маси складаються з вмісту шлунка з домішками жовчі, потім до них
приєднується кишковий вміст. У пізніші стадії блювотні маси набувають калового запаху.
Затримка випорожнень та газів. Здуття живота.
При об'єктивному обстеженні звертають увагу на загальний стан хворого, який спочатку
залишається задовільним при обтураційній непрохідності. Прискорення пульсу і зниження
АТ прямо залежать від ознак дегідратації і ступеня зменшення ОЦК. Язик спочатку вологий,
потім стає сухим. Огляд живота дає можливість виявити у хворих помірний ступінь здуття й
асиметрію.
Пальпаторно виявляють пухлини, інвагінати черевної порожнини. Оцінюють характер,
локалізацію болючості, вираженість симптомів подразнення очеревини. Перкуторно
визначається тимпаніт. При аускультації можна вислухати звуки високої тональності. В
задавнених випадках при вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються -
“могильна тиша”.
II. Обробіть руки дезинфікуючим засобом.
III. Провести фізикальне обстеження пацієнта з кишковою непрохідністю:
 перевірити симптом «шуму кишкового плеску» (симптом Склярова)
 перевірити симптом Ківуля
 перевірити симптом Валя
 перевірити симптом Шланге
I. Оцінити результати та вибрати загальний аналіз крові характерний для кишкової
непрохідності.
Загальний аналіз крові: еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули вліво, високий гемоглобін,
гематокрит (0,4-0,48) і ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротеїнемія,
диспротеїнемія.
II. Оцінити результати ультасонографічного дослідження та вказати патогномонічні УЗ-симптоми
характерні для гострої кишкової непрохідності та вписати зміни, які характерні для даної
патології
 УЗД: перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму,
іноді вільна рідина, зниження або відсутність активності перистальтики.
III. Вибрати рентгенограму характерну для гострої кишкової непрохідності та вписати
рентгенологічний симптом.
Оглядова рентгенографія: чаші Клойбера.
IV. Вибрати та вписати варіант КТ-картини характерний для гострої кишкової непрохідності.
КТ: причина та рівень непрохідності.
V. Сформулювати клінічний діагноз.
Гостра странгуляційна непрохідність тонкої кишки (спайкова непрохідність), фаза
«ілеусного крику».
Гостра странгуляційна непрохідність товстої кишки (заворот сигмоподібної кишки), фаза
інтоксикації.
Гостра обтураційна непрохідність тонкої кишки (обтурація кишки жовчним камінцем), фаза
перитоніту.
Гостра обтураційна кишкова непрохідність на грунті пухлини товстої кишки, фаза
інтоксикації.

І. За морфо-функціональною ознакою (етіопатогенезом):

1. Динамічна (функціональна) кишкова непрохідність:

- спастична;

- паралітична.

2. Механічна кишкова непрохідність:

- обтураційна (інтраорганна, інтрамуральна, екстраорганна);

- странгуляційна (вузлоутворення, заворот, защемлення грижі: зовнішні, внутрішні);

- змішані форми (інвагінація, спайкова непрохідність).

ІІ. За походженням – вроджена і набута.

ІІІ. За ступенем порушення пасажу кишкового вмісту – повна і часткова.

ІV. По рівню обструкції:

1. Тонкокишкова непрохідність;

2. Товстокишкова непрохідність: висока; низька.

V. По стадіям розвитку патологічного процесу:

1. Стадія гострого порушення кишкового пасажу.

2. Стадія гострих гемодинамічних розладів стінки кишки і її брижі.

3. Стадія перитоніту.

VI. Вказати правильну лікувальну тактику.

Передопераційна підготовка:

1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком - проведення

нейролептаналгезії (дроперидол, фентаніл), паранефральної новокаїнової блокади й ведення
спазмолітиків (баралгін, спазмоверин, спасфон, но-шпа). У хворих із вираженим больовим
синдромом і спастичною кишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за
допомогою eпідуральної анестезії.
2. Ліквідацію гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного й білкового обмінів - введення
сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, желатинолю, альбуміну й плазми крові.

3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційну терапію проводять

за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, реоглюману й неогемодезу.

4. Декомпресію шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою назогастрального зонда,

промивання шлунка, а також виконання сифонної клізми.

5. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих

органів і систем.

6. Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в
сечовий міхур.

7. Пацієнтам із динамічною (паралітичною) кишковою непрохіднiстю доцільно проводити

стимуляцію перистальтики кишечника. Її виконують обов'язково після інфузійної терапії й корекції
гіповолемії. Схема: 1) підшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв 10 %
розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.

