Міністерство охорони здоров’я України

«Українська медична стоматологічна академія»

«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на засіданні кафедри хірургії № 4
з малоінвазивною хірургією
протокол № «____»
від «____»____________ 2018 р.
Зав. кафедри: _________________
д.мед.н., проф. Дудченко М.О.

Методичні вказівки
для самостійної роботи студентів під час підготовки
до практичного заняття та на занятті

Навчальна дисципліна Малоінвазивні технології в медицині (курс за вибором)

Модуль № 1
Тема заняття Лапароскопія жовчовивідних шляхів
Курс VI
Факультет Медичний № 1,2

Полтава – 2018
1. Актуальність теми: Захворюваність на хвороби жовчовивідних шляхів
(ХЖВШ), зокрема ЖКХ та хронічний холецистит, розповсюджена в усьому
світі. ЖКХ має не тільки медичне, але й важне соціально-економічне значення.
Кількість хворих із захворюваннями жовчовивідних шляхів (ЖВШ) майже
вдвічі перевищує кількість хворих на виразкову хворобу. У жінок
захворювання зустрічається в 2-3 рази частіше ніж у чоловіків. Частота
утворювання жовчних каменів у дітей менше 5%, у віці 60-70 років зростає до
30-40%. У 80-90 % хворих на ЖКХ мешканців Європи та Північної Америки
утворюються холестеринові камені, в той час як у мешканців Азії та Африки
переважають пігментні камені.

2. Конкретні цілі:
 Трактувати та розпізнавати основні симптоми та синдроми ХЖВШ;
 Ознайомити з фізикальними методами дослідження при ХЖВШ;
 Ознайомитись з методами дослідження, які застосовуються для
діагностики ХЖВШ, визначення інкреторної та екскреторної
недостатності підшлункової залози; показаннями та протипоказаннями
щодо їх проведення;
 Аналізувати методики їх виконання; діагностичною цінністю кожного з
них;
 Самостійно трактувати результати проведених досліджень;
 Розпізнавати та діагностувати ускладнення при ХЖВШ;
 Призначати лікування при ХЖВШ.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін Отримані навики

Анатомічна будова черевної порожнини та її
органів: жовчного міхура, жовчних протоків,
Анатомічна будова артерій та вен, лімфатичних
Анатомія людини
судин, нервових волокон жовчного міхура та
жовчовивідних проток. Кровопостачання,
лімфовідтік цих органів та іннервація.

Ембріогенез жовчовивідної системи.

Гістологія, цитологія та Морфологічна характеристика та гістологічна
ембріологія будова жовчного міхура та жовчовивідних
проток
 Фізіологічні принципи нормального
функціонування травної системи. Принципи
функціонування жовчного міхура. Фізіологія
портального кровотоку. Фізіологія утворення
Нормальна фізіологія
жовчі. Нормальний процес жовчного відтоку.
Регуляція жовчного міхура. Фізіологія нервової
системи, нейрорегуляторні механізми
жовчовивідних шляхів.
Основи розвитку патологічних процесів у
органах травної системи. Патологічні процеси
Патологічна фізіологія
жовчного міхура, в стінках судин, порушення
процесу жовчоутворення .
Топографічна анатомія черевної порожнини:
взаєморозташування печінки, селезінки,
стравоходу та шлунку, підшлункової залози,
тонкого та товстого кишечнику, органів малого
Оперативна хірургія та
тазу та органів заочеревинного простору.
топографічна анатомія
Топографія артерій, вен, лімфатичних судин та
нервів жовчного міхура. Типові оперативні
доступи при оперативних втручаннях. Елементи
оперативної техніки.
Принципи обстеження хірургічних хворих.
Клінічна оцінка показників аналізів,
рентгенограм, мікробіологічних досліджень.
Загальні принципи догляду за хірургічними
хворими, деонтологія в хірургії. Патогенез,
Загальна хірургія клінічні прояви, діагностика та лікування
гострих запальних процесів у тканинах
організму. Елементи хірургічної техніки,
загальні принципи підготовки хворих до
оперативних втручань та післяопераційного
догляду за хворими.
Патогенез, клінічні прояви, діагностика та
лікування хірургічних захворювань травної
системи. Принципи діагностики, лікування,
Хірургія оперативного та консервативного ведення
хворих з гострими хірургічними
захворюваннями. Доопераційне та
післяопераційне ведення хворих.
Міжнародна класифікація злоякісних пухлин.
Головні принципи діагностики та лікування
Онкологія пухлин черевної порожнин. Поняття про
паліативне лікування. Променева та
хіміотерапія пухлин. Онкологічні принципи
 оперативного лікування. Диспансеризація
хворих.
Допомога при невідкладний станах у
хірургічних хворих. Корекція порушень
Анестезіологія та гомеостазу. Ведення хірургічних хворих в
реаніматологія післяопераційному періоді. Основи
анестезіологічного забезпечення оперативних
втручань.

