Завдання.

Розібрати по 1 питанню та оформити у вигляді реферату

1. Патогенез схуднення та кахексії: стадії, зміни в організмі, що

відбуваються при цих процесах, компенсаторні механізми.

Кахексія - це крайній ступінь виснаження, комплексний метаболічний

синдром, який проявляється зменшенням обсягу м'язової тканини з або
без втрати жирової тканини. Захворювання виникає під впливом
екзогенних чинників – дефіциту надходження нутрієнтів чи
ендогенних чинників (важкі форми соматичних патологій, психічні
розлади). Крім різкого схуднення при кахексії спостерігається м'язова
слабкість, втрата працездатності, астенічний синдром. Діагностика
включає антропометрію та лабораторні аналізи. Лікування потребує
індивідуальної схеми нутритивної підтримки, комплексної
етіопатогенетичної терапії основного захворювання.

Виснаження вважається первинним захворюванням, коли воно формується

внаслідок нестачі поживних компонентів, або вторинним синдромом, що
виникає при різноманітних соматичних та психічних хворобах . Первинна
форма кахексії пов'язана з вимушеним або усвідомленим голодуванням,
важкими авітамінозами , низькою калорійністю раціону у вегетаріанців, які
дотримуються релігійних постів, бажають швидко знизити вагу. Інші
екзогенні фактори:
 важка фізична робота, особливо в умовах жаркого клімату та нестачі
калорійності харчування;
 тривала психоемоційна напруга, втрата апетиту на тлі постійних
переживань, підвищеної тривожності;
 шкідливі звички – вживання наркотичних та токсичних речовин,
побутове пияцтво та алкоголізм .
Етіологія вторинної кахексії різноманітна. Метаболічні порушення
виявляються на тлі будь-яких гострих або хронічних захворювань, частіше у
пацієнтів, які не звертаються до лікаря та не отримують своєчасне
лікування. Швидкість прогресування та тяжкість виснаження визначаються
основною патологією, вихідною масою тіла, конституційними
особливостями людини. Причини ендогенної кахексії поділяються на такі
групи:
 Інфекційні захворювання . Найчастіше до виснаження наводить
гострі кишкові інфекції, гельмінтози , хронічна малярія. Втрата ваги
типова для туберкульозу з ураженням брижових лімфовузлів, сифілісу,
термінальних стадій ВІЛ-інфекції . Тривала висока лихоманка за
відсутності медичної допомоги також загрожує кахексією.
 Злоякісні пухлини . Виснаження згодом розвивається в усіх
онкологічних пацієнтів, причому в половини їх спостерігається
життєзагрозний синдром CACS (cancer anorexia-cachexia
 syndrome). При новоутвореннях ШКТ ризик ракової кахексії становить
80%, бронхолегеневої системи – до 60%, молочної залози – близько
40%.
 Хвороби ШКТ . Проблема пов'язана з неможливістю надходження їжі
на тлі стриктур стравоходу, езофагіту, пілоростенозу . Найчастіше
зустрічається синдром мальабсорбції та мальдигестії , спричинений
хронічним ентероколітом, гепатитом, панкреатитом. Рідше виснаження
обумовлено хворобою Крона, неспецифічним виразковим колітом,
хворобою Уіппла.
 Ендокринні порушення . Різке схуднення є ключовим
симптомом післяпологового гіпопітуїтаризму , гіпофізарної кахексії,
тиреотоксичного зоба. Виснаження розвивається при
декомпенсованому цукровому діабеті 1 типу, діабетичної ентеропатії ,
хронічної недостатності надниркових залоз.
 Інші соматичні хвороби . Поширеними причинами проблеми
вважаються кардіоваскулярні хвороби, хронічна ниркова
недостатність (ХНН), ХОЗЛ та серцево-легенева
недостатність . Близько 60% хворих на ревматоїдний артрит
стикаються з кахексією, викликаною постійним надлишком цитокінів у
сироватці крові.
 Психогенні фактори . Вторинна анорексія та пов'язана з нею кахексія
вважаються типовим проявом ендогенної депресії, істерії, шизофренії
та шизоафективних розладів. Стан пов'язаний з порушеннями
центрального регулювання процесів голоду та насичення,
різноманітними метаболічними розладами.