Оперативне втручання:

Ліквідація причини.

 При спайковій кишковій непрохідності пересікають спайки, ліквідовують “двухстволки”.

 При обтурації кишки жовчним каменем або клубком аскарид виконують ентеротомію на
здоровій ділянці кишки з видаленням перешкоди (каменя або аскарид). Інколи клубок
аскарид можна перемістити в товсту кишку.
 При пухлинах сигмовидної кишки показана резекція ділянки кишки з пухлиною за
методикою Гартмана або накладання двухствольної колостоми.
 У випадку інвагінації проводять дезінвагінацію, при некрозі – резекцію, при перитоніті –
ілєостомію.
 При вузлоутворенні і завороті, якщо немає некрозу кишки, слід розв’язати вузол і ліквідувати
заворот.
 При некрозі необхідно виконати резекцію кишки зміненої ділянки кишки з видаленням
привідної петлі впродовж 40 сантиметрів від зони некрозу і відвідної 20 сантиметрів від зони
некрозу з наступним накладанням анастомозу бік в бік або кінець в кінець. При перитоніті
операцію закінчують кишечною стомою.
 При завороті сігми на грунті доліхосігми після розправлення завороту слід виконати
мезосігмоплікацію за Гаген-Торном.

В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно санують,
дренують. Операцію закінчують інтубацією кишечника.

Принципи ведення післяопераційного періоду.

Після операції хворого слід перевести в реанімаційне відділення.

1. Дієта залежить від характеру і об’єму оперативного втручання.

2. Фізичний режим. В перші дні положення хворого в ліжку з припіднятим головним кінцем
(положення Фаулера). Дихальна гімнастика, перкусійний масаж грудної клітки. Раннє вставання із
ліжка. Шви знімають на 8-9 день. 3. 3. Виписка на 10-12 день після операції при неускладненому
перебігу.

4. Дезінтоксикаційна, замісна інфузійна терапія (колоїдні, сольові розчини, глюкоза).

5. Покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін, рефортан, стабізол).

6. Антибіотики широкого спектра дії в комбінації з препаратами тріхополу (метронідазол).

7. Нормалізація електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги (розчини солей калія, натрія,

кальція, натрія гідрокарбоната).

8. Нормалізація систем дихання, кровообігу, серцевої діяльності (кордіамін, сульфокамфокаїн,

корглікон, строфантін, курантіл, феноптін).

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).

10. Профілактика печінково-ниркової недостатності (аскорбінова, глютамінова, ліпоєва кислоти,

метіонін, есенціалє, керована гемоділюція).

11. Механічна, хімічна і електрична стимуляція ШКТ (клізма із гіпертонічним розчином, калімін,
прозерін, електростимуляція).

12. Загальноукріплююча, імуностимулююча терапія (вітаміни, метилурацил, препарати тімуса,

анаболічні гормони).

13. Гормональна терапія за показами.

ГБО, екстракорпоральні методи детоксикації, ентеросорбція за показами.

