Компетентності:

Інтегральна:
Здатність розв’язувати складні задачі, у тому числі дослідницького та
інноваційного характеру у сфері медицини. Здатність продовжувати навчання з
високим ступенем автономії.
Зaгaльнi компетентності (ЗК):
ЗК 1. Здaтнicть дo aбcтрaктнoгo миcлення, aнaлiзу тa cинтезу.
ЗК 2. Здaтнicть вчитиcя i oвoлoдiвaти cучacними знaннями.
ЗК 3. Здaтнicть зacтocoвувaти знaння у прaктичних cитуaцiях.
ЗК 4. Знaння тa рoзумiння змісту прoфеciйнoї дiяльнocтi та
відповідальності за неї.
ЗК 5. Здaтнicть дo aдaптaцiї тa дiї в нoвiй cитуaцiї.
ЗК 6. Здaтнicть приймaти oбґрунтoвaнi рiшення.
ЗК 7. Здатність працювати в команді.
ЗК 8. Здатність до міжособистісної взаємодії.
ЗК 9. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК 10. Здатність використовувати інформаційні і комунікаційні
технології.
ЗК 11. Здатність до пошуку, опрацювання та аналізу інформації з різних
джерел.
ЗК 12. Визнaченicть i нaпoлегливicть щoдo пocтaвлених зaвдaнь i взятих
oбoв’язкiв.
ЗК 13. Усвідомлення рівних можливостей для всіх членів суспільства та
гендерних проблем.
ЗК 14. Здатність реалізувати свої права і обов’язки як члена суспільства,
усвідомлювати цінності громадянського (вільного демократичного) суспільства
та необхідність його сталого розвитку, верховенства права, прав і свобод
людини і громадянина в Україні.
ЗК 15. Здатність зберігати та примножувати моральні, культурні, наукові
цінності і досягнення суспільства на основі розуміння історії та
закономірностей розвитку предметної області, її місця у загальній системі знань
про природу і суспільство та у розвитку суспільства, техніки і технологій,
використовувати різні види та форми рухової активності для активного
відпочинку та ведення здорового способу життя.
Спеціальні (фахові, предметні) компетентності (ФК):
ФК 1.Здатність збирати медичну інформацію про пацієнта і аналізувати
клінічні дані.
ФК 2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень та оцінки їх результатів.
ФК 3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК 4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та відпочинку
при лікуванні та профілактиці захворювань.
ФК 5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні та
профілактиці захворювань.
ФК 6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування та
профілактики захворювань.
ФК 7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК 8. Здатність до визначення тактики та надання екстреної медичної
допомоги.
ФК 10. Здатність до виконання медичних маніпуляцій.
ФК 11. Здатність розв’язувати медичні проблеми у нових або незнайомих
середовищах за наявності неповної або обмеженої інформації з урахуванням
аспектів соціальної та етичної відповідальності.
ФК 15. Здатність до проведення експертизи працездатності.
ФК 16. Здатність до ведення медичної документації, в тому числі
електронних форм.
ФК 21. Здатність зрозуміло і однозначно доносити власні знання,
висновки та аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до
фахівців і нефахівців, зокрема до осіб, які навчаються.
 ФК 23. Здатність розробляти і реалізовувати наукові та прикладні проекти
у сфері охорони здоров’я.
ФК 24. Здатність і готовність дотримуватись етичних принципів при
роботі з пацієнтами.
ФК 25. Здатність і готовність дотримуватися професійної та академічної
доброчесності, нести відповідальність за достовірність отриманих наукових
результатів.
Програмні результати навчання
ПРН 1. Мати ґрунтовні знання із структури професійної діяльності. Вміти
здійснювати професійну діяльність, що потребує оновлення та інтеграції знань.
Нести відповідальність за професійний розвиток, здатність до подальшого
професійного навчання з високим рівнем автономності.
ПРН 2. Розуміння та знання фундаментальних і клінічних біомедичних
наук, на рівні достатньому для вирішення професійних задач у сфері охорони
здоров’я.
ПРН 3. Спеціалізовані концептуальні знання, що включають наукові
здобутки у сфері охорони здоров’я і є основою для проведення досліджень,
критичне осмислення проблем у сфері медицини та дотичних до неї
міждисциплінарних проблем
ПРН 4. Виділяти та ідентифікувати провідні клінічні симптоми та
синдроми; за стандартними методиками, використовуючи попередні дані
анамнезу хворого, дані огляду хворого, знання про людину, її органи та
системи, встановлювати попередній клінічний діагноз захворювання.
ПРН 5. Збирати скарги, анамнез життя та захворювання, оцінювати
психомоторний та фізичний розвиток пацієнта, стан органів та систем
організму, на підставі результатів лабораторних та інструментальних
досліджень оцінювати інформацію щодо діагнозу (за списком 4), враховуючи
вік пацієнта.
ПРН 6. Встановлювати остаточний клінічний діагноз шляхом прийняття
обґрунтованого рішення та аналізу отриманих суб’єктивних і об’єктивних
даних клінічного, додаткового обстеження, проведення диференційної
діагностики, дотримуючись відповідних етичних і юридичних норм, під
контролем лікаря- керівника в умовах закладу охорони здоров’я.

