Івано-Франківський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології імені І.Д. Ланового

Ранні гестози. Гіпертензивні розлади при

вагітності. Прееклампсія. Еклампсія.

Завідувач кафедри д.мед.н., професор Світлана ОСТАФІЙЧУК

 План лекції:
• Ранні гестози.
• Атипові гестози.
• Гіпертензивні розлади при вагітності.
• Фактори ризику прееклампсії.
• Критерії діагностики та ускладнення прееклампсії.
• Ведення вагітної з прееклампсією.
• Еклампсія, тактика ведення.
• HELLP синдром.
ГЕСТОЗ це синдром або хвороба адаптації (а не
самостійне захворювання), що розвивається в
результаті нездатності адаптаційних систем
материнського організму адекватно забезпечити
потреби плоду, що розвивається

.
 Поняття “ранні гестози” існує тільки в практиці акушерів
- гінекологів країн СНД. В акушерській практиці зарубіжних
країн такого поняття не існує, там ці стани розцінюються як
“малі” ускладнення вагітності, або “неприємні симптоми при
вагітності”.
Але в МКХ-10, розділ ХУ, рубрика О21 включає
блювоту різного ступеня тяжкості при вагітності, а рубрики
О26 та О28 передбачують інші стани, пов’язані з вагітністю.
Тому ми вважаємо доцільним розглядати в окремому
розділі особливі стани вагітності під рубрикою “ранні
гестози”.
Вказану патологію вагітності поділяють на дві групи (за клінічним
перебігом):
1. Ранні гестози, що часто зустрічаються - блювота вагітних і птіалізм.
2. Ранні гестози, що рідко зустрічаються – дерматози вагітних,
холестатичний гепатоз вагітних, гострий жировий гепатоз вагітних,
хорея вагітних, остеомаляція при вагітності.
 Блювання вагітних
• легка форма – до 3 - 5 разів на добу
• помірна – 6 - 10 разів на добу
• тяжка – більше 10 разів на добу
Фактори патогенезу:
• Психогенні розлади, підвищена збудливість та реактивність
організму.
• Зміни гормонального фону із зростанням хоріонічного
гонадотропіну.
• Нездатність печінки в адекватній мірі інактивувати
естрогени та прогестерон, що продукуються плацентою.
• Тривала надмірна імпульсація з боку плідного яйця
викликає надмірне подразнення трофотропних ділянок
гіпоталамуса, стовбура мозку та утворень, які приймають
участь в регуляції вегетативних функцій і гальмуванні
нервових процесів в корі головного мозку. Як наслідок -
переважання процесів збудження в стовбурі мозку
 Фактори ризику виникнення ранніх гестозів
 Вроджена або набута недостатність системи
нейроендокринної регуляції адаптаційних реакцій
(гіпоксія, інфекції, інтоксикації, порушення режиму в
дитячому та підлітковому віці тощо).
 Екстрагенітальні захворювання.

 Порушення функції нервової системи, стресові

ситуації.
 Перенесені захворювання статевих органів, які
можуть бути причиною змін в рецепторному апараті
матки і виникнення патологічної імпульсації до ЦНС.
У 50% вагітних на ранніх строках спостерігається "ранкова
блювота", яка не має патологічного характеру і не потребує
медикаментозної корекції.
 Клінічні
Клінічні прояви:
прояви:
••нудота,
нудота, блювання,
блювання,
••зниження
зниженнямаси
маси тіла,
тіла, зневоднення,
зневоднення,
••тахікардія,
тахікардія, зниження
зниженняАТ,АТ, сухість
сухістьшкіри,
шкіри,
••зниження
зниженнядіурезу,
діурезу, адинамія,
адинамія, апатія,
апатія,
••алкалоз,
алкалоз, втрата
втратаелектролітів,
електролітів, гіпопротеінемія,
гіпопротеінемія,
••гіпербілірубінемія,
гіпербілірубінемія, ацетонурія.
ацетонурія.
Для діагностики та контролю ефективності лікування
проводять наступні дослідження:
• контроль маси тіла;
• контроль діурезу;
• динаміка АТ;
• визначення гематокриту та гемоглобіну;
• дослідження сечі (питома вага, ацетон, кетонові тіла, білок);
• біохімічне дослідження крові (білірубін і його фракції, печінкові
фермент, креатінін);
• визначення рівня електролітів в крові (K, Na, Cl);
 Лікування:
• дієта,
• при середній і тяжкій ступенях блювоти – госпіталізація в
окремі палати,
• вітаміни - піридоксин (вітамін В6), ціанокобаламін,
фолієва кислота,
• протиблювотні препарати - Metoclopramide (церукал),
• при надмірній блювоті - дроперідол
• інфузійна терапія – NaCl 0,9%, розчин Рінгера, дисоль,
трисоль, сорбілакт, глюкоза 5% з інсуліном, плазма

Ускладнення:
надмірна блювота може приводити до зневоднення,
виснаження,
синдрому Мелорі-Вейса (розрив слизової оболонки шлунка).
У ряді випадків доводиться достроково переривати вагітність в
інтересах матері.
 Птіалізм (слинотеча)

 Часто супроводжує блювоту.