Гострий холецистит.
VII. Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть характер ваших дій
на даний момент та отримайте згоду на обстеження.
Біль у правому підребер’ї – починається гостро або раптово, вираженої інтенсивності,
спочатку переймоподібний (жовчна коліка), потім постійний, періодично посилюється;
іррадіює в більшості випадків у праве надпліччя, ділянку правої лопатки, правого попереку.
Нудота – виникає здебільшого разом із болем, іноді передує йому, помірна до сильної,
постійна; блювота – на висоті болю, виражена, повторна, шлунковим вмістом, часто з
домішкою жовчі, не полегшує болю. Часто спостерігають здуття живота, затримку газів і
випорожнень. Хворі скаржаться на відчуття гіркоти в роті. Виражені загальна слабість,
дискомфорт, підвищення температури до 38°С і більше, адекватна підвищенню температури
тіла тахікардія, які прогресують із зростанням тривалості захворювання.
При огляді – субіктеричність (іктеричність) склер, шкіри; сухий, обкладений біло-сірими
нашаруваннями язик; при печінковій (жовчній) коліці хворий не спокійний, не знаходить
місця від болю, на стадії деструктивного холециститу лежить нерухомо, обмежена дихальна
екскурсія правої половини грудної клітки в нижніх відділах і передньої черевної стінки в
правому підребер’ї, й епігастральній ділянці. Напруження м’язів передньої черевної стінки в
правому підребер’ї і правій епігастральній ділянці. Болючість при глибокій пальпації в
правому підребер’ї, точці Кера (перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з
реберною дугою – точка жовчного міхура), зоні Шоффара (медіальна частина ділянки
передньої черевної стінки в правому підребер’ї, відмежована серединною лінією,
горизонталлю, проведеною на рівні пупка, бісектрисою утвореного ними прямого кута і
медіальною половиною правої реберної дуги), при захопленні в процес підшлункової залози
болючість у проекції останньої. У правому підребер’ї пальпаторно визначають жовчний міхур
- збільшений, напружений, болючий, поверхня гладка, промацується на фоні напруженої
черевної стінки в правому підребер’ї з позитивними ознаками подразнення очеревини.
VIII. Обробіть руки дезинфікуючим засобом.
IX. Провести фізикальне обстеження пацієнта з гострим холецеститом:
 перевірити симптом Кера
 перевірити симптом Мерфі
  перевірити симптом Ортнера
 перевірити симптом Мюсі-Георгієвського
 перевірити симптом Щоткіна-Блюмберга
I. Оцінити результати та вибрати загальний аналіз крові характерний для гострого холециститу.
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія,
підвищення ШОЕ.
II. Вибрати із представлених УЗ-фото характерне для гострого холециститу
III. Оцінити результати УЗД обстеження у хворого з гострим холециститом
УЗД: збільшення його розмірів (д 5-7, ш 2-3), потовщення стінок (більше 5 мм), розвиток
перивезикальних абсцесів, наявність чи відсутність конкрементів і їх розміри. При
деструктивному холециститі жовчний міхур значно збільшений, товщина стінки досягає 1 см.
Контури органа відзначаються нерівністю внаслідок порушення цілісності слизово-м'язової
оболонки
IV. Назвати метод інструментального обстеження, результат якого зображено на рисунку та
вказати виявлені зміни характерні для ускладнень гострого холециститу.
Оглядова рентгенограма: горизонтальний рівень рідини у правому підребер’ї (абсцес).
УЗД: При поширенні запального процесу за межі жовчного міхура контури його зливаються з
навколишніми тканинами і не диференціюються. Поява зони з підвищеною ехогенністю
навколо органа свідчить про втягнення в запальний процес навколишніх тканин - формування
приміхурового інфільтрату, визначення в цій ділянці порожнинних утворів свідчать про
наявність приміхурового абсцесу.
V. Сформулювати клінічний діагноз.
Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма.
Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма.
Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма, ускладнений абсцесом.

І. Залежно від наявності каменів виділяють холецистит:

- калькульозний;
- некалькульозний.
II. За ступенем вираженості морфологічних змін (О.О. Шалімов, В.Т. Зайцев):
— катаральний;
— флегмонозний;
— гангренозний;
— перфоративний.
III. За наявністю ускладнень:
— неускладнений;
— ускладнений.
IV. Ускладнення гострого холециститу:
— гостра водянка жовчного міхура;
— емпієма жовчного міхура;
— перивезикальний інфільтрат або абсцес;
— обтураційна жовтяниця;
— холедохолітіаз;
— гнійний холангіт;
— абсцес печінки;
— гострий гепатит;
— гостра обтураційна (конкрементна) кишкова непрохідність;
— перитоніт місцевий, розлитий або загальний;
— печінково-ниркова недостатність;
— біліарнокишкові, біліо-біліарні внутрішні нориці;
— біліарний панкреатит.
 VI. Вказати правильну лікувальну тактику.
Консервативне (катаральний, неускладнений, некалькульозний):
 Ліжковий режим.
 Голод впродовж 1-3 діб, в подальшому стіл N° 5 за Певзнером.
 Холод на праве підреберʼя.
 Знеболювання (анальгін, паранефральна, вагосимпатична новокаїнова блокади або
блока - да круглої звʼязки печінки).
 Спазмолітики (атропіну сульфат, плати-філіну гідротартрат, папаверину гідрохлорид,
но-шпа, баралгін).
 Антибактеріальна терапія:
а) напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, оксацилін, ампіокс);
6) цефалоспорини (кефзол, клафоран);
в) нітрофурани (фурадонін, фуразолідон); г) сульфаніламідні препарати (бісептол, ета-
зол, норсульфазол).
 Інгібітори протез (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан).
 Десенсибілізувальні засоби (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл).
 Дезінтоксикаційна терапія (неогемодез, реополіглюкін).
 Вітамінотерапія (вітаміни С, В В, В ,).