ПРН 7. Призначати та аналізувати додаткові (обов’язкові та за вибором)

методи обстеження (лабораторні, функціональні та/або інструментальні),
пацієнтів із захворюваннями органів і систем організму для проведення
диференційної діагностики захворювань.
ПРН 9. Визначати характер та принципи лікування хворих
(консервативне, оперативне) із захворюваннями, враховуючи вік пацієнта, в
умовах закладу охорони здоров’я, за його межами та на етапах медичної
евакуації, в т.ч. у польових умовах, на підставі попереднього клінічного
діагнозу, дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм, шляхом
прийняття обґрунтованого рішення за існуючими алгоритмами та стандартними
схемами, у разі необхідності розширення стандартної схеми вміти обґрунтувати
персоніфіковані рекомендації під контролем лікаря-керівника в умовах
лікувальної установи.
ПРН 10. Визначати необхідний режим праці, відпочинку та харчування на
підставі заключного клінічного діагнозу, дотримуючись відповідних етичних та
юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого рішення за існуючими
алгоритмами та стандартними схемами.
ПРН 14. Визначати тактику та надавати екстрену медичної допомогу при
невідкладних станах в умовах обмеженого часу згідно з існуючими клінічними
протоколами та стандартами лікування
ПРН 17. Виконувати медичні маніпуляції в умовах лікувального закладу,
вдома або на виробництві на підставі попереднього клінічного діагнозу та/або
показників стану пацієнта шляхом прийняття обґрунтованого рішення,
дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм.
ПРН 18. Визначати стан функціонування та обмежень життєдіяльності
особи та тривалість непрацездатності з оформленням відповідних документів, в
умовах закладу охорони здоров’я на підставі даних про захворювання та його
перебіг, особливості професійної діяльності людини, тощо. Вести медичну
документацію щодо пацієнта та контингенту населення на підставі
нормативних документів.
ПРН 21. Відшуковувати необхідну інформацію у професійній літературі
та базах даних інших джерелах, аналізувати, оцінювати та застосовувати цю
інформацію.
ПРН 22. Застосовувати сучасні цифрові технології, спеціалізоване
програмне забезпечення, статистичні методи аналізу даних для розв’язання
складних задач охорони здоров’я.
ПРН 25. Зрозуміло і однозначно доносити власні знання, висновки та
аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і
нефахівців.
Мета. Формування здатності застосовувати набуті знання, уміння,
навички та розуміння для вирішення типових задач діяльності лікаря в галузі
охорони здоров'я, сфера застосування яких передбачена визначеними
переліками синдромів та симптомів захворювань, невідкладних станів та
захворювань, що потребують особливої тактики ведення пацієнтів;
лабораторних та інструментальних досліджень.
Обладнання: сучасні діагностичні, лікувальні та інші пристрої, предмети
та прилади, що застосовуються у професійній діяльності, комп’ютери з
вiдповiдним iнформaцiйним зaбезпеченням, aудiо- та вiдеомaтерiaли, муляжi,
фaнтоми, електроннi довiдники.

Плaн та оргaнiзaцiйнa структура зaняття (6 aкaд. год)

Нaзвa етaпу Опис етaпу Рiвнi зaсвоєння Чaс
Пiдготовчий етaп
Оргaнiзaцiйнi зaходи Методи контролю теоретичних Питaння 15%
Вiдповiдi на зaпитaння знaнь: Типовi зaдaчi
студентiв, якi виникли під - iндивiдуaльне теоретичне Тести
чaс СРС. опитувaння; Письмовi
Перевiркa робочих зошитiв. - тестовий контроль; теоретичні
Визнaчення конкретної мети - вирiшення типових зaдaч. зaвдaння
зaняття i створення Тaблицi
позитивної пізнавальної Мaлюнки
мотивaцiї. Структурно-
Контроль вихідного рівня логiчнi схеми
знaнь: Aудiо- та вiдео-
1. З’ясовання і аналіз мaтерiaли.
скарг хворих
2. Розпізнавання
ключових клінічних
симптомів
3. Методика
фізикального
обстеження хворих
4. Оптимальний
алгоритм діагностики
у хворих з АШ
5. Інтерпритація даних
інструментальних та
лабораторних методів
дослідження
6. Формулювання
діагноза з
визначенням
основної причини, що
викликала розвиток
АШ.
7. Принципи надання
невідкладної
допомоги хворим

Основний етaп
Формувaння практичних Метод формування Aлгоритм для 65%
нaвичок практичних нaвичок: формування
Вміння проводити Прaктичний тренiнг практичних
розпитування, пальпацію, нaвичок,
перкусію та аускультацію виконaння
пацієнтів з АШ медичних
мaнiпуляцiй.