Патогенез

У розвитку кахексії виділяють кілька механізмів, які найчастіше поєднуються

та ускладнюють перебіг захворювання. Крім дефіциту надходження
поживних компонентів ззовні, недолік нутрієнтів може бути викликаний
порушеннями травлення при гастроентерологічних патологіях, патологічно
прискореним катаболізмом, підвищеними енерговитратами.
Ініціальну роль у втраті ваги відіграє активація прозапальних цитокінів та
гуморальний дисбаланс, при якому в організмі активуються катаболічні
гормони: катехоламіни, глюкокортикоїди, глюкагон. Вони пригнічують
синтез білка, викликають стероїдну міопатію , порушують толерантність до
глюкози. Підвищений рівень цитокінів збільшує гіперкатаболічні процеси.
В результаті при кахексії спостерігається мобілізація всіх видів
енергоресурсів з жирових депо та м'язової тканини, посилюються
глюконеогенез, ліполіз та вільно-радикальне окиснення. На тлі зниження
рівня нейропептиду Y пригнічуються пластичні процеси, ресурси
перерозподіляються на користь інсуліннезалежних тканин: структур ЦНС,
очних яблук, мозкової речовини надниркових залоз.
Спостерігаються нозологічні особливості, характерні первинної соматичної
патології. При хронічній серцевій недостатності стан погіршується внаслідок
мальабсорбції на фоні венозного застою в кишечнику, катаболічно-
анаболічного дисбалансу та дигіталісного отруєння. Значною причиною
виснаження при онкопатології є метаболічне обкрадання організму, при
хронічній нирковій недостатності ключову роль грає уремічна інтоксикація.
Згідно з критеріями WJ Evans (2008), для діагностики захворювання
необхідна втрата ваги понад 5% від вихідного значення за останні 12 місяців,
що супроводжується зниженням м'язової сили, постійною втомою,
відсутністю апетиту . З причин виникнення кахексія поділяється на серцеву,
гіпофізарну, аліментарну та лікарську. В окрему групу виділяють ракову
кахексію, яка має 3 стадії (Fearon, 2011):

 Прекахексія. Виявляється втратою ваги понад 5% протягом півроку за

наявності анорексії та негативних метаболічних змін.
 Кахексія. Діагностується при схудненні на 5% від вихідної ваги за 6
місяців, або при ІМТ менше 20 кг/м 2 і втраті ваги >2%, або при
саркопенії та зниженні ваги >2%. Симптоматика доповнюється
системним запальним синдромом.
 Рефрактерна кахексія. Виявляється критичним схудненням за
наявності вираженого синдрому катаболізму, відсутності ефекту
протипухлинного лікування, низької оцінки загального стану (ЕКОГ).

Симптоми кахексії

Прояви:

 різко виражена слабкість;

 втрата працездатності;
 спостерігаються психічні розлади (для початкової стадії характерні
астенія з переважанням дратівливої слабкості, субдепресивний настрій,
сльозливість. У міру наростання К. та астенії все більшою мірою
проявляється адинамічний компонент);
 різке схуднення (поєднується з ознаками зневоднення, у ряді випадків
спостерігаються гіпоонкотичні набряки підшкірної клітковини та
скупчення транссудату у різних порожнинах тіла);
 Шкіра хворих стає блідою, або землисто-сірою, в'ялою,
зморшкуватою. Підшкірна клітковина різко зменшується чи зникає;
 Відзначаються трофічні зміни волосся та нігтів;
 Розвивається стоматит, часто випадають зуби;
 Порушується перистальтика кишечника, часто відзначаються завзяті
запори;
 Знижується статева функція, у жінок настає аменорея;
 Зменшується обсяг циркулюючої крові, АТ зазвичай знижено;
  глибокі порушення обміну речовин із виснаженням запасів жирів та
вуглеводів, посилення катаболізму білка та зниженням його синтезу;
 У крові гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія;
 Найчастіше є ознаки вітамінної недостатності;
 Нерідко залізо- або 12 -дефіцитна анемія.
 Знижується клубочкова фільтрація у нирках.