 Втрати слини досягають 1 літра на добу.
 Характерна мацерація шкіри та слизових
оболонок губ, зневоднення, гіпопротеінемія.
 Супроводжується пригніченим психічним
станом.

Лікування:
Лікування
• 0,1% розчин атропіну 1,0 мл в/м, полокання
порожнини рота розчином ментолу, настоєм
шалфею, ромашки,
• інфузійна терапія.
 Дерматози вагітних

 Дерматози вагітних – рідкісні форми раннього

гестозу. Це група різних шкірних захворювань, які
виникають при вагітності і зникають після її
завершення.

Найбільш частою формою дерматозів є зуд вагітних

(pruritus gravidarum). Він може обмежуватись
ділянкою вульви, може розповсюджуватись по
всьому тілу. Зуд може бути виснажливим, викликати
роздратованність, порушення сну.
 Дерматози вагітних

 Свербіж вагітних необхідно диференціювати з

патологічними станами, які супроводжуються
свербіжем (цукровий діабет, грибкові захворювання
шкіри, трихомоніаз, алергічні реакції).
• Для лікування використовують седативні середники,
антигістаминні препа­рати, вітаміни групи В, загальне
ультрафіолетове опромінення.
 Дерматози вагітних
• Рідко зустрічається екзема (eczema
gravidarum), захворювання, які викликаються
герпетигними вірусами (herpes zoster, herpes
simplex).
• Найбільш небезпечно, але рідко зустрічається
герпетиформне імпетіго (impetigo herpetiformis). Для
лікування використовують препарати кальцію, вітамін
D2, дигідротахі-стерол, глюкокортикоїди; місцево —
теплі вани з разчином калію перманганата,
дезінфікуючі мазі.
• При відсутності ефекту від лікування –
вагітність потрібно перервати.
 Остеомаляція вагітних

 Остеомаляція – зустрічається надзвичайно рідко і

обумовлена декальцифікацією кісток і їх
розм’якшенням. Найчастіше уражаються кістки таза
та хребет, що супроводжується їх болючістю та
деформаціями. Лікування остеомаляції полягає в
нормалізації фосфорно-кальцієвого обміну, як це
проводиться при терапії хореї вагітних.
 Тетанія (хорея) вагітних

 Хорея (тетанія) вагітних (tetania gravidarum) виникає

в зв’язку з порушенням обміну кальцію внаслідок
гіпофункції паращитовидних залоз. Клінічно вона
проявляється
судомними некординованими посіпуваннями м’язів
верхніх («рука акушера»), нижніх кінцівок («нога
балерини»), іноді – обличчя («рибячий рот») і, зовсім
рідко, гортані або шлунку.

• При важкому перебізі захворювання або загостренні

під час вагітності латентної форми тетанії потрібно
перервати вагітність. Для лікування застосовують
паратиреоїдин, кальцій, дигідротахістерол, вітамін D.
Артропатія вагітних
 Бронхіальна астма вагітних

 Бронхіальна астма вагітних (asthma bronchialis

gravidarum) спостерігається дуже рідко. Ймовірно, що
причиною її виникнення є гіпофункція паращи­
топодібних залоз з порушенням кальцієвого обміну.
Лікування включає препарати кальцію, витаміни групи D,
седативні препарати.
Бронхіальну астму вагітних потрібно диференціювати із
загостренням бронхіальної астми, яка була до вагітності.
 Законодавча база

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ,

ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ
(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
«ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ,
ПОЛОГІВ ТА У ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ»,
затверджений наказом МОЗ України
від 24.01.2022 № 151
 Який нормальний рівень АТ при
вагітності?

• Гіпертензія під час вагітності визначається, коли сАТ ≥ 140

мм рт.ст. та дАТ ≥ 90 мм рт.ст. при двохкратному вимірі з
інтервалом більше ніж 4 години
АБО сАТ ≥ 160 мм рт.ст. та дАТ ≥ 110 мм рт.ст., при
однократному вимірюванні.

