Тема.

 Ведення  пацієнта з асцитом та печінковою енцефалопатією. 

 Диференціальний діагноз асциту при
Захворювання черевної порожнини:
Хронічний гепатит:
 Симптоми: жовтяниця, слабкість, втрата апетиту, метеоризм, збільшення
черевної порожнини.
 Клініка: підвищення рівня АЛТ, АСТ та білірубіну в крові, порушення
коагуляції крові.
 Діагностика: ультразвукове дослідження, біопсія печінки.
Цироз печінки:
 Симптоми: втрата апетиту, збільшення черевної порожнини, нудота,
слабкість, жовтяниця.
 Клініка: підвищення рівня АЛТ, АСТ, білірубіну в крові, зниження рівня
білку в крові, порушення коагуляції крові.
 Діагностика: ультразвукове дослідження, біопсія печінки.
Перитоніт:
 Симптоми: біль в животі, збільшення температури тіла, нудота, блювота.
 Клініка: загальна слабкість, зниження апетиту, збільшення черевної
порожнини.
 Діагностика: клінічний аналіз крові, ультразвукове дослідження.
Пухлини печінки або кишківника
 Симптоми: збільшення черевної порожнини, біль в животі, втрата апетиту,
втрата ваги.
 Клініка: підвищення рівня печінкових маркерів, якщо є пухлина в печінці;
зміна рівня онкомаркерів, якщо є пухлина в кишці.
 Діагностика: ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, біопсія.
Злоякісні пухлини:

Ракові ураження органів черевної порожнини, таких як рак яєчників або рак
шлунка:

 Симптоми: збільшення черевної порожнини, біль в животі, втрата апетиту,

втрата ваги.
 Клініка: зміна рівня онкомаркерів в крові.
 Діагностика: ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, біопсія.

Серцева недостатність:

 Симптоми: збільшення черевної порожнини, відчуття запаморочення,

задишка, часті або неправильні серцеві скорочення.
 Клініка: підвищення рівня N-термінального пропептиду мозкового
натрієвого сполучення в крові.
 Діагностика: ехокардіографія, клінічний аналіз крові.

Ниркова недостатність:
  Симптоми: збільшення черевної порожнини, підвищення артеріального
тиску, підвищення рівня креатиніну та уреї в крові.
 Клініка: зниження рівня гломерулярної фільтрації.
 Діагностика: клінічний аналіз крові, ультразвукове дослідження нирок.

 Принципи призначення діуретиків.  
Призначення діуретиків пацієнтам з асцитом та печінковою енцефалопатією має
свої особливості і залежить від ступеня важкості захворювання. Основним
механізмом дії діуретиків є зменшення об'єму рідини в організмі, що може
допомогти зменшити асцит та поліпшити стан пацієнта з печінковою
енцефалопатією.
Принципи призначення діуретиків такі:
 Визначення важкості стану пацієнта і ступеня асциту та печінкової
енцефалопатії.
 Призначення діуретиків поетапно з низької дози, поступово збільшуючи до
терапевтичної дози.
 Контроль за станом пацієнта та його відповіді на призначені діуретики.
 Корекція дози діуретиків залежно від відповіді пацієнта та динаміки
захворювання.
 Обережний підхід до призначення діуретиків пацієнтам з печінковою
енцефалопатією, оскільки може виникнути ризик загострення цього стану.
 Врахування можливості розвитку електролітних порушень (наприклад,
гіпокаліємії) при призначенні діуретиків.
 При неефективності діуретиків може бути необхідно виконати пункцію
черевної порожнини для видалення накопиченого в ній водяного вмісту.

 Показання до лапароцентезу, хірургічного лікування.  