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття та на

занятті.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен

засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін
Хронічний холецистит
Жовчнокам'яна хвороба
Дисфункція ЖМ
Симптом Захар’їна
Симптом Образцова
Симптом Айзенберга
Симптом Грекова-Ортнера
Симптом Кера
Визначення
Хронічний запальний процес у
жовчному міхурі (ЖМ), який
поєднується із дискiнезiєю ЖМ та
сфiнктерного апарату жовчовивідних
шляхів (ЖВШ) та дисхолiєю -
порушенням біохімічних і фiзико-
хімічних властивостей жовчі
Хронічне рецидивуюче захворювання
ЖМ та жовчовивідних шляхів із
розвитком холелiтiазу.
Розлад скоротності ЖМ, яка доведена
порушенням випорожнення ЖМ та
проявляється болем біліарного типу
Біль при постукуванні або
надавлюваннi на зону проекцiї ЖМ.
Різкий біль при введенні кисті руки у
праве підребер'я на вдиху
У положенні стоячи хворий
підіймається на пальці, а після цього
швидко опускається на п'яти: при
цьому з'являється біль у правому
підребер'ї внаслідок струсу запаленого
ЖМ.
Біль у момент удару ребром долоні по
краю правої реберної дуги внаслідок
струсу запаленого ЖМ.
Біль при глибокій пальпацiї у правому
підребер'ї у зоні локалiзацiї ЖМ.
 Переривання глибокого вдиху при
надавлюванні великим пальцем на
Симптом Мерфі
зону проекцiї ЖМ внаслідок
вираженої болючості

4.2 Теоретичні питання до заняття:

 Частота зустрічаємості ХЖВШ;
 Етіологічні фактори ХЖВШ, у т.ч. будова сфіктеру Одді;
 Патогенез ХЖВШ;
 Основні клінічні синдроми при ХЖВШ, класифікація ХЖВШ;
 Фізикальні симптоми ХЖВШ;
 Методи фізикального обстеження хворих на ХЖВШ;
 Діагностика ХЖВШ, оцінка результатів багатомоментного
дуоденального зондування (БМДЗ) в тому числі хроматичного з
наступним мікроскопічним, бактеріологічним, біохімічним дослідженням
жовчі, діагностичні можливості ФЕГДС, оглядової рентгенографії
органів черевної порожнини, екскреторної ретроградної
панкреатохолангіографії, УЗД органів черевної порожнини,
комп’ютерної томографії, внутрішньовенної холангіо-холецистографії,
сцинтіграфії ЖМ та ЖВШ; показання, протипоказання;
 Ускладнення при ХЖВШ;
 Лапароскопія у лікуванні ХЖВШ
 Післяопераційне ведення хворих.

4.3 Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

a) Обстеження та курація тематичних хворих;
b) Відпрацювання навичок на лапароскопічному тренажері;
c) Перегляд відеоматеріалу за темою заняття.

5.Зміст теми:

Жовчний міхур (vesica fellea) – грушоподібної форми резервуар ємністю

40-100 мл, що розміщений в однойменній заглибині на нижній поверхні правої
частки печінки. З позицій хірургічної анатомії в ньому виділяють дно, тіло,
шийку з кишенею Гартмана, вивідну протоку (ductus cysticus), яка впадає в
загальну печінкову протоку, утворюючи загальну жовчну протоку. Стінка
жовчного міхура складається із (ззовні досередини) серозної, м’язової,
підслизової і слизової оболонок (чи шарів). Відносно серози жовчний міхур
здебільшого розміщується мезоперитонеально.
М’язова оболонка жовчного міхура представлена гладкими м’язами
(musculus detrussor vesicae fellea) трабекулярної структури, які в ділянці
вивідної протоки утворюють сфінктер (Люткенса). Слизова оболонка разом з
підслизовою, проникаючи поміж трабекулами м’язової, утворює множинні
дрібні випинання (кишені Ашофа-Рокитанського). У ділянці печінкового ложа
жовчного міхура можливі додаткові дрібні жовчовивідні протоки (ходи
Люшка), що з’єднують його просвіт з дрібними внутрішньопечінковими
протоками. Слизова оболонка жовчного міхура в ділянці вивідної протоки
утворює спіралеподібну складку (valvula spiralis), відому як клапан Гейстера.
Кровопостачання жовчного міхура відбувається через міхурову артерію
(a. cystica), яка переважно є відгалуженням правої печінкової артерії, але
можливі численні варіанти.
Вироблена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні
капіляри, з них – у часточкові протоки (ductuli biliferi), потім - у ворітні
протоки (канальця Герінга), сегментарні жовчні, правий і лівий часткові (ductus
hepaticus dexter et sinister) внутрішньо печінкові протоки. З’єднавшись у ділянці
воріт печінки, права і ліва печінкові протоки утворюють загальну печінкову
(ductus hepaticus communis), яка, приймаючи протоку жовчного міхура (ductus
cysticus), продовжується у вигляді загальної жовчної протоки до
дванадцятипалої кишки, впадаючи в останню разом із протокою підшлункової
залози.
Загальна жовчна протока (ductus choledochus) довжиною 4-6 см,
діаметром 0,5 – 0,7 см поділяється на супрадуоденальну, ретродуоденальну,
інтрапанкреатичну і трансдуоденальну частини та впадає у дванадцятипалу
кишку разом із протокою підшлункової залози в ділянці великого
дуоденального сосочка (papilla duodeni major Fateri). Циркулярні м’язові
волокна термінальних відрізків загальної жовчної і панкреатичних проток
утворюють м’язовий жом (сфінктер Oddi), що представлений трьома м’язовими
групами: сфінктери власне жовчної протоки, протоки підшлункової залози
(Вестфаля) й ампули – власне сфінктер Одді. У термінальному відрізку
загальної печінкової протоки перед впаданням протоки жовчного міхура
циркулярні м’язові волокна утворюють сфінктер Міріцці. Таким чином,
м’язово-сфінктерний апарат зовнішніх жовчних шляхів представлений м’язом
жовчного міхура і сфінктерами Люткенса, Міріцці, Одді, злагоджена робота
яких забезпечує нормальне жовчовиділення.
Хірургічна анатомія.
Печінка і жовчовивідні шляхи проектуються на нижню частину правої
половини грудної клітки (від шостого ребра) і праве підребер’я. Після
розкриття передньої черевної стінки в правому підребер’ї для огляду є
доступними нижня частина передньої поверхні, нижня поверхня печінки,
жовчний міхур, ворота печінки, печінково –дванадцятипала , і печінково -
шлункова зв’язки, антральний та пілоричний відділи шлунка, дванадцятипала
кишка, печінковий кут і права третина поперечно-ободової кишки, частина
великого сальника.
Печінково - дванадцятипала і печінково - шлункова зв’язки утворюють
частину передньої стінки відмежованої порожнини малого сальника, вільним
входом в яку є отвір, утворений спереду печінково - дванадцятипалою
зв’язкою, ззаду – заднім листком парієтальної очеревини, зверху – нижньою
поверхнею печінки, знизу – голівкою і зв’язками підшлункової залози –
foramen epiploicum Winslovi. Пальцеве обстеження через отвір Вінслова дає
можливість під час операції дослідити стан загальної жовчної протоки.
Печінково - дванадцятипалу зв’язку (lig. hepatoduodenale) вважають
життєво важливим утворенням, що складається (справа наліво) із загальної
жовчної протоки, ворітної вени (дещо ззаду) і власне печінкової артерії (ductus-
vena-arteria – “dva”), покритих вісцеральною очеревиною. Пальцеве
перетискання цієї зв’язки використовують для тимчасової (не більше 10-15 хв.)
зупинки кровотечі при пошкодженнях печінкових судин.
Міхурова протока, стінка жовчного міхура, загальна печінкова протока і
міхурова артерія утворюють трикутник Калло (Callot) з гострим кутом у
напрямі до тіла жовчного міхура. Ці топографічні співвідношення важливо
чітко визначити при виконанні холецистектомії “від шийки”.

