Змістовий модуль: «Основи діагностики, лікування та профілактики

основних хвороб органів травлення»

Тема «Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит та
функціональні біліарні порушення»
Завдання для самостійного опрацювання теми
(потрібно відповісти письмово)

Варіант 2.
Завдання 1.
Класифікація ЖКХ за клінічним перебігом:
1.Безсимптомні конкременти ЖМ
2. Симптоматичний неускладнений перебіг.
3. Ускладнений перебіг.

Завдання 2.
Заповніть таблицю етіологічних та патогенетичних розбіжностей
трьох типів жовчних каменів:
Холестеринові Чорні пігментні камні Коричневі пігментні
камені камені, що
складаються з
білірубінату кальцію
Порушення обміну При гемолізі, цирозі Інфекції жовчних
печінки, в похилому віці шляхів
речовин
Перенасичення жовчі Підвищене утворення Накопичення
нерозчинного білірубіну, нерозчинного
холестерином
полімерів білірубіну та білірубіна, утворення
діпірролена, органічний білірубінату кальцію,
матрикс органічний матрикс
Чорні пігментні камені виникають у хворих на гемолітичні захворювання,
цироз печінки, а також в осіб похилого віку. Основною їх причиною слугує
підвищене утворення некон’югованого водонерозчиного білірубіну.
Молекули глюкуронової кислоти, які зв’язуються з білірубіном в печінці
потім знову відщеплюються. Пігментні камені складаються в основному з
полімерів білірубіну та продуктів його розпаду, що утворюють розгалужену
сітчасту решітку. В цю решітку вбудовуються мукополісахариди, муцини,
глікопротеїни та солі кальцію, що утворюють всі разом «органічний
матрикс».
Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію
виявляються переважно у жовчних протоках, частіше всього через якийсь час
після ендоскопічних або хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах. Таким
чином коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію,
являються первинно каменями жовчних протоків та складають 10-20% від
загальної кількості каменів, що локалізуються в жовчних протоках.
Утворенню каменів передує бактеріальна декон’югація білірубінглюкуроніду
кишковою паличкою, бактероїдами або клостридіями. Але в розщепленні
діглюкуроніду приймає також участь епітелій жовчних протоків. Білірубін
зв’язується з кальцієм, утворюючи водонерозчинний білірубінат кальцію,
який сполучаючись з органічним матриксом випадє у вигляді коричнувато-
зеленоватого пігменту.
Холестеринові камені у жовчному міхурі утворюються тільки за наявності у
ньому жовчі, перенасиченої холестерином. Певну роль у виникненні каменів
також відіграє зниження рухової активності жовчного міхура та збільшення
вироблення слизу слизовою оболонкою жовчного міхура.
Перенасичення жовчі холестерином виникає в результаті збільшення
активності β-гідроксі- β-метилглутарил-коензим А-редуктази або зменшення
активності 7α-гідроксилази. При цьому у печінці синтезується забагато
холестерину та замало жовчних кислот. Жовчних кислот виявляється
недостатньо для того, щоб підтримувати розчиненому стані холестерин, що
виробляється у збільшеній кількості. В результаті холестерин випадає з жовчі
у вигляді кристалів.
Виникненню холестеринових каменів сприяють наступні фактори:
1.підвищення активності β-гідроксі- β-метилглутарил-коензим А-редуктази

2. збільшення ліполізу у периферичній жировій тканині

3. підвищення всмоктування холестерину в кишківнику

4. зниження активності 7α-гидроксилазы

Завдання 3.
Назвіть варіанти лікування ЖКХ:
1. Пероральна літолітична терапія
Переваги пероральної літолітичної терапії:
-відсутність летальності
-відсутність значущих побічних ефектів
-можливість амбулаторного проведення
-незначне навантаження на хворого
-помірна вартість
Недоліки пероральної літолітичної терапії:
-розчиненню піддаються тільки холестеринові камені
-20-40% холестеринових каменів не розчиняється
-лікування звичайно буває довгим
-можливо виникнення рецидивів
2. ЕУХЛТ з пероральною літолітичною терапією фрагментів каменів
3. Контактний літоліз
Оптимальні умови для успішного літолізу:
-діаметр каменів менш, ніж 1,5 см
-коефіцієнт послаблення при КТ менш, ніж 70 одиниць по
Хаунсфілду (НЕ)
-збережена функціональна активність жовчного міхура.
4. Холецистектомія
Відкритий метод
Це класичне хірургічне втручання, яке до недавнього часу
використовувалось найчастіше, з розрізом певної довжини передньої
черевної стінки, через який видаляють недієздатний жовчний міхур.
Етапи:
розріз передньої стінки живота по його середній лінії чи справа під ребром;
огляд жовчного міхура і жовчних шляхів;
перев’язка міхурової протоки і судин міхура;
вичленення міхура з тканин та його витягування;
постановка дренажів;
зашивання операційної рани.
Перевага методу – зручний широкий доступ до міхура. Недоліки – суттєва
операційна травма, ризик формування спайок у животі.