Показання до лапароцентезу:
 Нагромадження більше ніж 5 літрів рідини в черевній порожнині, що
викликає дискомфорт та утруднює дихання.
 Складна форма асциту, яка не піддається консервативній терапії.
 Наявність ознак інфекції в черевній порожнині, таких як висока
температура тіла та біль у животі.
 Необхідність встановлення діагнозу або виключення злоякісних пухлин в
черевній порожнині.
 Необхідність зняття рідини для підтвердження ефективності
консервативної терапії.
Показання до хірургічного лікування:
 Наявність гострого асциту, що виник після операцій на черевній порожнині.
 Злоякісна пухлина в черевній порожнині.
 Печінкова цироз, що викликає асцит та порушення функції печінки.
 Повторні рецидиви асциту, які не піддаються консервативній терапії.
 Відсутність ефекту від лапароцентезу.
 Наявність інших патологічних станів, що викликають асцит, які не
піддаються консервативній терапії.
 Необхідність усунення причини асциту, таких як утруднення венозного
відтоку, обструкція кишечника
 Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.  
Первинна профілактика:
 Профілактика захворювань, які можуть призвести до розвитку асциту,
наприклад, гепатиту, цирозу печінки, раку органів черевної порожнини
тощо.
 Регулярне медичне обстеження для виявлення можливих захворювань, що
можуть призвести до асциту.
 Дотримання здорового способу життя, включаючи збалансовану дієту,
відмову від куріння та алкогольних напоїв, регулярну фізичну активність.
Вторинна профілактика:
 Вчасна діагностика та лікування основного захворювання.
 При необхідності, дотримання дієти з обмеженням споживання солі, води
та алкогольних напоїв.
 Вживання ліків, що сприяють виведенню надлишків рідини з організму,
таких як діуретики.
 Пункція абдомінальної порожнини для видалення надлишкової рідини та
підтримки стану пацієнта.
Прогноз та працездатність:
 Прогноз залежить від основного захворювання, що спричинило розвиток
асциту.
 При вчасній діагностиці та лікуванні основного захворювання та адекватній
терапії асциту прогноз може бути досить сприятливим.
 Прогноз може погіршуватись з погіршенням функції печінки, розвитком
інфекцій.

 Диференціальний діагноз станів, що приводять до розвитку печінкової

енцефалопатії.
1. Неврологічні захворювання: При наявності симптомів порушення мозкової
функції, необхідно виключити інші неврологічні захворювання, такі як інсульт,
епілепсія, головний біль, деменція та інші.
2. Токсична енцефалопатія: ПЕ може бути спричинена токсичними речовинами,
такими як алкоголь, ліки, отрути, рідкі метали та інші. При цьому важливо
встановити, яка саме токсична речовина стала причиною порушень мозкової
функції.
3. Метаболічні порушення: Інші метаболічні порушення, такі як гіпоглікемія,
гіпонатріємія, гіперамонемія, гіпоксія, гіперкальціємія та інші, також можуть
спричинити порушення мозкової функції, подібні до тих, які спостерігаються
при ПЕ.
4. Інфекції: Інфекційні захворювання, такі як менингіт, енцефаліт та інші, можуть
супроводжуватися порушенням мозкової функції.
5. Інші стани: Серцева недостатність, пошкодження нирок, гіпотиреоз,
недостатність наднирників та інші стани можуть супроводжуватися подібними
симптомами.

Стадії печінкової енцефалопатії.  

Стадії ПЕ можна класифікувати за допомогою різних шкал, але найбільш
відомою є шкала Вест Хевена, яка охоплює чотири стадії:
1. Субклінічна стадія: на цій стадії симптоми ПЕ відсутні або мало помітні,
але можуть бути знайдені деякі порушення психомоторної функції, такі як
порушення координації рухів, незначна дезорієнтація в просторі або часі.
 2. Стадія легкої енцефалопатії: симптоми стають помітнішими і включають
порушення сну, легку дезорієнтацію, порушення концентрації уваги та
збудливість.
3. Стадія середньої енцефалопатії: на цій стадії симптоми значно вираженіші,
включають порушення поведінки, порушення свідомості, атаксію
(порушення координації рухів), тремор, амнезію (втрату пам'яті) та м'язову
гіпотонію.
4. Стадія важкої енцефалопатії: на цій стадії симптоми ПЕ є
життєзагрожувальними і включають втрату свідомості, крапівницю,
гіпервентиляцію, стертість рефлексів, кризи, кому та смерть.