Показання до операції і
характер патології.
Гострий холецистит.
Гостра емпієма жовчного
міхура, ускладнена гострим
холангітом
Жовчна гіпертензія І-ІІІ ступенів Дренуванням холедоха через
без явищ холангіту
Камені в жовчних протоках
Защемлені камені в жовчних
протоках. Стенози, стриктури
жовчних проток
Супровідний гострий
набряковий панкреатит
Супровідний гострий панкреатит
(панкреонекроз)
Об'єм оперативного втручання
Холецистектомія.У тяжкохворих
- холецистостомія
Холецистектомія у поєднанні з:
холедохотомією; промиванням
жовчних проток; зовнішнім
дренуванням холедоха
куксу міхурової протоки
Холедохотомією; видаленням
каменів; промиванням жовчних
проток; зовнішнім дренуванням
холедоха
Дренуванням жовчних проток
вище перешкоди (у подальшому,
в холодний період, - радикальна
операція)
Введенням навколо
підшлункової залози 0,5 %
розчину новокаїну з
антибіотиками й інгібіторами
протеаз; дренуванням
(декомпресією) жовчних шляхів
Некректомією; дренуванням
сальникової сумки; зовнішнім
дренуванням жовчних проток

Операції за часом виконання поділяють на:

1. Екстренні (вимушені) операції - виконуються протягом перших 6-12 год. з
часу прибуття хворих у стаціонар за життєвими показами, коли гострий
холецистит ускладнився розповсюдженим перитонітом.
2. Відсрочені операції - виконуються протягом перших 24-48 год. з часу
прибуття в стаціонар.
3. Ранні відкладені операції виконуються через 7-14 днів, після стихання
гострих явищ у хворих з гострим калькульозним холециститом та при
ускладненнях безкам’яного холециститу, які потребують оперативної
корекції.
4. Планові операції - виконуються в різні строки після виписки хворих з
стаціонару.
Операції на жовчному міхурі та жовчних шляхах краще виконувати під
ендотрахеальним наркозом або під перидуральною анестезією.
Існує багато доступів до жовчного міхура, але найбільш поширеним є
верхня серединна лапаротомія. Інші доступи - косі, пара- та трансректальний,
комбіновані - використовуються в наш час за індивідуальними показами.
При гострому холециститі виконують в основному два типи операцій:
холецистектомію та холецистостомію.
Методом вибору є холецистектомія. За технікою виконання розрізняють
три її види:
1) від шийки;
2) від дна;
3) комбіновану.
Закінчують операцію дренуванням підпечінкового простору трубкою, яку
виводять через контрапертуру у правому підребер’ї. У ряді випадків під
печінку заводять тампон. Основними показами до його введення є:
· неможливість зашивання ложа міхура;
· необхідність у зупинці паренхіматозної кровотечі;
· необхідність зупинки холереї з ложа;
· наявність параміхурового абсцесу.

Лапароскопічні та ендоскопічні оперативні втручання.