Гіпертензія під час вагітності зустрічається у жінок з

раніше існуючою первинною або вторинною хронічною
артеріальною гіпертензією, а також у вагітних жінок, які
мають маніфестацію гіпертензії в другій половині ґестації.
Гіпертензивні розлади ускладнюють 5-10 % вагітностей в усьому світі.
Щорічно у світі гине 65000 жінок від гіпертензивних розладів, пов’язаних із
вагітністю.

Ризики для матері:

•передчасне відшарування нормально розташованої плаценти,
•інсульт,
•поліорганна недостатність,
•синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

Ризики для плода:

затримка внутрішньоутробного росту (25 % випадків прееклампсії),
недоношеність (27 % випадків прееклампсії),
внутрішньоутробна смерть (4 % випадків прееклампсії).
 ГІПЕРТЕНЗИВНІ СТАНИ ПРИ ВАГІТНОСТІ

• Хронічна артеріальна гіпертензія (ХАГ) -

артеріальна гіпертензія, яка виникла до вагітності або
до 20 тижнів вагітності. ХАГ може бути первинною чи
вторинною за етіологічним чинником. Гіпертензія
зберігається після 6 тижнів (42 доби післяпологового
періоду).
• Ґестаційна гіпертензія (ГГ) - артеріальна
гіпертензія, яка виникла після 20 тижнів вагітності без
патологічної протеїнурії чи інших органних порушень,
АТ нормалізується протягом 6 тижнів післяпологового
періоду.
• Поєднана прееклампсія – артеріальна гіпертензія, яка
виникла до вагітності або до 20 тижнів вагітності +
протеїнурія АБО прогресування гіпертензії на ≥ 30/15
мм рт.ст. у другій половині вагітності АБО органні
порушення.
 ГІПЕРТЕНЗИВНІ СТАНИ ПРИ ВАГІТНОСТІ
• Рання прееклампсія – прееклампсія, що розвинулась до 34 тижнів вагітності
(спричинена первинною плацентарною дисфункцією, повʼязаною з неповноцінною
інвазією трофобласта).
• Пізня прееклампсія – прееклампсія, що розвинулась після 34 тижнів вагітності (має
переважно кардіоваскулярний материнський ґенез, обумовлена вторинною
плацентарною недостатністю).
• Помірна прееклампсія - це полісистемний синдром, що проявляється, після 20 тижнів
вагітності, підвищенням артеріального тиску у межах 140-159/90-109 мм рт.ст. та
протеїнурією 0,3-3,0 г/доб.
• Тяжка прееклампсія визначається як тяжка гіпертензія (≥ 160/110 мм рт.ст.) +
протеїнурія > 3,0 г/доб. АБО гіпертензія будь-якого ступеня + один чи більше з
наступних симптомів:
 сильний головний біль;
 порушення зору; набряк диска зорового нерва;
 біль в епігастральній ділянці
 нудота, блювання;
 біль у правому підребер’ї або болючість при пальпації печінки;
 підвищені сухожилкові рефлекси;
 генералізовані набряки;
 олігоурія (діурез < 0,5 мл/кг/год.);
 кількість тромбоцитів нижче 100 x 109/ л;
Патогенез: сучасні уявлення
Прогностичні тести ризику розвитку прееклампсії -
біохімічні та клінічні маркери

І триместр:
Мікроальбумінурія (МАУ) ≥ 8 мг альбуміну/ммоль креатініну;
Аномальні рівні скринінгових маркерів (PAPP, ХГЛ, PlGF ˂ 12
пг/мл)

ІІ та ІІІ триместри:
Ґестаційна гіпертензія
Аномальні рівні скринінгових маркерів (АФП, ХГЛ, ІnhA, естріол);
Аномальні показники швидкості кровотока у матковій артерії
ЗРП
Підвищення співвідношення sFlt-1/PlGF > 85 (20+0 - 33+6 тижнів)

PlGF - плацентарний фактор росту

sFlt-1 - розчинна fms-подібна тирозин-кіназа-1
Прогностичні тести ризику розвитку прееклампсії
 Стадії хронічної АГ
І стадія Об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні
ІІ Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без
стадія клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:
- гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ,
рентгенографії);
- генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;
- мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення
концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л).

