ТЕМА: Диференційна діагностика ціанозу, задишки, кардіомегалії

1. Заповнити таблиці

ВИДИ ЦІАНОЗУ ПАТОГЕНЕЗ Патологічні стани, при

яких виникає ціаноз
Центральний ціаноз а) альвеолярна
гіповентиляція; б) несталі тетрада Фалло
відношення між метгемоглобінемія (спадкова,
вентиляцією і перфузією; набута)
в) порушення дифузії сульфгемоглобінемія (набута)
кисню карбоксигемоглобінемія
(псевдоціаноз)
деякі вроджені вади
серця, що призводять до
вено-артеріального
скидання — змішування
артеріальної та венозної
крові
Периферични генералізована а) значне охолодження
й ціаноз вазоконстрикція, що організму (фізіологічний
викликана дією спазм судин);
холодного повітря або
води б) зменшення серцевого
При зниженні серцевого викиду (напр.,
викиду вазоконстрикція є кардіогенний шок, пізні
компенсаторним стадії серцевої
механізмом, який недостатності, стеноз
перерозподіляє кров до мітрального або
життєво важливих аортального клапанів);
органів (серце, ЦНС),
внаслідок чого може в) місцеві порушення
виникнути виразний артеріальних судин (напр.,
ціаноз атеросклероз, артеріальні
емболії, хвороба Бюргера,
діабетична ангіопатія);

г) вазомоторні розлади
(невротичні, синдром
Рейно, акроціаноз);

д) порушення відтоку
венозної крові (тромбоз,
посттромботичний
синдром, флебіт
поверхневих вен);

е) збільшення в’язкості
крові (поліцитемія,
кріоглобулінемія,
 гаммапатії).

Несправжній ціаноз  не зникає при натисканні

пальцем на шкіру.
Виникає рідко. Причина:
нефізіологічний пігмент
у шкірі (ЛЗ –
хлорпромазин, аміодарон,
міноциклін; важкі метали
— срібло, золото).

ВИДИ ЗАДИШКИ ПАТОГЕНЕЗ Патологічні стани, при

яких виникає задишка
 інспіраторна – наявність перешкоди в ГСЛТ, стороннє тіло гортані,
порушення руху повітря під повітряносних шляхах епіглотит, дифтерія гортані,
час вдиху через верхні позаглотковий абсцес
ділянки дихальних шляхів. значне підвищення опору
Клінічні ознаки: подовжений на рівні верхніх дихальних
утруднений вдих, можлива шляхів на вдиху
участь допоміжної
мускулатури в акті дихання
(втягнення міжреберних
м’язів, ділянок яремної, над- і
підключичних ямок,
епігастрію);

 експіраторна – При звуженні

порушення проходження обструктивний бронхіт,
повітря під час видиху через просвіту дрібних бронхіоліт, БА
нижні дихальні шляхи бронхів чи
(бронхіоли, дрібні бронхи).
Клінічні ознаки: подовжений,
втраті
утруднений видих; тахіпное з еластичності
переходом у брадипное в легеневої
разі погіршення стану; участь
допоміжної мускулатури в тканини (при
акті дихання, здебільшого бронхіальній
м’язів живота; випинання астмі, емфіземі
міжреберних м’язів;
легенів)
наявність перешкоди в
повітряносних шляхах

значне підвищення опору

на рівні нижніх дихальних
шляхів на видиху
 змішана – утруднення вдиху й
видиху часто на тлі тахіпное
обмеження здатності пневмонія, пневмоторакс,
легеневої тканини до ексудативний плеврит, набряк
розширення. легень
порушення газообміну
через зменшення
дихальної поверхні

порушення
функціонування
аерогематологічного
барьера

Визначити поняття «кардіомегалія» значне збільшення розмірів

серця за рахунок його гіпертрофії та дилатації, накопичення
у ньому продуктів порушеного обміну речовин або розвитку
неопластичних процесів
Визначити поняття «кардіо-торакальний індекс» відношення
поперечного розміру серця до внутрішнього поперечного
розміру грудної клітки в найбільш широкій її частині. КТ індекс
дорівнює відношенню поперечного розміру серця (ПР+ЛР) за винятком жирової подушки
верхівки серця до внутрішнього розміру грудної клітки (ВРГК): КТ індекс = (ПР+ЛР): ВРГК,
де ПР — відстань від серединної лінії до правої границі силуету серця, а ЛР — відстань
від серединної лінії до лівої границі силуету серця.