З того часу, як 1985 року французський хірург Мюре (Muret) вперше
виконав відеолапароскопічну холецистектомію, остання міцно ввійшла в
практику й справедливо вважається “золотим” стандартом при оперативному
лікуванні холециститу.
Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній
післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції,
відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до
ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на
органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.
Виконання лапароскопічної холецистектомії у хворих на гострий
холецистит є найбільш оптимальним у перші 3 доби від початку захворювання,
але термін виконання мініінвазивного оперативного втручання у хворих на
гострий холецистит визначається не тільки строками захворювання, а й
характером клінічної картини, патоморфологічними змінами в гепатобіліарній
зоні, та періодом, необхідним для здійснення передопераційного обстеження і
підготовки хворого до оперативного втручання.
Принцип лапароскопічної холецистектомії такий. Через прокол черевної
стінки нижче пупка голкою Вереша (запобігає випадковому пораненню
внутрішніх органів), через останню інсуфлюється СО2 до створення
внутрішньоочеревинного тиску 10-15 мм вод. ст. Голку виймають, і в цьому ж
місці вводять троакар, а через нього телескоп відеокамери. Введення інших
троакарів (в епігастрії та правому підребер’ї) здійснюється під візуальним
контролем. Надалі виконують холецистектомію від шийки за загальними
правилами за допомогою електрокоагулятора. Останнє зменшує кровотечу та
відкидає потребу в зашиванні міхурового ложа. Після холецистектомії міхур
видаляють з очеревинної порожнини через розріз під пупком, який при потребі
дещо розширяють. При показах проводять дренування та тампонування
підпечінкового простору через бокові троакари. Зображення під час операції
виводиться на екран телевізора, причому зі збільшенням у 3-5 разів, що значно
полегшує маніпуляції. За показами можна провести ревізію холедоха: виконати
сонографію, холедохоскопію, холангіографію, зовнішнє його дренування.
При наявності холедохолітіазу конкременти видаляють за допомогою
модифікованої петлі Дорміа або руйнують лазерним променем.
За допомогою лапароскопа можна виконати холецистостомію.
Суттєвою перевагою таких методів оперативних втручань є їх
мінімальний травматизм, що зумовлює можливість ранньої активності хворих у
післяопераційний період й, відповідно, знижує кількість післяопераційних
ускладнень, скорочує терміни лікування
При гострому холециститі існують деякі протипокази до застосування
такого методу, це зокрема:
 явища розповсюдженого перитоніту
 параміхуровий абсцес
 параміхуровий інфільтрат
 стеноз холедоха та фатерового соска
 холедохолітіаз.
Оперативні втручання на холедоху
Таким втручанням передує проведення ревізії, тобто перевірки стану та
прохідності холедоха.
Покази до неї можуть бути доопераційні:
 жовтяниця
 холедохолітіаз
 холангіт
та інтраопераційні:
 камені в протоках, які визначаються пальпаторно;
 розширення холедоха більше, ніж 1,3-1,5 см;
 гнійна жовч, отримана через куксу міхурової протоки або при пункції
холедоха.
 Ревізію можна провести за допомогою зонда через куксу міхурової
протоки або через розріз холедоха у супрадуоденальному відділі. Зонд
діаметром біля 0,3 смповинен вільно проходити у ДПК та у праву і ліву
печінкові протоки.
Розповсюдженим методом ревізії є інтраопераційна холангіографія. При
цьому через катетер, заведений через куксу міхурової протоки, шприцем
вводять біля 5 мл контрасту, змішаного з 10-15 мл 0,25% розчину новокаїну,
після чого виконують рентгенографію. По знімках можна судити про наявність
стриктур, конкрементів жовчних протоків та про їх прохідність. У нормі
контрастна речовина вільно заповнює внутрішньопечінкові протоки та
виходить у ДПК.
Показаннями до трансдуоденальної папілосфінктеротомії і
папілосфінктеропластики є: обмежений за протяжністю стеноз термінального
відділу загальної жовчної протоки і холедохолітіаз, защемлений у великому
дуоденальному соску конкремент; стенозувальний папіліт.

Інтраоперараційна холангіографія

- контрастування жовчних шляхів уведенням в них через канюльовану куксу

міхурової протоки або іншими шляхами водорозчинних йодовмісних
препаратів (урографіну, верографіну, трийодтрасту в концентрації 35-40 %).
Холангіографія дозволяє визначити ширину гепатикохоледоха на всьому
протязі, наявність чи відсутність у жовчних шляхах конкрементів, стан
термінального відділу холедоха.

Мал. - Рентгенограма, отримана при післяопераційній череззондової холангіографії у хворого жовчнокам'яною

хворобою : через зонд(1), введений в загальну жовчну протоку, заповнені контрастною речовиною
внутрішньопечінкові і позапечінкові жовчні протоки, в дистальному відділі загальної жовчної протоки видно
дефект наповнення, обумовлений каменем(2).

Використовують також інтраопераційну сонографію або

трансілюмінацію протоків. За допомогою цих методів можна діагностувати
наявність конкрементів, пухлин та звужень холедоха.
 Інформативним методом ревізії жовчних протоків є холангіоскопія, яку можна
проводити через куксу міхурової протоки або через холедохотомію. При
наявності холедохолітіазу конкременти видаляють за домогою петлі або
“кошика” Дорміа, як правило, через розтин холедоха. У залежності від
наслідків ревізії втручання на холедоху завершують глухим швом, якщо
виконувалася холедохотомія, перев’язкою кукси міхурової протоки або
дренуванням холедоха.