 Складання плану обстеження, роль інструментальних та лабораторних методів

обстеження (ендоскопія, УЗД, печінкові проби, вірусні маркери).  
При складанні плану обстеження пацієнта з підозрою на печінкове захворювання
слід враховувати різні аспекти та виконувати інструментальні та лабораторні
методи дослідження.

Інструментальні методи дослідження можуть включати:

 Ендоскопічне обстеження верхніх відділів шлунку та кишечнику з

метою виявлення кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або
шлунка.
 УЗД черевної порожнини з оцінкою розмірів та структури печінки,
присутності або відсутності порушень кровотоку в портальній вені та
судинах печінки, виявлення пухлин або каменів в жовчних шляхах.
 КТ або МРТ черевної порожнини для отримання детальнішої інформації
про структуру печінки, присутності або відсутності пухлин, каменів в
жовчних шляхах або інших патологій.
 Фіброеластографія (Fibroscan) - неінвазивний метод оцінки ступеню
фіброзу печінки.
 Лапароскопія або біопсія печінки - ці методи дозволяють визначити
ступінь ураження печінки та зробити діагноз щодо її стану.
 Електроенцефалограма (ЕЕГ) - дозволяє визначити ступінь порушення
електричної активності головного мозку.
 КТ та МРТ головного мозку - ці методи дозволяють отримати детальне
зображення структур головного мозку, що дозволяє оцінити ступінь
ураження.

Лабораторні методи дослідження можуть включати:

 Загальний клінічний аналіз крові - дозволяє визначити наявність анемії,

збільшення кількості лейкоцитів, що свідчить про інфекційний процес.
 Біохімічний аналіз крові - включає в себе визначення рівня електролітів,
креатиніну, білірубіну, аміаку, аміно- та мочовини, що дозволяє оцінити
функцію печінки та нирок.
 Печінкові проби, такі як аланінамінотрансфераза (АЛТ),
аспартатамінотрансфераза (АСТ), лужна фосфатаза (ЛФ), гамма-
глютамілтранспептидаза (ҐГТ) та білірубін, для оцінки функції печінки
та ступеня її ураження.
 Визначення рівня коагулограми, що допомагає встановити ступінь
порушення згортання крові, що є індикатором порушення функції
печінки.
  Визначення рівня вірусних маркерів (вірусного гепатиту В та С) для
виявлення можливої вірусної етіології
 Дослідження метаболізму аміаку - дозволяє виявити порушення
метаболітів

 Тактика ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія.

Тактика ведення хворих з печінковою енцефалопатією залежить від причини її
виникнення та стадії захворювання. Диференційована терапія передбачає
використання різних методів для лікування різних стадій печінкової
енцефалопатії.

o У легких та середніх формах печінкової енцефалопатії може бути достатньо

корекції харчування, виключення алкоголю та лікування порушень
мікрофлори кишечнику. У важких формах печінкової енцефалопатії
необхідне лікування лікарськими препаратами та розширене обстеження.
o Для пацієнтів з печінковою енцефалопатією, спричиненою гострою
печінковою недостатністю, можуть бути показані глюкокортикостероїди,
натрію глюконат, амінокислоти та інші препарати, що забезпечують
підтримку функції печінки. Якщо печінкова енцефалопатія спричинена
гепатитом або іншою вірусною інфекцією, можуть бути призначені
антивірусні препарати.
o При гострих та хронічних запальних захворюваннях печінки, таких як
гепатит або цироз печінки, можуть бути призначені протизапальні
препарати, антибіотики та імуномодулюючі препарати.
Крім того, пацієнти з печінковою енцефалопатією можуть потребувати
додаткового лікування, наприклад, корекції електролітного балансу та лікування
вторинних захворювань.

 Існуючі стандарти лікування.  