ІІІ Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за

стадія умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення
функції:
- серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи
вище;
- мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки,
гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;
- сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску
зорового нерва або без нього;
- нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;
- судин – розшаровуюча аневризма аорти
 Хронічна гіпертензія
Протипоказання до виношування вагітності
(до 12 тижнів):
тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за
ВООЗ) – АТ³180/110 мм рт.ст.;
спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження
органів-мішеней:
- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева
недостатність),
- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади,
гіпертензивна енцефалопатія);
- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового
нерва);
- нирок (ниркова недостатність);
- судин (розшаровуюча аневризма аорти).
 Фактори ризику розвитку гіпертензивних розладів
вагітності
До групи ризику виникнення ГРВ належать жінки, які мають щонайменше
один фактор високого ризику з перерахованих нижче:
•цукровий діабет 1 або 2 типу;
•хронічна гіпертензія;
•гіпертензивні розлади під час попередньої(іх) вагітності(ей);
•хронічна хвороба нирок;
•аутоімунні захворювання (СЧВ, АФС);
•багатоплідна вагітність внаслідок ДРТ

або два фактори помірного ризику з наступних:

•перша вагітність;
•вік вагітної жінки 40 років та старше;
•інтервал між вагітностями більше 10 років;
•індекс маси тіла (ІМТ) 35 кг/м² або більше при першому зверненні до ЖК;
•сімейна анамнез прееклампсії;
•спонтанна багатоплідна вагітність.
 Профілактика
розвитку прееклампсії (А).
Вагітним з групи ризику слід порадити
приймати:
•100-150 мг на добу ацетилсаліцілової кислоти
щодня з 12 тижнів до 36 тижнів вагітності (перед
сном) та
•1,5 г кальцію (1 г елементарного кальцію міститься
у 2,5 г карбонату кальцію або 4 г цитрату кальцію) із
16 тижнів вагітності (під час прийому їжі).
 Клінічний супровід вагітних жінок із хронічною артеріальною
гіпертензією (ХАГ)

1. Консультація до вагітності.
•Прийом інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину
(БРА) слід припинити при плануванні вагітності або відразу після
!
встановлення діагнозу вагітність.
•Жінкам, які приймають інгібітори АПФ або БРА, необхідно повідомити,
що є підвищений ризик вроджених вад, якщо приймати вказані
препарати під час вагітності.

2. Допологовий нагляд вагітних з ХАГ.

Вагітні жінки із ХАГ мають бути оцінені на предмет протеїнурії.
Визначення співвідношення альбумін/креатинін для діагностики
прееклампсії (діагностичний поріг 8 мг/ммоль).
Питання щодо пролонгування вагітності при ХАГ вирішується спільно
лікарем акушером-гінекологом та лікарем-терапевтом (лікарем-
кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про
перебіг АГ.
3. Антигіпертензивна терапія (АГТ)
•Припинити застосування інгібіторів АПФ та БРА протягом 2 діб з
моменту діагностики вагітності.
•Початкова терапія проводиться одним з доступних
антигіпертензивних препаратів І лінії: метилдопа, бета-
адреноблокатори або ніфедипін.
•При неможливості нормалізації АТ за допомогою препаратів І ряду
додатково призначають препарати ІІ ряду (урапідил).
•При резистентній гіпертензії можливе використання клонідину
або гліцерилу тринітрат (нітрогліцерин).
•При проведенні антигіпертензивної терапії слід запобігати
надмірному зниженню АТ. У вагітних жінок з неускладненою ХАГ
цільовий рівень АТ має бути 130-150/80-100 мм рт.ст. Жінкам з
ураженням органів-мішеней необхідно пропонувати лікування, що
буде утримувати АТ < 140/90 мм рт.ст.
4. Спостереження за станом плода
•У 28-30 та 32-34 тижнів проводять: ультразвукову фетометрію, визначають
амніотичний індекс + доплерометрію артерії пуповини.
•Якщо активність плода порушена, рекомендовано провести КТГ.
•Рекомендувати використання біофізичного профілю (БФП) згідно індивідуального
графіка тестування плода.
•При порушені стану плода, подальшу тактику має вирішувати перинатальний
консиліум.
•У жінок з ХАГ з метою нейропротекції плода в терміни ≤ 31 тижнів вводиться
магнію сульфат, якщо пологи мають відбутися протягом найближчих 24 годин.
5. Термін розродження
Вагітні із тяжкою ХАГ повинні народжувати лише у закладах, що надають
третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Жінкам із ХАГ, у яких АТ < 160/110 мм рт.ст., з/без антигіпертензивного лікування,
не рекомендовано розродження до 37 тижнів вагітності.
Для вагітних жінок з неускладненою ХАГ, оптимальний термін розродження має
бути визначений з 38 + 0 до 39 + 6 тижнів вагітності.
За необхідності дострокового розродження (≤ 34 тиж.) рекомендовано провести
курс глюкокортикоїдів для профілактики РДС синдрому плода.
6. Спостереження у пологах
•Продовжити допологову АГТ. АТ повинен вимірюватися щогодини. Якщо АТ
стабільний зазвичай не обмежують тривалість другого періоду пологів. Доцільно
проведення епідуральної аналгезії.
•АТ ≥ 160/110 мм рт.ст. - продовжити допологову АГТ. Додатково урапідил в/в. АТ
повинен вимірюватися кожні 15 хвилин до стабілізації стану, а потім кожні 30 хвилин
в початковій фазі клінічної оцінки.
•Якщо АТ контролюється в межах цільового діапазону (140-159/90-109 мм рт.ст.)
зазвичай не обмежують тривалість другого періоду пологів. Обов’язкове проведення
епідуральної аналгезії.
•Якщо АТ не коригується АГТ, вирішити питання про оперативне розродження.