Основними показами до дренування є:

1. Холангіт
2. Панкреатит
3. Звуження холедоха та фатерового соска
4. Підозра на залишені камені холедоха
5. Розширення холедоха більше як 1,5 см
6. Явища жовтяниці на момент операції.
Розрізняють наступні шляхи дренування холедоха:
1. Зовнішній
2. Внутрішній
3. Комбінований.
Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі
шляхом введення в холедох дренажних трубок.
Найчастіше використовують такі методи:
1. Холстеда (Halsted) -Піковського - тонка трубка вводиться через куксу
міхурової протоки у напрямку до ДПК.
2. Вишневського - трубка вводиться через розріз холедоха в загальну
печінкову протоку.
3. Доліотті (Dogliotty) - трубка вводиться через розріз холедоха в напрямі до
ДПК.
4. Кера (Kehr) - через розріз холедоха вводиться Т-подібна трубка, яка
розвантажує як загальну печінкову, так і загальну жовчну протоки.

Методи внутрішнього дренування можна поділити на:

1. Біліодигестивні анастомози
2. Папілосфінктеропластика.
З біліодигестивних анастомозів методом вибору є накладання
холедоходуоденоанастомозів. При цьому найчастіше використовують способи
Фінстерера (Finsterer), Шалімова, Флеркена (Flörken), Юраша-Виноградова.

Ускладнення після холецистектомії

(класифікація за О.О. Шалімовим):

I. Ускладнення під час операції:

1) відрив або ушкодження міхурової артерії;
2) ушкодження печінкової артерії;
3) ушкодження ворітної вени;
4) відрив або ненавмисне пересічення міхурової протоки;
5) ушкодження загальної печінкової протоки;
6) ушкодження дванадцятипалої або ободової кишки.

II. Ускладнення, які виникають після холецистектомії:

1) жовчні та інші перитоніти;
2) внутрішньочеревні кровотечі;
3) зовнішнє жовчовиділення;
4) механічна жовтяниця;
5) абсцес черевної порожнини.

Найбільш характерними є ускладнення, пов'язані з кровотечею з

міхурової артерії та ушкодженням гепатикохоледоха, що пояснюється
складними умовами виконання операції при ускладнених формах холециститу,
аномаліями розташування міхурової артерії і протоки та помилками в техніці
проведення оперативного втручання. Хірург повинен бути особливо уважним
під час маніпуляцій у зоні трикутника Кало, перев'язки міхурової артерії і
міхурової протоки.

При ушкодженні, відриві міхурової артерії або зісковзуванні накладеної

лігатури її захоплюють затискачем тільки в тому випадку, коли чітко видно
судину, що кровоточить. Часто кровоточива кукса міхурової протоки
скорочується, зникаючи у товщі печінково-дванадцятипалої зв'язки. Для
зупинки кровотечі затискають печінково-дванадцятипалу зв'язку (а з нею і
власну печінкову артерію) між вказівним і великим пальцями лівої руки,
знаходять у "сухому" операційному полі кровоточиву куксу міхурової артерії і
перев'язують її під контролем зору.

Гепатикохоледох звичайно ушкоджується в екстрених ситуаціях,

найчастіше коли при несподіваній кровотечі з кукси міхурової артерії хірург
намагається, не бачачи, захопити її затискачем. При незначному пошкодженні
стінки гепатикохоледоха необхідно зашити отвір вузловими швами,
використовуючи тонкий капрон, або виконати через нього зовнішнє
дренування холе-доха. При пересіченні гепатикохоледоха необхідно провести
відновлювальну операцію - біліо-біліоанастомоз "кінець у кінець" або накласти
гепатикодуо-дено- чи єюностомію. Виконання цих операцій потребує високої
кваліфікації хірурга і відсутності гострих запальних процесів.

Оперативні втручання на жовчних шляхах завжди загрожують

витіканням жовчі після операції в черевну порожнину, що потребує в більшості
випадків закінчувати операцію дренуванням підпечінкового простору
хлорвініловими трубками і сегментами гумових рукавичок.

При тубулярному стенозі термінального відділу холедоха довжиною

понад 2,5 см від отвору великого соска дванадцятипалої кишки, фіксованих
каменях у фатеровому соску, атонії загальної жовчної протоки та її розширенні
до 2 см і більше для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають
супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз шириною 2-3 см.. Найбільш
поширеним варіантом супрадуоденальної холедоходуоденостомії є методи
Фінстерера, Флеркена, Юраша.