Патологічні стани, Особливості Діагностика Лікування

при яких клінічної
діагностується симптоматики
кардіомегалія
Вроджені вади серця Поява ще в пологовому
(ВВС) будинку перших ознак
дисфункції серцевої
діяльності, тахікардії,
задишки, кардіальних
шумів, швидка
стомлюваність при
харчуванні, припинення
набору маси тіла у
немовляти, блідість, поява
ціанозу, КМ, гепатомегалія,
зміни на ЕКГ у вигляді
підвищення електричної
активності ПШ чи ЛШ
мають бути основою для
Пульсоксиметрія
Новонародженим із
показниками
сатурації нижче 90 %
необхідно
невідкладно
провести ДЕХОКГ для
верифікації діагнозу
ВВС. ДЕХОКГ є
золотим стандартом
діагностики ВВС та
визначення їх топіки,
оцінки показників
центральної
гемодинаміки, тиску
 призначення термінового в стовбурі легеневої
проведення ДЕХОКГ, артерії,
консультації кардіолога, а співвідношення
за необхідності – легеневого й
кардіохірурга. системного
кровотоку (Qp/Qs),
систолічної та
діастолічної функцій
міокарда. За
показаннями можуть
бути призначені
катетеризація
порожнин серця з
манометрією і
аналізом газів крові,
ангіографія,
вимірювання
центрального
венозного тиску,
МРТ, гемограма,
дослідження
кислотнолужного
стану тощо
Гострий постнатальний , маніфестує стрімким При об'єктивному
кардит розвитком СН приблизно обстеженні та при
на 5–7-у добу життя, рентгенографії
тяжкими розладами органів грудної
серцевого ритму, має клітки виявляється
прогресієнтний перебіг, КМ, на тлі якої
нерідко з летальним трансклапанна
наслідком регургітація
симптоми захворювання, зумовлює появу
зумовлені гострою фазою інтенсивного
запалення, виявляють систолічного шуму.
одразу після народження: КТІ перевищує
прогресують тахікардія, показник 0,60. На ЕКГ
тахіпное, шумне дихання, низький вольтаж,
ретракція міжреберних 7 типова депресія
ділянок за відсутності сегмента ST, інверсія
ураження легенів; дитина зубця T у лівих
бліда, млява, прекордіальних
відмовляється від їжі відведеннях.
Систолічна
дисфункція міокарда,
фракція викиду ЛШ
значно знижена
(може становити 25–
30 %). Для
діагностики
запальних уражень
міокарда визначають
рівень
кардіоспецифічних
ферментів (КФК-МВ,

Дилатаційна Клінічними ознаками
кардіоміопатія (ДКМП) ДКМП є зростаюча
слабкість, відставання в
фізичному розвитку,
схильність до
запаморочення. При
фізикальному обстеженні
виявляється блідість
шкірних покривів,
набухання шийних вен,
акроціаноз та ціаноз,
кардіомегалія, зміщення
верхівкового поштовху
вліво, послаблення тонів
серця, систолічний шум на
верхівці, також може
реєструватися тахікардія та
екстрасистолія.
ЛДГ-1, ЛДГ-2), які є
підвищеними.
При проведенні
додаткових методів
дослідження на ЕКГ
реєструється
прогресуюча
гіпертрофія ЛШ й
лівого передсердя,
стійкі зміни сегмента
ST і зубця T, стійкі
блокади серця. Під
час проведення
рентгенологічного
дослідження органів
грудної клітки
виявляють КМ (КТІ >
0,56). Доплер-
ехокардіографія дає
змогу виявити
дилатацію порожнин
серця, переважно
лівого шлуночка та
лівого передсердя,
при практично
незмінній товщині їх
стінок; значне
зниження ФВ ЛШ (ФВ
< 30–40 %), дифузний
характер гіпокінезії
стінок шлуночків,
мітральну
регургітацію різного
ступеня, підвищення
тиску в легеневій
артерії. Під час
загальноклінічного й
біохімічного
дослідження крові
характерні
патологічні зміни не
виявляються. Іноді у
хворих реєструють
підвищення
активності MB-
фракції
креатинфосфокінази,
що свідчить про
незворотнє
ушкодження
кардіоміоцитів, має
несприятливе
прогностичне
значення щодо
 прогресування СН та
потреби в
трансплантації серця
й ризику раптової
смерті. У сумнівних
випадках з метою
уточнення діагнозу
можливим є
проведення
радіонуклідної
вентрикулографії,
сцинтиграфії
міокарда,
коронарографії,
катетеризації серця
та МРТ
Гостра ревматична сновними симптомами є Попередній діагноз
лихоманка лихоманка, панкардит, встановлюють
мігруючий «летючий» на підставі
поліартрит, ревматичне модифікованих
висипання, підшкірні критеріїв Киселя-
вузлики й ревматична Джонса-Нестерова.
хорея, а також Діагноз вважають
ефективність імовірним
антибактеріальної у хворих, що
терапії, що перенесли
призначається. стрептококовий
фарингіт за 2-3
тижні до розвитку
захворювання
та мають два
«великі» або один
«великий» і два
«малі» діагностичні
критерії. До великих
критеріїв належать
кардит, поліартрит,
хорея, кільцеподібна
еритема й підшкірні
вузлики. До малих
критеріїв – артралгії,
лихоманка,
збільшення
швидкості осідання
еритроцитів (ШОЕ),
підвищення рівня С-
реактивного білка,
подовження
інтервалу PQ
на ЕКГ. Якщо перша
ревматична атака
не супроводжується
кардитом, то надалі
ураження клапанів
виникає рідко. Якщо
перша ревматична
атака
супроводжується
 тяжким кардитом,
то він зазвичай
призводить
до прогресуючого
ураження серця
з формуванням КМ,
СН.