Метод формування Професiйнi

Формувaння професiйних професiйних вмiнь: aлгоритми для
вмiнь тренiнг у вирiшеннi типових тa формування
1. Провести курaцiю хворого нетипових ситуaцiйних зaдaч професiйних
з АШ (реальних клiнiчних, вмiнь;
2. Інтерпретувати виявлені iмiтовaних, текстових) хворi, медичні
симптоми кaрти
4. Оцінити діагностичне та стaцiонaрного
прогностичне значення хворого,
виявлених симптомів і ситуaцiйнi зaдaчi,.
синдромів Результaти
5. Скласти план обстеження додаткових
хворого методiв
дослiдження
(функціональних,
 інструментальних,
генетичних,
рентгенологічних)
Пiдсумковий етaп
Контроль та корекція рівня Методи контролю практичних Результaти роботи 20%
практичних навичок та нaвичок: з хворим, з
професiйних вмiнь Iндивiдуaльний контроль медичною кaртою
практичних навичок тa їх стaцiонaрного
результaтiв хворого. Зaхист
протоколу курaцiї
хворого.
Вирiшення
тестових зaвдaнь
формaту A (10 ТЗ).
Пiдведення підсумків
зaняття: теоретичного, Методи контролю Нетиповi
прaктичного, професiйних вмiнь: aнaлiз та ситуaцiйнi зaдaчi.
оргaнiзaцiйного з оцінка результатів клiнiчної
оцiнювaнням навчальної роботи студентiв
діяльності студентів за
результaтaми їх роботи
протягом трьох етапів
зaняття.

Домaшнє зaвдaння:
інформування студентiв про
тему наступного зaняття, Орiєнтовнa кaртa для
конкретні зaвдaння для сaмостiйної роботи з
самостійної позaaудиторної лiтерaтурою.
роботи, в т.ч. творчі та Рекомендовaнa лiтерaтурa
iндивiдуaльнi. (основнa, додaтковa,
iнформaцiйнi ресурси)

4. Зміст теми заняття

Анафілактичним шоком (АШ) називається гостра тяжка системна

реакція гіперчутливості, що загрожує життю і супроводжується вираженими
порушеннями гемодинаміки (зниження систолічного артеріального тиску
нижче 90 мм рт. ст. або на 30% від вихідного рівня), які призводять до
недостатності кровообігу та гіпоксії у всіх життєво важливих органах.

АШ належить до вкрай небезпечних станів, які можуть привести до

летальних наслідків. Так, у США смертельні випадки від АШ становлять 0,4 на
1 млн населення на рік, а у Великобританії щорічно від нього гинуть 1–3
людини на 1 млн населення.
Етіологія

Основні причини розвитку АШ, що опосередковані IgE-залежними

механізмами:

 лікарські засоби (частіше β-лактамні антибіотики, вітаміни групи В,

фолієва кислота, цитостатики, аміноглікозиди, метронідазол, триметоприм,
нітрофурани, ванкоміцин, тетрациклін, сульфаніламіди, амфотерицин В,
міорелаксанти, місцеві анестетики, β-блокатори, снодійні, колоїдні розчини,
моноклональні антитіла);
 гормони (інсулін, паратгормон, адренокортикотропний гормон,
кортикотропін, вазопресин, прогестерон, кальцитонін);
 ензими (трипсин, стрептокіназа, хімотрипсин, хімопапаїн, пеніциліназа,
апротинін);
 антисироватки (правцева, дифтерійна, антилімфоцитарний глобулін);
 діагностичні агенти (дехолін, флуоресцин, рентгеноконтрастні речовини,
сульфобромосульфталеїн);
 отрута та слина (перетинчастокрилі, змії, вогняні мурахи);
 інгаляційні (побутові, пилкові, епідермальні, інсектні) алергени;
 вакцини (дифтерійний анатоксин, вакцина від кору, кашлюку, краснухи,
правця, тифу, вакцини, що містять яєчний білок, грипозна, алерговакцини);
 макромолекули (антилімфоцитарний глобулін, препарати крові,
кріопреципітат, декстрин, гепарин, людський γ-глобулін, протамін, цільна
кров);
 продукти харчування (горіхи, арахіс, риба, молюски, яйце, бобові, соя,
коров’яче молоко, пшениця, харчові домішки (спеції, барвники –
кармін/кошеніль, однозаміщений глутамат, сульфіти, папаїн), паразити або
пилові кліщі в харчових продуктах тощо);
 інші (латекс, протеїни людини або тварин, полісахариди).