Оперативне (калькульозний, ускладнений, деструктивний некалькульозний, катаральний після

неефективності консервативної терапії):

Передопераційні маніпуляції:

 Інтубація і декомпресія шлунка.

 Очисна клізма.
 Підготовка операційного поля.
 Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:
 Антибіотикопрофілактика.
 Премедикація.

Операція: лапароскопічна холецистектомія. При підозрі на наявність в холедоху конкрементів -

холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки.

Післяопераційна:

 Інфузійна терапія після операції.

 Нестероїдні протизапальні засоби
 Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3
доби):
 Стимуляція перистальтики

Перфоративна виразка шлунка.

VII. Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть характер ваших дій
на даний момент та отримайте згоду на обстеження.
Скарги: сильний раптовий біль у верхньому відділі живота, який виникає раптово і
виглядає як «удар кинджалом» (симптом Дьєлафуа), важкий загальний стан хворого (шок,
колапс). Іррадіація болю в праву і ліву лопатку, надключичні ділянки. Характерний зовнішній
вигляд хворого у перші години захворювання: бліде обличчя з переляком, риси загострені
(facies abdominalis), покрите холодним потом, невеликий ціаноз губ. Пацієнт приймає
вимушене положення частіше на правому боці з приведеними до різко напруженого живота
ногами, при найменшому русі посилюється біль у животі. Температура тіла знижена або
 нормальна. Дихання поверхневе, часте (глибокий вдих неможливий через біль). Пульс
сповільнений, пізніше стає частим і меншого наповнення (симптом Грекова), артерійний тиск
знижений. Може виникати блювання. При огляді – живіт втягнутий, не бере участь в акті
дихання. При пальпації і перкусії живота – виражена болючість, дошкоподібний живіт,
позитивні симптоми подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга). При перкусії
відзначають зменшення або відсутність печінкової тупості (симптом Спіжарного). При
ректальному дослідженні відзначають біль при натискуванні на передню стінку прямої
кишки (симптом Куленкампфа).
Анамнез: тривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний
больовий синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан; печія та
вживання соди при "німих виразках").
VIII. Обробіть руки дезинфікуючим засобом.
IX. Провести фізикальне обстеження пацієнта:
 перевірити симптом Спіжарного
 перевірити симптом Щоткіна-Блюмберга
 перевірити симптом Куленкампфа
 назвати тріаду Мондора: кинджальний біль, тривалий виразковий анамнез, дошкоподібний
живіт.
I. Вкажіть перелік необхідних дообстежень згідно протоколу надання допомоги при даній
патології.
 Загальний аналіз крові: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної
формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня
гемоглобіну та гематокриту)
 Загальний аналіз сечі.
 Біохімічний аналіз крові.
 Оглядова рентгеноскопія та рентгенографія черевної порожнини:
пневмоперитонеум (симптом Жобера, серпа). При наявності вільного газу під
діафрагмою після зміни положення хворого смужка газу зміщується.
 Пневмогастрографія і пневмогастроманометрія: можливий пневмоперитонеум у
піддіафрагмальному просторі.
 Фіброгастродуоденоскопія: дозволяє виявити виразку, інколи перфоративний отвіру
ній. Після цього обстеження при рентгенографії завжди виявляють вільний газ у
черевній порожнині.
 Контрастна гастрографія: контрастна речовина затікає під печінку і в правий боковий
канал живота. Перспективнішим є метод подвійного контрастування.
 Лапароцентез: аспірується ексудат. Виконують діагностичну пробу Неймарка. До 2-3
крапель ексудату додають 4-5 крапель 10 % розчину йоду. Якщо в рідині є домішки
шлункового вмісту, то під дією йоду він стає брудно-синім (наявність крохмалю).
 Лапароскопія: загальними у лапароскопічній картині перфоративної виразки є зміни
звичайного співвідношення органів у зоні перфорації. Над ділянкою перфорації на
передній стінці розташовується частина інфільтрованого сальника, який легко
зміщується, відкриваючи перфоративний отвір. При цьому в черевній порожнині
з'являється велика кількість мутної слизоподібної рідини, яка стає світлішою в міру
віддалення від місця перфорації.
II. Оцінити результати загального аналізу крові у даного пацієнта та вписати виявлені зміни у
бланку-відповіді.
III. Оцінити результати інструментальних досліджень та вказати ознаки характерні для
виявленої патології.
IV. Сформулюйте клінічний діагноз.
Виразкова хвороба шлунка. Перфоративна виразка шлунка, перфорація у вільну черевну
порожнину, стадія уявного благополуччя.
 1. За етіологією:
- внаслідок виразкової хвороби; (виразкові)
- гострі стресові виразки (медикаментозні, гормональні та ін.) (невиразкові)
2. За локалізацією:
- виразки шлунка (малої кривини, передньої та задньої стінок, кардіальні, антральні,
препілоричні, пілоричні);
- виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої стінок)
3. За клінічними стадіями (періодами):
- період шоку;
- період уявного благополуччя;
- період перитоніту
4. За перебігом:
- перфорація у черевну порожнину;
- прикрита перфорація;
- атипова перфорація.