1. Нелікувана печінкова енцефалопатія (ПЕ) повинна бути управління
відповідно до стадії за допомогою контролю за прийомом білка та
лактулози. Лактулоза зменшує рівень аміаку в крові, що допомагає знизити
симптоми ПЕ.
2. Лікування факторів, які спричиняють ПЕ, таких як вивільнення
бактерійних токсинів та кровотечі, допомагає знизити вплив ПЕ на
пацієнта.
3. Для лікування ПЕ можна використовувати ліки, які мають на меті зниження
рівня аміаку в крові. До таких ліків відносять лактулозу, різні пробіотики та
антибіотики, які знижують кількість бактерій в кишечнику.
4. Для пацієнтів з гепатоцеребральною недостатністю та зниженим рівнем
свідомості, необхідно виключити можливість інших причин порушення
свідомості, таких як гіпоксія, гіпоглікемія, гіпонатріємія.
5. Для пацієнтів з легкою формою ПЕ, показана дієта з обмеженням білків та
прийомом лактулози.
6. При стадіях середнього і важкого ступенів ПЕ, рекомендується
призначення лактулози в дозі, достатній для забезпечення частоти стільця
2-3 рази на день та лікування проблем з водно-електролітним балансом.

 Еферентні методи лікування.  

Еферентні методи лікування полягають у видаленні токсинів та інших шкідливих
речовин з крові пацієнта з печінковою енцефалопатією. До таких методів можна
віднести:
  Гемодіаліз (плазмаферез, гемофільтрація) - метод, що полягає у
фільтрації крові через спеціальний фільтр, який видаляє токсини та інші
шкідливі речовини. Цей метод ефективний у лікуванні важких форм
печінкової енцефалопатії, але не є основним методом лікування.
 Перитонеальна діаліза - метод, який полягає у введенні розчину через
катетер у черевну порожнину пацієнта, де він взаємодіє з токсинами, що
віддаються з крові через стінку капілярів перитонею. Потім цей розчин з
токсинами видаляється з черевної порожнини.
 Трансплантація печінки - останній та найбільш ефективний метод
лікування печінкової енцефалопатії. Він полягає у заміні пошкодженої
печінки на здорову печінку донора. Однак, трансплантація печінки є
складним та дорогим процесом і показана тільки у важких формах
печінкової енцефалопатії, які не піддаються іншим методам лікування.

 Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.  

 Первинна профілактика печінкової енцефалопатії (ПЕ) полягає в
запобіганні її розвитку. Головними заходами є попередження або
лікування хронічних захворювань печінки, таких як гепатит, цироз або
жирова дистрофія печінки. Також необхідно вживати заходи для
запобігання гострих печінкових ускладнень, таких як печінкова кома,
які можуть призвести до розвитку ПЕ.
 Вторинна профілактика полягає в запобіганні повторного виникнення
ПЕ після її першого епізоду. Головними заходами є контроль за станом
печінки та регулювання факторів, які можуть сприяти розвитку ПЕ.
Зокрема, необхідно контролювати рівень білка в харчуванні та
споживати продукти з високим вмістом вуглеводів, що сприяють
утворенню аміаку. Також важливо запобігати застою крові в портальній
системі шляхом вживання ліків, що зменшують ризик тромбозу.
 Прогноз печінкової енцефалопатії залежить від багатьох факторів,
включаючи ступінь порушення функції печінки, наявність коми та
наявність супутніх захворювань. У пацієнтів зі ступенем І-ІІ ПЕ прогноз
зазвичай сприятливий, особливо якщо виключено причини розвитку ПЕ
та проведене належне лікування.
 У пацієнтів з важкими формами ПЕ та комою прогноз значно гірший, а
летальність може досягати 80%. Окрім того, ПЕ може повторюватись у
пацієнтів з печінковою недостатністю та іншими захворюваннями
печінки.
 Працездатність пацієнтів з ПЕ може значно знижуватись через втому,
погіршення пам'яті, порушення рухів та інші неврологічні симптоми.
При належному лікуванні та контролі за ступенем ПЕ, багато пацієнтів
можуть повернутись до своєї роботи та повсякденного життя. Однак, у
важких випадках ПЕ, пацієнти можуть залишатись інвалідами.