Невідкладна допомога при гострій серцевій недостатності

1.

2.

Протокол невідкладної допомоги  при гострій лівошлуночковій недостатності у

дітей

 Дитина має бути госпіталізована до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

 Підвищене положення пацієнта у ліжку (положення ліжку з підняттям головного кінця на
30°).
 Оксигенотерапія у режимі штучної вентиляції легенів із застосуванням піногасників (30%
розчин етанолу або 10% розчин антифомсіналу). Відсмоктування слизу з верхніх
дихальних шляхів.
 Петльові салуретики (фуросемід 1–2 мг/кг до 4 разів на добу) внутрішньовенно.
 Інфузійна терапія з використанням 10% розчину глюкози з додаванням 4% розчину
хлориду калію або панангіну. Добове надходження рідини обмежується до 2/3 вікової
потреби. Харчування висококалорійне.
 Седативні, аналгетичні засоби, антигіпоксанти (2% промедол 0,05–0,1 мл/год, 0,5%
седуксен 0,1 мл/кг, інші) внутрішньовенно.
 Інфузія допаміну 5–10 мкг/кг/хв або добутаміну – 5–15 мкг/кг/хв внутрішньовенно за
допомогою інфузійного насосу.
 Глюкокортикостероїди (преднізолон 5–7 мг/кг) внутрішньовенно.
 Корекція кислотно-лужного стану.
 Кардіометаболіти (панангін, фосфаден, кокарбоксилаза, рибоксин, L-карнітин, мілдронат
тощо).
 Антимікробна терапія (антибіотики широкого спектру дії) внутрішньовенно.
 Муколітичні (ацетилцистеїн тощо), ситуаційні засоби за показаннями.
 Специфічне лікування (екстрена комісуротомія при важкому ступені мітрального стенозу,
антиаритмічні заходи при аритмогенній формі серцевої недостатності тощо).
 Лікування головного захворювання, що призвело до розвитку гострої лівошлуночкової
недостатності.
 

Протокол невідкладної допомоги при гострій правошлуночковій недостатності у

дітей

 Специфічне лікування, що спрямоване на лікування головного захворювання, яке

ускладнилося розвитком гострої правошлуночкової серцевої недостатності: міотропні
спазмолітики (но-шпа, атропін) та бета-адреноблокатори (пропранолол) при природжених
вадах серця зі зменшеним легеневим кровообігом, при тромбоемболії легеневої артерії –
гепарин та фібринолітичні засобі, емболектомія, при важкому приступі бронхіальної астми
— глюкокортикоїди, бронхоспазмолітики, за показаннями – усунення стороннього тіла з
дихальних шляхів тощо.
 Оксигенотерапія, за показаннями – штучна вентиляція легень.
 Петльові салуретики (фуросемід 1–2 мг/кг до 4 разів на добу) внутрішньовенно.
 Корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансу.
 Можливе вкрай обережне застосування периферичних вазодилататорів (нітрогліцерин або
нітропрусид натрію в/в крапельно) в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.
 Серцеві глікозиди можуть поглиблювати клінічні прояви правошлуночкової серцевої
недостатності і погіршувати прогноз захворювання.