(схема): а - за Фінстерером; б - за Флеркеном; в - за Юрашом

Післяопераційний період

Упродовж 2-3 діб проводять інтенсивну терапію за схемою: анальгетики,

спазмолітики, антибіотики, дезінтоксикаційна, протизапальна терапія, корекція
водно-сольового обміну. Велике значення має профілактика тромбоемболічних
ускладнень: ранній руховий режим, дихальна гімнастика, призначення
гепарину, фраксипарину. Дренажі з черевної порожнини видаляють на 3-5 добу
після операції, з холедоха - на 12-14 добу з попереднім виконанням
контрольної холангіо-графії, щоб упевнитись нормальному пасажі жовчі у
дванадцятипалу кишку. Запорукою сприятливого результату при операціях з
приводу жовчно-кам'яної хвороби і холециститу є своєчасне виконання
втручання і досвід хірурга в цій сфері. Післяопераційна летальність при
хронічному неускладне-ному холециститі становить у середньому 0,2 %, при
гострому неускладнено-му - 0,5 %, при гострому ускладненому - до 12,8 %, у
хворих похилого віку при гострому деструктивному запаленні - до 25 %.

Пiсляхолецистектомiчний синдром

Пiд назвою "пiсляхолецистектомiчний синдром" (ПХЕС) розумiють

комплекс патологiчних процесiв i станiв, що виникли пiсля
холецистектомiї i клiнiчно пов'язанi з перенесеним ранiше холециститом та
проведеним оперативним втручанням. Треба зазначити, що термiн
"пiсляхолецистектомiчний синдром" (ПХЕС) є збiрним поняттям i як окрема
нозологiчна форма захворювання не може служити повноцiнним дiагнозом.
Пiсляоперацiйнi порення не завжди означають невдачу холецистектомiї, бо
вони можуть виникати i внаслiдок рiзних iнших захворювань, що маскувались
пiд холециститом.

Класифiкацiя (за О.О.Шалiмовим, 1988)

ПХЕС розрiзняють:
1. ПХЕС, пов'язаний iз захворюваннями жовчного мiхура й змiнами в
жовчних протоках, що були некорегованi при холецистектомiї (51 %):
а) стенозуючий папiлiт;
б) стенози жовчних проток;
в) тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного
панкреатиту;
г) резидуальний холедохолiтiаз;
д) механiчнi порушення прохiдностi дванадцятипалої кишки (хронiчна
дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);
е) кiсти жовчних проток;
є) паразитарнi захворювання жовчних проток.
2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок
оперативних втручань iз приводу холециститу (19 %):
а) ятрогеннi пошкодження жовчних проток;
б) рубцевi стриктури й деформацiя жовчних проток iз порушенням
вiдтоку жовчi;
в) деформацiя дванадцятипалої кишки з порушенням евакуацiї її вмiсту;
г) залишковий жовчний мiхур;
д) стороннi тiла жовчних шляхiв (нитки, голки, протези, фрагменти
дренажiв);
е) рефлюкс-холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або
холедоходуоденостомiї;
є) невриноми перерiзаних нервiв.
3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної зони, пов'язанi з тривалим
холециститом (17 %):
а) хронiчний холангiогепатит;
б) хронiчний панкреатит;
в) перихоледохеальний лiмфаденiт;
г) внутрiшньопечiнковi й навколопечiнковi абсцеси;
д) холангiогенний сепсис;
е) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози.
4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не
пов'язанi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7 %):
а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми;
б) виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки;
 в) хронiчний гастродуоденiт, колiт;
г) пухлини шлунка й кишечника;
д) нефроптоз;
е) нирково-кам'яна хвороба й хронiчний пiєлонефрит;
є) солярит;
ж) дiенцефальний синдром;
з) астено-вегетативний синдром, психопатiя, iстерiя;
и) абдомiнальний iшемiчний синдром;
i) деформуючий спондилоартроз.
5. Нервово-кiнетичнi порушення жовчних проток i дванадцятипалої
кишки (6 %):
а) дискiнезiя жовчних проток i великого сосочка дванадцятипалої кишки
(ВСДК);
б) гiпотонiя ВСДК;
в) гiпертензiя ВСДК;
г) гiпокiнезiя дванадцятипалої кишки;
д) рефлюкс-гастрит.