V. Визначте тактику лікування, дайте призначення в післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин):

 В І фазі - протишокові засоби; в II і III фазах - реанімаційні заходи, введення антибіотиків за

2-3 години до операції, ліквідацію гіповолемії за допомогою сольових кровозамінників
(фізіологічний розчин хлористого натрію), розчини декстрану (поліглюкін, реополіглюкін).
 Премедикація стандартна (на операційному столі).

Оперативне втручання:

 В І фазі: резекція шлунка з проведенням зонда для ентерального харчування та

дренування черевної порожнини (два дренажі).
 В ІІ - III фазах: висічення або зашивання (у разі вкрай важкого стану хворого) перфоративної
виразки, санація та дренування черевної порожнини (4 дренажі), інтубація та декомпресія
тонкої кишки.

Післяопераційне лікування:

В І фазі:

 Після операції виконувати перев'язки за потребою.

 Інфузійна терапія після операції (Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк; Калію хлорид +
глюкоза розчин 400 мл ввк, Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк, Розчин Рінгера розчин 400
мл ввк.)
 Аналгетичні засоби (опіоїди): Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або
нестероїдні протизапальні засоби (Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб).
 Стимуляція перистальтики: Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;
 Очисна клізма.

В ІІ, ІІІ фазах:

 Після операції виконувати перев'язки за потребою.

 Інфузійна терапія після операції
 Парентеральне харчування повне (з другої доби протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення
500 мл ввк, 1 раз на добу;
 – Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл
ввк, 1 раз на добу;
– Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;
– Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш 2 рази на добу.
 Аналгетичні засоби (опіоїди) або нестероїдні протизапальні засоби
 Стимуляція перистальтики
 Пригнічення секреції шлунка та зв'язування секрету: Інгібітори "протонного насоса" -
Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин розчин 20
мг ввс 4 рази протягом 4 діб,
 За наявності езофагіту - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази,
або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб; Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази
протягом 10 діб.

Проведення катетеризації сечового міхура гумовим катетером Фолея у

чоловіків.
 Привітатись, чітко представив себе
 Пояснити мету спілкування
 Отримати згоду пацієнта
 Продемонструвати техніку пальпації сечового міхура
 Продемонструвати техніку перкусії сечового міхура
 Спілкуватися відповідним чином з пацієнтом під час обстеження
 Надати пацієнтові положення лежачи на спині з розведеними ногами
 Обробити руки. Надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення промежини, зовнішнього
отвору сечівника. Зняти рукавички і покласти їх у нестерильний лоток
 Надіти стерильні рукавички
 Обгорнути статевий член стерильними серветками
 Відтягнути крайню плоть статевого члена (якщо вона є), захопити статевий член збоку лівою
рукою (якщо медичний працівник правша) і витягнути його на максимальну довжину
перпендикулярно до поверхні тіла
 Правою рукою обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептичному
розчині
 Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати
його на відстані 5 см. від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера
тримати IV і V пальцями
 Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією
 Просувати катетер у сечівник слід докладаючи невелике рівномірне зусилля, поки катетер не
досягне сечового міхура і не з’явиться сеча.
 Наповнити балон катетера Фолея 15 мл стерильним фізіологічним розчином.
 Повернути на місце крайню плоть статевого члена. З’єднати катетер із сечоприймачем.
 Зняти рукавички і покласти їх у лоток. Обробити руки.
 Закінчити розмову, подякувати пацієнту, попрощатися з ним.
 Оцінити результати загального аналізу сечі.
 Озвучив діагнози, які можуть привести до гострої затримки сечі

Найбільш часто гостра затримка сечі розвивається при деяких захворюваннях і пошкодженнях
сечостатевих органів.

До них належать:

 захворювання передміхурової залози (аденома, рак, абсцес, атрофія, простатит),

  сечового міхура (камені, пухлини, дивертикули, травми, тампонада сечового міхура, сечова
інфільтрація),
 уретри (стриктури, камені, травми),
 новоутворень тазової області,
 статевого члена (гангрена ), а також деякі навколоміхурові захворювання у жінок.