Лівошлуночкова недостатність Дитина госпіталізується у відділення реанімації та інтенсивної

терапії. Підвищене положення пацієнта в ліжку (положення ліжку з піднятим головним кінцем на
30°). Оксигенотерапія в режимі штучної вентиляції легенів з використанням піногасників, санація
слизу з верхніх дихальних шляхів, петльові салуретики, інфузійна терапія з використанням 10 %
розчину глюкози з дачею 4 % розчину хлориду калію або панангіна, седативні, аналгетичні засоби,
антигіпоксанти, інфузія допаміну або добутаміну за допомогою інфузійного насосу, ГКС
внутрішньовенно, корекція кислотно-лужного балансу, кардіометаболіти, антибактеріальна
терапія, муколітичні засоби, специфічне лікування (екстрена комісуротомія при важкому ступені
мітрального стенозу, антиаритмічні заходи при аритмогенній формі серцевої недостатності та ін.);
лікування основного захворювання, яке призвело до розвитку гострої лівошлуночкової
недостатності

Правошлуночкова недостатність Міотропніспазмолітики і β-адреноблокатори (пропранолол) при

ПВС зі збідненням малого кола кровообігу, при ТЕЛА – гепарин та фібринолітичні засоби,
емболектомія; при важкому нападі бронхіальної астми – ГКС, бронхоспазмолітики, за
показаннями – усунення чужорідного тіла з дихальних шляхів та ін., оксигенотерапія; за
показаннями – ШВЛ, петльові салуретики, корекція кислотно-лужного та водно-електролітного
балансу

Невідкладна допомога при гострій лівошлуночковій недостатності ⮚ Заспокоїти дитину, перевести

його в високе положення з опущеними ногами, забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів;
⮚ Оксигенотерапія 30-40% киснем через маску або носовий катетер; ⮚ Накласти венозні джгути на
15-20 хвилин на рівні верхньої третини стегна або плеча. Пульс на артерії дистальніше джгута
повинен визначатися; ⮚ Для зниження ОЦК показані діуретики: фуросемід (лазикс) в / в повільно
0,1-0,2 мл / кг 1-2 мг / кг; диакарб; ⮚ Преднізолон в / в струминно в дозі 3-5 мг / кг. ⮚ Еуфілін 2,4%
р-р в / в повільно на 20-10 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мл / рік життя, але не більше ніж 5 мл;
Контроль ЧСС, АТ, ЕКГ-моніторинг; рентгенографія органів грудної клітини, ЕхоКГ При відсутності
ефекту від проведених заходів, для ліквідації набряку легенів і відновлення адекватності насосної
функції серця додаткового необхідно провести наступні заходи: промедол 1% р-р в / м в дозі 0,1-
0,2 мг / кг; для посилення ефекту від промедолу при нормальному або підвищеному АТ можна
ввести дроперидол 0,25% в / в або в / м в дозі 0,1-0,2 мг / кг; добутамін в / в за допомогою
інфузійного насоса в дозі 2-15 мкг / кг / хв.
Невідкладна допомога при гострої правошлуночкової недостатності ⮚ Заспокоїти дитину,
перевести його в високе становище з опущеними ногами, забезпечити доступ свіжого повітря,
провести інгаляцію 40-50% киснем. ⮚ На тлі брадикардії і / або бронхоспазму ввести 2,4% р-р
еуфілін в / в повільно на 10-20 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мл / рік життя, але не більше ніж 5 мл.
⮚ При збільшенні ОЦК - фуросемід (лазикс) 1% р-р в / в повільно в дозі 1-2 мг / кг. ⮚ В \ в ввести 3%
р-р преднізолону в дозі 3-5 мг / кг струйно. ⮚ При больовому синдромі і значному
психомоторному збудженні ввести 1% р-р промедолу в дозі 0,1-0,2 мг / кг (дітям після 2 років) або
20% р-р ГОМК в дозі 50-100 мг / кг в / в . ⮚ При тромбозі легеневої артерії і її гілок призначити
гепарин в дозі 200-400 ОД \ кг / сут в / в 4-6 разів під контролем коагулограми; активатор
фібринолізу - стрептокиназу в дозі 100000-250000 ОД в / в крапельно протягом 1 год;
дипиридамол в дозі 5-10 мг / кг в / в. ⮚ При гіпотензії - ввести реополіглюкін або його аналоги в
дозі 5- 10 мл / кг в / в струменевий поволі або крапельно. ⮚ Негайна госпіталізація хворого у
відділення реанімації та інтенсивної терапії.