7. Післяпологовий нагляд
•Контроль АТ після пологів: щодня протягом перших двох днів після пологів.
•Продовжити лікування антигіпертензивними препаратами, що були призначені до
пологів, окрім метилдопи.
•Припиняють призначення вказаного препарату протягом 2-ох діб після пологів
та призначають каптоприл або еналаприл до закінчення грудного
вигодовування.
•Далі лікування проводять відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері
охорони здоров’я з лікування АГ.
 Клінічний супровід вагітних жінок із гестаційною
гіпертензією

1. Допологовий нагляд вагітних з ГГ

•Жінки із ГГ мають бути оцінені на предмет протеїнурії.
•АТ повинен вимірюватися 2 рази на тиждень.
•Тест на протеїнурію при кожному відвідуванні.
•Креатинін, електроліти, ЗАК (тромбоцити), трансамінази, білірубін.
•Госпіталізація при АТ ≥ 160/110 мм рт.ст.

2. Антигіпертензивна терапія
•Початкова терапія може розпочинатись одним з антигіпертензивних
препаратів І лінії: метилдопа, бета-адреноблокатори, ніфедипін. ІІ
лінія - урапідил.
•За резистентної гіпертензії можливе використання клонідину або
гліцерила тринітрат (нітрогліцерин).
•Цільовий рівень АТ має бути 120-140/80-90 мм рт.ст.
 Клінічний супровід вагітних жінок із гестаційною гіпертензією
3. Спостереження за станом плода
•Ультразвукова фетометрія, амніотичний індекс + допплерометрія артерії
пуповини, венозної протоки, середньої мозкової артерії (якщо планується
консервативна тактика) раз на 2 тижні.
•Кардіотокографія - раз на тиждень, якщо результати моніторингу плода
нормальні.
•Біофізичний профіль плода (БФП).
•При порушені стану плода, подальшу тактику має вирішувати
перинатальний консиліум.
•У жінок з гестаційної гіпертензією магнію сульфат може бути введений з
метою нейропротекції плода в терміни ≤ 31 + 6 тижнів, якщо пологи мають
відбутися протягом найближчих 24 годин.

4. Термін розродження
•Бажаний термін розродження після 37 тижнів.
•Спосіб розродження відповідно до акушерської ситуації.
•За необхідності дострокового розродження (≤ 34 тиж.) рекомендовано
провести курс глюкокортикоїдів для профілактики РДС синдрому плода.
 Критерії діагностики прееклампсії
Ступінь тяжкості АТ, мм рт ст Протеінурія, Додаткові критерії
г/л 24 год.
Помірна 140-159/90-109 0,3-3,0
прееклампсія
Тяжка ≥ 160/≥110 ≥ 3,0  серцева недостатність,
прееклампсія  набряк легень;
 гіперрефлексія,
 постійний головний біль,
 погіршення зору
(розмитість або
мерехтіння перед
очима);
 сироватковий показник
креатиніну > 90
мкмоль/л,
 олігурія < 0,5мл/кг/ год.,
 тромбоцитопенія<100,
 порушення гемостазу;
 ↑трансаміназ в сироватці
крові удвічі чи більше,
блювання,
КЛІНІЧНА ТРІАДА ПРЕЕКЛАМПСІЇ
 Клінічний супровід пацієнток із прееклампсією
1. Допологовий нагляд вагітних з ПЕ
Помірна прееклампсія
•Госпіталізація.
•Критерії початку АГТ: АТ ≥ 150/100 мм рт. ст., за наявності додаткових ознак
тяжкості ПЕ початок гіпотензивної терапії при АТ ≥ 140/90 мм рт. ст.
•Початкова терапія може розпочинатись з одного з препаратів АГТ: метилдопа,
бета-адреноблокатор або ніфедипін.
•Цільовий рівень АТ: САТ130-150 мм рт. ст., ДАТ 80-95 мм рт.ст., недоцільно
різке зниження АТ.
•АТ повинен вимірюватися 4 рази на добу.
•Креатинін, електроліти, ЗАК (тромбоцити), трансамінази, білірубін (2-3 рази на
тиждень).
Тяжка прееклампсія
•Госпіталізація до закладу, що надає третинну медичну допомогу.
•Розпочати протисудомну терапію (магнію сульфат).
•Початкова АГТ на госпітальному етапі має починатись з ніфедипіну (у краплях
або в капсулах), урапідилу парентерально або бета-адреноблокаторів
парентерально. При високому АТ перевага надається урапідилу. За наявності
резистентної гіпертензії можливе використання клонідину або гліцерила
тринітрату (нітрогліцерин). Цільовий рівень АТ має бути не нижче 150/100 мм
 Клінічний супровід пацієнток із прееклампсією