До захворювань центральної нервової системи відносяться:

 пухлини головного і спинного мозку, спинна сухотка, травматичні ушкодження зі здавленням

або руйнуванням спинного мозку, істерія.
 Нерідко гостра затримка сечі спостерігається в післяопераційному періоді, у тому числі і в осіб
молодого віку. Така затримка сечі носить рефлекторний характер і, як правило, після
декількох катетеризації повністю ліквідується.

Призначити додаткові методи обстеження для уточнення діагнозу.

 Оглядова урографія;
 Екскреторна урографія;
 УЗД передміхурової залози у чоловіків;
 УЗД матки і яєчників у жінок;
 цистоскопія;
 КТ;
 МРТ.

Надання допомоги пацієнту з шлунково-кишковою кровотечею

 Привітайтеся, чітко представтеся (прізвище, ім’я, по-батькові), поясніть характер ваших дій на
даний момент та отримайте згоду на обстеження.
 Обробіть руки дезинфікуючим засобом.
 Провести фізикальне обстеження пацієнта з гострою абдомінальною патологією:

Провести пальцеве дослідження прямої кишки: одягнути рукавичку та наніс на вказівний палець гель,
оцінити тонус сфінктера, провести пальцеве дослідження та інтерпретувати отримані дані (колір
калових мас) – тонус сфінктера задовільний, оцінка змін (по циферблату годинника), параректальні
клітковини (справа, зліва, задня і передня стінки), мелена.

 Проінформуйте пацієнта про виявлені зміни.

 Оцінити результати загального аналізу крові у даного пацієнта та вписати виявлені зміни у
бланку-відповіді.

Загальний аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту (0,4-0,48).
На початку кровотечі ці показники не відображають істинного її ступеня, зниження їх спостерігають
лише через декілька годин. В крові визначають постгеморагічний нейтрофільний лейкоцитоз,
анізоцитоз, пойкілоцитоз і поліхромазію

 Оцінити результати знімок ЕГДС та вказати ступінь кровотечі за Forest.

Класифікація:

І. Кровотеча активна (Forrest FІ)

ІА — струминна;

ІВ – капілярна чи краплинна кровотеча.

ІІ. Кровотечу зупинено (Ознаки недавньої кровотечі) (Forrest FІІ)

ІІА — видима тромбована судина (діаметром менше 2 мм);

ІІВ — фіксований згусток крові (діаметром більше 2 мм);

ІІС — гематин на дні виразки (чорне дно виразки) або дрібні тромбовані судини.

ІІІ. Ознаки недавньої кровотечі відсутні — виразка з чистим (білим) дном (Forrest FІІІ).

 Сформулюйте клінічний діагноз.

Гостра кровотеча з виразки шлунка, Forrest 2а.

Гостра кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки, Forrest 3.

Визначте тактику зупинки кровотечі.

 Загальні заходи (ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, зонд у шлунок для
контролю гемостазу і введення гемостатиків, катетеризація центральної вени для ефективної
інфузійно-трансфузійної терапії).
 Інфузійно-трансфузійна терапія ( для відновлення ОЦК, корекції водно-електролітних
порушень, ліквідації метаболічного ацидозу, відновлення колоїдно-осмотичного тиску і
реологічних властивостей крові, усунення анемії). Використовують розчини електролітів -
натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл, або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).
Білкові фракції крові - плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.
Колоїдні плазмозамінники - препарати желатину ввк 700 мл, або препарати
гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл. Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг)
ввк до 700 мл
 Гемостатична терапія.
 Противиразкова терапія: ІПП: Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,. Антибактеріальні
засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori: Амоксицилін табл. 1000 мг
прр, по 1 табл. 2 рази. Антациди.
 Лікувально-діагностична ендоскопія (має на меті діагностику джерела кровотечі і його
зупинку, моніторинг ефективності гемостазу і прогноз рецидиву кровотечі);
 Хірургічне лікування (екстрені, термінові, відтерміновані і планові операції).