Матеріали для самоконтролю:

 Яке положення пацієнта на операційному столі при виконанні

лапароскопічної холецистектомії?
 Фаулера
 Тренделенбурга
 Сидячи
 Ліва латеральна позиція
 Права латеральна позиція
 В якому напрямку проводиться тракція жовчного міхура за ділянку його
дна?
 Краніально і латерально
 Краніально і медіально
 Каудально і латерально
 Каудально і медіально
 Дорзально
 Вкажіть розмір троакара, що встановлюється під мечоподібним
відростком при виконанні лапароскопічної холецистектомії.
 10 мм
 12 мм
 5 мм
 3 мм
 7 мм
 Вкажіть розмір троакара встановлюваного по середньоключичній лінії
при виконанні лапароскопічної холецистектомії.
 5 мм
  12 мм
 10 мм
 9 мм
 7 мм
 Яка умова початку кліпування трубчастих утворень у зоні трикутника
Кало не є обов'язковою?
 Наявність абсолютного гемостазу операційного поля
 Впевненість в тому, що ці утворення «входять» в жовчний міхур
 Видимість обох бранш кліпатора
 Гарна видимість операційного поля
 Чітка диференціація анатомічних структур
 Назвіть показання до конверсії при виконанні лапароскопічної
холецистектомії?
 Масивна кровотеча
 Наявність хронічного запалення жовчного міхура
 Помірний спайковий процес в черевній порожнині
 Наявність випоту в правому підреберному просторі
 Виявлення гепатомегалії при лапароскопії
 Назвіть показання до конверсії при виконанні лапароскопічної
холецистектомії?
 Перетин позапечінкових жовчних протоків
 Наявність хронічного запалення жовчного міхура
 Помірний спайковий процес в черевній порожнині
 Наявність випоту в правому підреберному просторі
 Виявлення гепатомегалії при лапароскопії
 Назвіть показання до конверсії при виконанні лапароскопічної
холецистектомії?
 Неможливість ідентифікувати структури воріт печінки через
наявність щільного інфільтрату
 Наявність хронічного запалення жовчного міхура
 Помірний спайковий процес в черевній порожнині
 Наявність випоту в правому підреберному просторі
 Виявлення гепатомегалії при лапароскопії
 Назвіть показання до конверсії при виконанні лапароскопічної
холецистектомії?
 Виявлення онкологічної патології жовчовивідних шляхів
 Наявність хронічного запалення жовчного міхура
 Помірний спайковий процес в черевній порожнині
 Наявність випоту в правому підреберному просторі
 Виявлення гепатомегалії при лапароскопії
 Назвіть показання до конверсії при виконанні лапароскопічної
холецистектомії?
 Неясна анатомія жовчного міхура і протоків
  Наявність хронічного запалення жовчного міхура
 Помірний спайковий процес в черевній порожнині
 Наявність випоту в правому підреберному просторі
 Виявлення гепатомегалії при лапароскопії
 Як називається інструмент для візуалізації внутрішнього простору
жовчних протоків?
 Холедохоскоп
 Кольпоскоп
 Атроскоп
 Лапароскоп
 Торакоскоп

Література:

Основна:
1. Ковальчук Л. Я., Поліщук В. М., Ничитайло М. Ю., Ковальчук О. Л.
Лапароскопічна хірургія жовчних шляхів. Тернопіль, 1995 рік.
2. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.:
Медицина, 1996, 152 с.
3. Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной
хирургии. Казань, 1988, 151 с.
4. Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А. Эндохирургические
вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. Казань,
1996, 64 с.
5. Эндоскопическая хирургия / И. В. Фёдоров, Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. -
2-е изд.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с.
6. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное
пособие для врачей хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова – М. «Медицинское
информационное агенство», 2004, 218 с.: ил.

Додаткова:

1. Bernard HR, Hartman TW: Complication after laparoscopic

cholecystectomy, Am J Surg 165:533, 1993.
2. Soper NJ et al: Laparoscopic cholecystectomy: the new :goldstandart;?
Arch Surg 127:917, 1992.
3. Shaw MJ: Current management of symptomatic gallstones, Postgrad
Med 93:183, 1993.
4. Phillips EH: Routin versus selective intraoperative cholangiography, Am J
Surg 165:505, 1993.
5. Prestow CB: Anatomy and phisiology of the extrahepatic biliary tract.
In Surgery of the biliary tract pancreas and spleen, ed 4, Chicago, 1970 Year Book