2. Протисудомна терапія
Початкова доза:
•16 мл 25% розчину (4 г) магнію сульфат + 34 мл 0,9% розчину хлориду
натрію ввести протягом 10-15 хв. в/в повільно.
Підтримувальна доза:
•Варіант 1: за допомогою перфузора 50 мл 25% р-ну магнію сульфату
вводять із швидкістю 4 мл (1 г) / год;
•Варіант 2: введення магнію сульфату в/в крапельно (розчин готують таким
чином: 30 мл 25 %-го розчину магнію сульфату вводять у флакон, що
містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію. отриманий 3,33% розчин
магнію сульфату необхідно вводити через допоміжну лінію крапельниці
паралельно інфузійній терапії). Швидкість введення розчину підбирають
згідно зі станом вагітної – від 1 г/год (10–11 крапель) до 2 г/год. (22
краплі/хв.).
3. Спостереження за станом плода
•Ультразвукова фетометрія та оцінка амніотичного індексу; допплерометрія
кровоплину у артерії пуповини, у венозній протоці та середній мозковій
артерії)
•Рекомендовано щоденне проведення КТГ.
•При порушені стану плода, подальшу тактику має вирішувати
перинатальний консиліум.
•Допологове призначення глюкокортикостероїдів для жінок із ПЕ при терміні
 Клінічний супровід пацієнток із прееклампсією
4. Термін та метод розродження при ПЕ
•Для жінок з помірною прееклампсією у терміні гестації 22+0 – 33+6 тижнів рекомендовано обрати
вичікувальну тактику, проте лише у медичних закладах, які здатні виходити передчасно народжену
дитину та забезпечити постійний моніторинг жінки в умовах ВАІТ.
•При тяжкій ПЕ - вирішити питання про пологи після стабілізації гемодинамічного стану матері,
проведення профілактики РДС плода та транспортування вагітної жінки до закладу, що надає
третинну медичну допомогу (за можливості).
•34+0 - 36+6 тижнів: при тяжкій ПЕ показано розродження до 48 годин; при помірній ПЕ при
стабільному стані плода – консервативна тактика.
•Розродження жінок з помірною ПЕ після 37 тижнів – упродовж 24-48 годин, після стабілізації
гемодинаміки, при забезпеченні цілодобової доступності екстреної допомоги та адекватного
моніторингу за станом матері та плода.
•Розродження жінок з тяжкою ПЕ після 37 тижнів – упродовж 24 годин після стабілізації стану
гемодинаміки.
•Можливість пологів через природні пологові шляхи повинна бути розглянута в усіх випадках ПЕ
(включаючи тяжку) за відсутності показань до кесарева розтину, задовільному стані плода.
•Кінцевий вибір методу розродження повинен ґрунтуватися на аналізі клінічної ситуації, враховувати
стан матері, плода.
5. Спостереження у пологах
•Продовжити допологову АГТ.
•АТ постійний моніторинг.
•Забезпечити адекватне знеболення пологів (епідуральна аналгезія). Якщо АТ стабільний зазвичай
не обмежують тривалість другого періоду пологів.
•Протисудомну терапію та АГТ проводять упродовж усього періоду пологів (у т.ч. під час кесарева
розтину), щоб підтримати показники САТ < 160 мм рт.ст. та ДАТ <110 мм рт.ст.
 Клінічний супровід пацієнток із прееклампсією