При наявності кровотечі із хронічної або гострої виразки шлунка, ДПК, що триває (F I) та наявності
нещодавної кровотечі (F IIА, F IIВ) використовують мініінвазивні ендохірургічні втручання (МЕВ)
спрямовані не тільки на зупинку кровотечі, але і на її профілактику:

 біполярна коагуляція,
 аргоноплазмова коагуляція,
 тепловий зонд,
 електрокоагуляція,
 діатермокоагуляція,
 радіочастотна коагуляція,
 лазерна коагуляція,
 механічний гемостаз шляхом ендоскопічного кліпування, лігування,
 ендоскопічна ін’єкційна терапія – адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн 0,25–0,5%, спирт або
їх комбінація.

При неефективності протягом 6-8 годин або рецидиві кровотечі після ендоскопічного
підтвердження його припинення - операція.

У надзвичайно важких хворих виправдане виконання паліативних операцій:

 прошивання кровоточивої судини з боку слизової;

 клиноподібне висічення виразки;
  емболізація кровоточивих судин;
 прошивання стінки шлунка наскрізь по периметру виразки з наступним накладанням серозно-
м'язових швів за Картавіним;
 ушивання кровоточивої виразки шлунка та ДПК.
 висічення виразки
 формування обхідних анастомозів
 прошивання кровоточивої судини на дні виразки.

Радикальні оперативні втручання при кровоточивій виразці шлунка: резекція шлунка, висічення
перфоративного отвору виразки з пілоропластикою і СтВ, СПВ або прошивання судин через
гастротомічний отвір у комбінації з пілоропластикою та стовбуровою ваготомією.

При виразках ДПК: висічення перфоративного отвору виразки на передній стінці з пілоропластикою і
СтВ, СПВ, на задній стінці – дуоденотомія, візуальна зупинка кровотечі (прошивання судин,
діатермокоагуляція,пломбування медичним клеєм), ваготомія та пілоропластика.

При наявності кровотечі із хронічної або гострої виразки шлунка, ДПК, F IIС, F IIІ використовують
консервативні методи лікування.

Дайте призначення після зупинки кровотечі.

 Після операції виконувати перев'язки за потребою.

 Інфузійна терапія після операцій - натрію хлорид розчин ввк 0,9% ввк 500 мл; калію хлорид +
глюкоза розчин ввк 400 мл, Хартмана розчин ввк 400 мл; Рінгера розчин ввк 400 мл та
Апротинін 100 тис.АТрОд
 Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при наявності
зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
 Аналгетичні засоби (опіоїди) - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб або
 Нестероїдні протизапальні засоби - Кетопрофен 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
 Стимуляція перистальтики - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази. Очисна клізма.
 Противиразкова терапія (при симптоматичній операції).

Проведення діагностичної плевральної пункції при пневмогемотораксі

 Оцінити рентгенограму (вказати місця переломів ребер, край колабованої легені та
горизонтальний рівень рідини), записати висновок в бланку відповіді після виконання
маніпуляції. Рентген: інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім
контуром (лінія Дамуазо), френіко-костальний синус не візуалізується, при малому
гемотораксі затемнення лише в зоні синуса. При середньому – доходить до кута лопатки або
до 5 ребра, при великому досягає 3 ребра, при тотальному – повне затемнення, в деяких
випадках – зміщення середостіння в здоровий бік.
 Встановити попередній діагноз, записати у бланку відповіді після виконання маніпуляції.
Посттравматичний пневмогемоторакс.
 Привітатися, чітко представитися (прізвище, ім’я, по-батькові), пояснити пацієнту характер
взаємодії на даний момент та отримати згоду на проведення маніпуляції.
 Відмітити орієнтири на шкірі хворого (V міжребер’я по середньо-аксілярній лінії);
 Обробити руки дезинфікуючим засобом.
 Обробити антисептичним розчином місце передбаченої пункції за допомогою серветки з
антисептиком і затискача;
  Інфільтрувати шкіру міжребер’я в місці передбаченої пункції анестетиком, а також більш
глибокі тканини міжребер’я. Після інфільтрації м’яких тканин вилучіть голку.
 Використовуючи голку для плевральної пункції, інфільтрувати анестетиком більш глибокі
тканини, включаючи окістя ребра. Обережно просунути голку над верхнім краєм ребра (щоб
не пошкодити судинно-нервовий пучок, який проходить по нижньому краю ребра),
безперервно інфільтруючи тканини анестетиком. Повільно вводити по верхньому краю ребра
голку в плевральну порожнину постійно підтягуючи поршень до себе, до відчуття «провалу»
та появи в шприці повітря;
 Вилучити голку притиснувши область пункції серветкою з антисептиком.
 Спілкуватися відповідним чином з пацієнтом під час маніпуляції (пояснювати очікувані рухи,
дії пацієнта)
 Попередити пацієнта про необхідність проведення дренування плевральної порожнини.
 Закінчити розмову, подякувати пацієнту, попрощатися з ним.
 Записати у бланку відповіді план подальшого ведення пацієнта (дообстеження, лікування).
Дообстеження:
I. Скарги та анамнез хвороби.
II. Фізикальні дані.
III. Проба Рувілуа – Грегуара: декілька мілілітрів отриманої під час пункції крові
наливають у пробірку, якщо кров, утворить згустки, це свідчить про кровотечу, що
триває та проба вважається позитивною. Якщо ж навпаки згортування не відбувається
проба негативна, кровотеча припинилась.
IV. Загальний аналіз крові;
V. Біохімічний аналіз крові;
VI. Визначення групи крові та резус-фактора.
Лікування спрямоване на видалення крові з плевральної порожнини.
I. При малому гемотораксі використовують пункцію або дренування плевральної
порожнини. Маніпуляцію проводять у VI-VII міжребер'ях по задній пахвовій або
лопаткової лініях.
II. При тотальному, великому або помірному гемотораксі із триваючою кровотечею
(позитивна реакція Рувілуа-Грегарда), необхідна торакотомія для усунення джерела
кровотечі.
III. Перелом ребер: вагосимпатична блокада за Вишневським + відновлення каркасності
грудної клітки – інтрамедулярний остеосинтез.