Насторожучую ознакою вважається зниження ваги на 5% від вихідного

значення, якщо це відбувається без видимої причини. Люди, які не стежать за
масою тіла і не проводять регулярне зважування, помічають проблему лише
при вираженому схудненні на один розмір і більше за зміною відображення в
дзеркалі, надто вільної посадки одягу. У цьому риси обличчя загострюються,
виступають кістки ключиць, ребер, таза.
При кахексії шкіра стає сухою і зморшкуватою, набуває жовтяничного або
землесто-сірого відтінку, може покриватися пігментними
плямами . Нутритивна недостатність супроводжується випаданням
волосся, ламкістю та уповільненим зростанням нігтів. Спостерігається
стрімка втрата жирової та м'язової маси, швидко зменшуються обсяги тіла.
Людина відчуває постійну слабкість та зниження працездатності, швидко
втомлюється при незначних фізичних навантаженнях, зауважує різке
зменшення м'язової сили. На тлі нутритивної недостатності розвивається
запаморочення, сонливість, переднепритомні стани. Характерні парестезії в
руках або ногах, підвищена чутливість до холоду, постійно знижена
температура тіла на 1-1,5°С.
Кахексія часто супроводжується симптомами ураження ШКТ, такими як
зниження або повна відсутність апетиту, нудота та
блювання, метеоризм . Порушення випорожнення проявляються за типом
важкої або хронічної діареї , тривалих запорів, зміни кольору, консистенції та
запаху калових мас. Стан посилюється кістковими та суглобовими болями,
дискомфортом у ділянці серця, артеріальною гіпотензією .
Клінічна картина при кахексії різноманітна і визначається першопричиною
цього синдрому. Різке схуднення на тлі відносного здоров'я — типовий прояв
ендокринних синдромів, що повільно прогресує зниження ваги більш
характерне для соматичних захворювань у стадії декомпенсації. При
первинному виснаженні можливе парадоксальне підвищення маси тіла
внаслідок масивних набряків.

Причини неповноцінного харчування хворих онкологічного профілю

-погіршення смаку, запаху та апетиту внаслідок наявної злоякісної пухлини

та/чи призначеної протипухлинної терапії;
-зміна уподобань у харчуванні, уникнення прийому їжі, відраза до їжі;
-дисфагія, одинофагія (біль у горлі під час ковтання);
-часткова чи тотальна непрохідність шлунково-кишкового тракту;
-раннє насичення, нудота, блювання;
-ксеростомія (сухість у роті), тризм, проблеми із зубами, прикусом;
-езофагіт;
-мукозит, спричинений радіо- або хіміотерапією;
-гострий або хронічний променевий ентерит;
-депресія, тривога.

Фази ракової кахексії

Згідно з міжнародним консенсусом, виділяють три фази ракової кахексії:
прекахексія, кахексія та рефрактерна кахексія. Ризик прогресування залежить
від таких факторів: тип ракового захворювання, стадія, прийом їжі, наявність
системного запального процесу, зниження працездатності, відсутність
відповіді на терапію або ускладнення протиракової терапії та/чи наслідків
операції. У фазу прекахексії пацієнти зазнавали лише мінімальної втрати
маси тіла (тобто 2–5%) з ранніми клінічними та метаболічними ознаками, що
прогнозують майбутню втрату маси тіла (анорексію), також відзначали
наявну резистентність до інсуліну та гіпогонадизм. На сьогодні не існує
достовірних критеріїв діагностики прекахексії, адже лише в невеликій
кількості досліджень аналізували пацієнтів, які перебували у фазі
прекахексії.

Кахексія характеризується як втрата маси тіла, яка перевищує 5% за

попередні 6 міс, або ІМТ <20 кг/м2 при тривалій >2% втраті маси тіла чи
зменшенні м’язової маси. Рефрактерна кахексія характеризується як клінічно
стійкий катаболічний стан, який супроводжується низьким рівнем
працездатності пацієнта, зниженням якості життя, прогресуючим
онкологічним захворюванням та тривалістю життя <3 міс; однак поки
відсутні дані щодо діагностичних критеріїв рефрактерної кахексії.

Онкологічне захворювання докорінно змінює нормальний гомеостатичний

контроль енергетичного балансу організму. Зменшення споживання їжі є
важливим і в деяких випадках переважним компонентом втрати маси тіла,
пов’язаного з онкологічним захворюванням, і це частково є причиною зміни
гіпоталамічного контролю апетиту і ситості. Крім того, неконтрольовані
симптоми раку або медикаментозна терапія, спрямована на усунення цих
симптомів (наприклад, біль, нудота, блювання, депресія та дисгеузія),
можуть мати негативний вплив на сприйняття їжі. Аберантний метаболізм
також пов’язаний із раковою кахексією, що відрізняє його від простого
недоїдання. Метаболічні зміни можуть включати нейрогормональну
дисрегуляцію, підвищені витрати енергії та посилення катаболізму.