6. Післяпологовий нагляд
•Контроль АТ у жінок з тяжкою ПЕ після пологів: 4 рази на добу протягом 5
днів, слід підтримувати такі рівні АТ: <160/100 мм рт. ст.
•Профілактика тромбоемболічних ускладнень має проводитись в жінок з ПЕ,
з додатковими факторами ризику.
•Дози АГТ поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після
пологів.
•Терапія магнієм сульфатом триває не менше 24 годин після пологів або
після останнього нападу судом.
•Лікарські засоби для зниження АТ у жінок, які годують груддю: ніфедипін,
бета-адреноблокатори, каптоприл та еналаприл.
Інфузійна терапія (ІТ) при
прееклампсії

•Загальний об’єм рідини обмежується фізіологічною добовою

потребою (40-45 мл/кг/добу) з урахуванням введеної та випитої
рідини та нефізіологічних втрат (крововтрата тощо), але не більше
80 мл/год або 1мл/кг/год. Максимальний об’єм інфузії не повинен
перевищувати 800 мл на добу.
•У разі необхідності корекції колоїдно-онкотичного тиску (альбумін
плазми ≤25 г/л або загальний білок плазми ≤ 50 г/л) показано
введення 15-20% альбуміну.
•Свіжозаморожена плазма не рекомендується для корекції КОТ.
•Рутинний моніторинг центрального венозного тиску не
рекомендується.
•За необхідності катетеризації центральної вени дану маніпуляцію
бажано проводити під контролем ультразвукового дослідження
судин.
 ЕКЛАМПСІЯ
ЕКЛАМПСІЯ – гострий розлад, який характеризується
клонічними і тонічними судомами у жінок з
прееклампсією.

Судоми можуть виникати:

• під час вагітності (25%),
• під час пологів (50%),
• після пологів (25%).

Більшість післяпологових судом виникають в перші 48

годин після пологів, але можуть спостерігатися і через
декілька тижнів.
 Клініка еклампсії:

1 період: ввідний (30 с)

2 період: тонічні судоми (30 с)
3 період: клонічні судоми (30 с - 2 хв)
4 період: розрішення
нападу (кома)
 Тактика ведення у разі еклампсії
Допомогу починають надавати на місці, де стались судоми
 Зафіксувати час та покликати колег на допомогу;
 Покласти жінку на рівну поверхню у положенні на лівому боці.
 Очистити ротову порожнину і гортань. У разі потреби запрокинути голову і підняти підборіддя.
 Забезпечити подачу кисню (100% кисень зі швидкістю 8-10 л за хв.), оцінити дихання після
нападу судом, пульсоксиметрія, аускультація легенів для виключення аспірації або набряку
легень.
1  За умови розвитку тривалого апное негайно розпочати примусову вентиляцію маскою з
подачею 100 % кисню. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми,
вводять м’язові релаксанти (2 мг/кг суксаметонію) та переводять пацієнтку на штучну
вентиляцію легенів (ШВЛ).

Магнезіальна терапія: ввести болюс 4 г (16 мл 25% р-ну + 34 мл 0,9% розчину хлориду натрію)
2 упродовж 5 хв. в/в, потім продовжувати по 1–2 г/год. Якщо напад повторюється, внутрішньовенно
вводять ще 2 г (8 мл 25% розчину) протягом 3-5 хвилин.

3 Антигіпертензивна терапія як при тяжкій ПЕ.

 Після нападу судом показане невідкладне розродження. Кращий метод розродження після
нападу еклампсії - кесарів розтин. Розродження має бути здійснене незалежно від терміну
4 ґестації.
 У випадках розвитку нападу еклампсії в кінці другого періоду пологів можливе використання
вихідних акушерських щипців.
 HELLP синдром

Приблизно у 4-12 % пацієнток з тяжкою прееклампсією

розвивається HELLP синдром.
Діагностичними критеріями HELLP–синдрому є:
 гемолітична анемія –
 підвищенння лактатдегідрогенази, підвищення
загального білірубіну,
 підвищення ферментів печінки - збільшення АлАт та
АсАт,
 тромбоцитопенія.

Розтягнення печінкової капсули спричинює біль в

епігастрії, нудоту, блювоту і може призвести до
розриву печінки.
HELLP синдром є дуже небезпечним, оскільки він може
виникнути до появи класичних симптомів прееклампсії.
Протеїнурія та набряки можуть не мати місце.
Гіпертензія може бути від помірної до тяжкої.