Лапароскопічний метод
Жовчний міхур під контролем відеокамери витягують спеціальним
лапароскопічним обладнанням через невеликий отвір у стінці живота. Ціна
лапароскопічної холецистектомії залежить від клініки.
Етапи:
проколювання стінки живота у декількох місцях;
нагнітання у живіт порції вуглекислого газу для забезпечення огляду;
введення інструментів та мініатюрної відеокамери;
накладання спеціальної кліпси на протік і судини міхура;
їх перетинання;
витягування жовчного міхура, інструментів, відеокамери;
зашивання отворів.
Переваги методу – тривалість не більше години, несуттєва травматичність
(пацієнти рідко скаржаться, що у них болить правий бік після видалення
жовчного міхура), суттєве скорочення термінів перебування у лікарні.
Недолік – у складних випадках лапароскопічна холецистектомія
невиконувана.
Холецистектомія через міні-доступ
Це та сама холецистектомия, як і при відкритому методі, але видалення
жовчного міхура виконують через невеликий розріз (3-7 см) під реберною
дугою справа.
Переваги методу – менші, аніж при відкритій холецистектомії,
травматичність та терміни перебування у лікарні. Недолік – обмежений огляд
порожнини живота.

5. оперативне видалення каменів

Завдання 4.
Перерахуйте додаткові обстеження при хронічному холециститі:
– при загостренні XX у клінічному аналізі крові – помірний лейкоцитоз,
підвищення ШОЕ, зміщення лейкоцитарної формули вліво; у біохімічному
аналізі крові – загальний білірубін з фракціями, холестерин, β-ЛП, ACT,
АЛТ, ГГТП, загальний білок, глюкоза – варіант норми чи незначне
підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції; при дослідженні рівня
амілази крові та сечі – варіант норми чи незначне підвищення до 1,5 ВГН;
– мікроскопічне і/чи біохімічне дослідження жовчі – у міхуровій порції жовчі
значна кількість лейкоцитів, кристали холестерину і білірубінату кальцію;
підвищення вмісту холестерину, зниження рівня жовчних кислот та холато-
холестеринового коефіцієнта;
– бактеріологічне та паразитологічне (на лямблії) дослідження жовчі +
антибіотикограма – уточнення збудника хронічного бактеріального чи
паразитарного холециститу та підбір антибактеріального препарату;
– ультрасонографічне дослідження – потовщення (більше 4-х мм),
ущільнення, зміни структури стінок жовчного міхура, ознаки перипроцесу,
нерівномірність і деформація контуру, збільшення чи зменшення розмірів,
негомогенність вмісту, застій та згущення жовчі – "сладж";
– динамічне УЗД жовчного міхура до і через 40 хв після харчового
(холекінетичного) навантаження* – для діагностики супутніх дискінезій –
скорочення жовчного міхура після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%
(за гіпотонічної дискінезії) чи більше, ніж на 60% (за гіпертонічної
дискінезії);
– фракційне дуоденальне зондування(обмежено при вираженому загостренні
холециститу) – ознаки біліарної дискінезії у вигляді змін часу закритого
сфінктера Одді, тривалості В-фази та виділення міхурової порції жовчі за 5-
хвилинні інтервали;
– ФЕГДС з оглядом дуоденального сосочка – відсутність змін СО
гастродуоденальної зони, можливі набряк, стеноз фатерового сосочка.
Завдання 5.
Класифікація жовчогінних засобів впливаючих на тонус ЖМ і жовчних
шляхів:
1.Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні
жовчогінні — холеретики)
-Препарати, що містять жовчні кислоти: комбінований препарат, що містить
жовч суху, екстракт часнику, екстракту кропиви, вугілля активоване,
комбінований препарат, що містить жовч суху, підшлункову залозу
висушену і висушену слизову оболонку тонкої кишки, препарат, що містить
лофілізовану бичачу жовч, комплекс холеїнату натрію та лецитину,
комбінований препарат, що містить евкаліптову олію, олію м’яти перцевої,
франгулаемодин, сукупність барвників куркуми, магнію саліцилат та ін.
(приймаються після їди).
-Синтетичні препарати: гідроксиметилнікотинамід, циквалол, оксафенамід
(приймаються до їди).
-Препарати рослинного походження: кукурудзяні приймочки, м’ята перцева,
екстракт плодів шипшини, комбінований препарат, що містить пігменти
кореня куркуми, франгулаемодин, магнію саліцилат, олію м’яти перцевої і
олію евкаліптову, комплексний препарат, що містить олію м’яти перцевої,
олію терпентинну очищену, олію аїру, олію оливкову, сіру очищену,
комбінований препарат, що містить екстракти листя шпинату, плодів
чортополоху, трави перстачу гусячого, трави чистотілу, трави деревію,
кореня солодки, кореневищ ревеня, кореня і трави кульбаби, сухий
спиртовий екстракт кореневища куркуми, екстракт алое, олію куркуми та ін.
2. Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні
жовчогінні — холеретики)
Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту
(гідрохолеретики): мінеральні води: хлоридно-гідрокарбонатно натрієві,
гідрокарбонатні магнієво-кальцієві та ін.
3. Препарати, що стимулюють жовчовиділення
-Холекінетики (підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус
жовчних шляхів): ксиліт, сорбіт, магнію сульфат та ін.
- Холеспазмолітики (спричиняють розслаблення тонусу жовчних шляхів):
холінолітики, теофілін, нітрогліцерин