Проведення діагностичної плевральної пункції при пневмотораксі

 Оцінити рентгенограму (вказати край колабованої легені та вид пневмотораксу), записати
висновок в бланку відповіді після виконання маніпуляції.

Вид пневмотораксу:

І. За поширеністю процесу:

 Однобічний;
 Двобічний.

II . За ступенем колапсу легені :

 Частковий (колапс легені до 1/3 об'єму ) .

 Субтотальний (колапс легені до 2/3 об'єму ) .
 Тотальний (колапс легені більший 2/3 об'єму ) .

III . За механізмом виникнення :

  Закритий
 Відкритий .
 Клапанний .
 Спонтанний.

 Встановити попередній діагноз, записати у бланку відповіді після виконання маніпуляції.

Спонтанний правобічний пневмоторакс.

 Привітатися, чітко представитися (прізвище, ім’я, по-батькові), пояснити пацієнту характер

взаємодії на даний момент та отримати згоду на проведення маніпуляції.
 Відмітити орієнтири на шкірі хворого (ІІ міжребер’я по середньо-ключичній лінії);
 Обробити руки дезинфікуючим засобом.
 Обробити антисептичним розчином місце передбаченої пункції за допомогою серветки з
антисептиком і затискача;
 Інфільтрувати шкіру міжребер’я в місці передбаченої пункції анестетиком, а також більш
глибокі тканини міжребер’я. Після інфільтрації м’яких тканин вилучіть голку.
 Використовуючи голку для плевральної пункції, інфільтрувати анестетиком більш глибокі
тканини, включаючи окістя ребра. Обережно просунути голку над верхнім краєм ребра (щоб
не пошкодити судинно-нервовий пучок, який проходить по нижньому краю ребра),
безперервно інфільтруючи тканини анестетиком. Повільно вводити по верхньому краю ребра
голку в плевральну порожнину постійно підтягуючи поршень до себе, до відчуття «провалу»
та появи в шприці повітря;
 Вилучити голку притиснувши область пункції серветкою з антисептиком.
 Спілкуватися відповідним чином з пацієнтом під час маніпуляції (пояснювати очікувані рухи,
дії пацієнта)
 Попередити пацієнта про необхідність проведення дренування плевральної порожнини.
 Закінчити розмову, подякувати пацієнту, попрощатися з ним.
 Записати у бланку відповіді план подальшого ведення пацієнта (дообстеження, лікування).

Дообстеження:

I. Скарги та анамнез хвороби.

II. Фізикальні дані.
III. Загальний аналіз крові;
IV. Біохімічний аналіз крові;
V. Торакоскопія.
VI. Томографія.

Лікування:

 При пневмотораксі невеликого об’єму доцільно аспірувати повітря пункційним способом.

 У випадках, коли неможливо створити розрідження у плевральній порожнині, а також при
субтотальному, тотальному та клапанному пневмотораксі, необхідно проводити закрите
дренування плевральної порожнини.
 Відсутність ефекту (недорозправлення легенів) при активній аспірації повітря є показаннями
до операції. У деяких випадках виконують ліквідацію альвеолярної нориці, сегментарну
резекцію легені, лобектомію.