Клінічні прояви HELLP синдрому часто нагадують різні

серйозні захворювання, які виникають у невагітних
жінок, що може призвести до помилкової і запізнілої
діагностики.
На відміну від більшості форм прееклампсії, HELLP
синдром не є захворюванням, яке переважно виникає
при першій вагітності. Захворюваність серед
повторновагітних майже в два рази перевищує частоту
ніж у першовагітних.
• Невідкладне розродження. За відсутності умов для пологів через природні
родові шляхи - абдомінальне розродження, при розвиненому HELLP-синдромі
кесарів розтин є «золотим» стандартом.
• Профілактика масивної інтра- та післяопераційної крововтрати (перев'язка висхідних
гілок маткових артерій, інгібітори фібринолізу – транексамова кислота 1 г, повторити
через 8 годин), СЗП.
• Призначення кортикостероїдів у якості лікувального заходу не рекомендується.
• Трансфузія тромбоцитарної маси у разі, якщо тромбоцитів < 20х10 9/л за відсутності
геморагічного синдрому, або < 50х10 9/л за наявності геморагічних проявів.
• Загальний об’єм рідини (40-45 мл/кг/добу) з урахуванням введеної та випитої рідини та
нефізіологічних втрат (крововтрата тощо), але не більше 80 мл/год. Максимальний
об’єм ІТ не повинен перевищувати 800 мл за добу.
• У разі необхідності корекції КОТ (альбумін плазми ≤25г/л або загальний білок плазми ≤
50г/л) показано введення альбуміну.
• Гіпотензивна терапія (при АТ >150/100 мм рт. ст).
• Профілактика гнійно-септичних ускладнень: антибактеріальна терапія.
• Подовжена ШВЛ до стабілізації вітальних функцій і корекції гемостазу.
 Крововилив у мозок
 Передчасне відшарування плаценти
 Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові
 Післяпологова кровотеча
 Передчасні пологи
 Гострий респіраторний дистрес синдром
 Спонтанний підкапсульний розрив печінки
 Гостра ниркова недостатність
 Поліорганна недостатність
 ГОСТРИЙ ЖИРОВИЙ ГЕПАТОЗ ВАГІТНИХ

 Це рідкісна форма пізнього гестозу з бурхливим розвитком печінкової

недостатності та прееклампсією. Захворювання було вперше описана в
1940 році H.L.Sheehan як "гостра жовта атрофія" печінки.
 Захворюваність коливається від 1 на 7000 та 1 в 15000 популяції.
 Материнська і перинатальна смертність сягає 75% і 85% відповідно.
 До кінця не з`ясовано, чи можна вважати ГЖГ дійсно в складі
преекламптичного синдрому чи зовсім окремим захворюванням з
аналогічними ознаками та симптомами. У більше ніж 50 % пацієнтів з
ГЖГ відмічається також гіпертензія і протеїнурія, як при прееклампсії,
клініка зазвичай зникає через 2-3 дні після пологів.
 Належить до хвороб з групи системних мітохондріальних цитопатій,
пов'язаний із ензимопатією, викликане недоліком в ферменті - 3-
гідроксил-коензим А дегідрогенази, що призводить до глибоких
порушень жирового обміну. Страждає також процес окислення
вуглеводів та частини амінокислот. Порушенням циклу Кребса
пояснюють гіпоглікемію та підвищення рівня аміаку в крові.
Симптоми:
• нудота, блювота
• нездужання
• біль в животі - залежить від
положення і тяжкості хвороби
• гіпертензія
• набряки
• протеїнурія
• жовтяниця
• підвищення печінкових ферментів
• гіпоглікемія
• коагулопатія
• нецукровий діабет
• енцефалопатія, може залежити від рівня аміаку в
крові
 ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ГЖГ

 Розродження повинно бути виконане в найкоротші

терміни.
 Більшість геморагічних ускладнень у жінок з ГЖГ
відбуваються в результаті хірургічної травми. З іншого
боку, тривала індукція в критичних обставинах, є
потенційно небезпечною для матері та плоду.
 При вирішенні питання про метод розродження
найчастіше схиляються до кесаревого розтину. Рішення
повинно прийматися індивідуально в залежності від стану
матері та плоду, а також зрілості шийки матки та
готовності до пологів.
 ВИСНОВОК

Гіпертензивні розлади у вагітних

жінок трапляються у 6–10% випадків та
лишаються однією з провідних причин
перинатальних втрат і материнської
смертності.
Дякую за увагу!