Завдання 6.
Заповніть таблицю критеріїв типів біліарної дисфункції сфінктера Одді:
1 тип 2 тип 3 тип
Напад болю біліарного типу у поєднанні з 3 Тільки напад болю
наступними ознаками: біліарного типу
затримка відтоку жовчі затримка відтоку жовчі
понад 45 хв; понад 45 хв;
розширення розширення
загальної жовчної загальної жовчної
протоки більше 12 протоки більше 12
мм; мм;
підвищення АсАТ підвищення АсАТ
і/або лужної і/або лужної
фосфатази у 2 і фосфатази у 2 і
більше разів при більше разів при
 дворазових дворазових
дослідженнях дослідженнях

Панкреатичний тип дисфункції сфінктера Одді-напад гострого болю в

епігастральній ділянці і лівому підребер’ї оперізувального характеру;
швидкоминуче короткочасне підвищення ліпази і амілази сироватки крові

Тестові запитання.

Виберіть одну правильну відповідь:

1. Механізми розвитку ЖКХ?

A. Запальний
B. Обмінний
C. Дегенеративний
D. Травматичний
E. Спадковий аутосомно-домінантний

2. Симптом Мерфі – це:

A. Болючість при постукуванні по краю правої ребрової дуги
B. Поява або посилення болю при постукуванні на висоті вдиху в точці
жовчного міхура
C. Болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-
ключично-соскоподібного м’яза
D. Посилення болю при пальпації в правому підребер’ї під час г
либокого вдиху
E. Пальпація збільшенного жовчного міхура у вигляді гладкого
болючого утворення

3. Найбiльш iнформативний та безпечний метод для пiдтвердження дискiнезiї

жовчних шляхiв:
А. Рентгенологічне дослідження
В. Лапароскопiя
С. Холецистографiя
D. Фракцiйне дуоденальне зондування
Е. Дiагностична лапаротомiя

4. Скiльки триває фаза закритого сфiнктера Оддi при фракцiйному

дуоденальному зондуваннi?
А. 2-6 хвилин
В.10-15 хвилин
С. 20 хвилин
D. 30-40 хвилин
 Е. 60 хвилин

5. Які з наведених використовуються з метою терапевтичного літолізу?

A. Налідіксова кислота
B. Урсодезодезоксихолева кислота
C. Ферменти
D. 5-аміносаліцилова кислота
E. Ацетилсаліцилова кислота