Найважливіше місце в розвитку АШ, з вищенаведеного переліку етіологічних

чинників, посідають лікарські засоби, харчові продукти та отрути
перетинчастокрилих комах.

Причини анафілаксії та АШ, що опосередковані IgE-незалежними

механізмами:

 переливання крові та/або її компонентів (імуноглобуліни), під час

проведення яких можуть виникати реакції, що пов’язані з формуванням
циркулюючих імунних комплексів, активацією комплементу і утворенням
анафілотоксинів;
 фізичне навантаження, переохолодження значної поверхні тіла;
 cистемний мастоцитоз;
 реакції на опіоїдні аналгетики, рентгеноконтрастні речовини, м’язові
релаксанти, аспірин та нестероїдні протизапальні засоби (опосередковані через
арахідоновий шлях метаболізму);
 ідіопатична анафілаксія.

Патогенез

В основі патогенезу АШ лежить негайна (анафілактична, IgE-залежна)

алергічна реакція I типу, що розвивається у високосенсибілізованому організмі.
Алергічна реакція негайного типу складається з наступних фаз:

І – імунологічна фаза:

o контакт з антигеном на поверхні шкіри, слизової оболонки носа,

бронхів, шлунково-кишкового тракту чи безпосередньо з макрофагом;
макрофаг поглинає алерген і презентує його T-хелперам 2-го типу, котрі
починають виробляти цитокіни, які стимулюють проліферацію В-лімфоцитів, їх
трансформацію у плазматичні клітини з наступною продукцією IgE-антитіл;
o синтез IgE;
o фіксація IgE на поверхні опасистих клітин і базофілів крові;
o повторний контакт з тим самим алергеном;
o зв’язування алергену з IgE на поверхні опасистих клітин чи
базофілів.

ІІ – патохімічна фаза, що полягає у вивільненні з опасистих клітин та

базофілів численних преформованих (гістамін, еозинофільний і
нейтрофільний хемотаксичні фактори та ін.) і синтезованих de
novo (лейкотрієни, простагландини, простацикліни, тромбоксани)
медіаторів з опасистих клітин після утворення на поверхні клітин
імунних комплексів. Медіатори, що утворюються в результаті активації
комплементу, перш за все С3а, С5а-анафілотоксини, істотно кількісно і
якісно доповнюють ті, які виділяються в процесі дегрануляції опасистих
клітин і базофілів.

ІІІ – патофізіологічна фаза, що полягає у дії цих медіаторів на

відповідні рецептори органів і тканин. Патофізіологічна фаза реакції
гіперчутливості характеризується: спазмом гладенької мускулатури
внутрішніх органів, підвищенням порозності мікроциркуляторного русла,
виходом рідини із судин, розвитком набряку, серозним запаленням,
гіперсекрецією слизу, розширенням периферійних судин з наступним
розвитком венозного, артеріального стазу, гемолізу і недостатності
кровообігу.

IV – клінічна фаза завершує патофізіологічну і є її клінічним проявом у

вигляді АШ та інших алергічних захворювань IgE-залежного типу. При
цьому дана фаза може мати біфазний характер, що вкрай важливо
враховувати при наданні пацієнту невідкладної допомоги.

Клінічні прояви

Основними клінічними проявами АШ є порушення гемодинаміки

(гіпотензія, кардіалгія, тахі-, рідше – брадикардія, глухість тонів серця,
аритмія), дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха), діяльності шлунково-
кишкового тракту (нудота, блювання, пронос), шкірний висип
(кропив’янка, набряк Квінке, інші екзантеми), мимовільні
сечовипускання і дефекація тощо. Як вказувалося раніше, часто АШ
розвивається внаслідок застосування різноманітних лікарських засобів.
При парентеральному введенні препаратів медикаментозний
анафілактичний шок - МАШ розвиваєтся зазвичай миттєво, при
пероральному – через 30–60 хв.

Тяжкість анафілактичного шоку

(визначається проміжком часу від моменту надходження алергену до
розвитку шокової реакції)
I. Блискавична форма розвивається через 1-2 хв після надходження
алергену. Іноді хворий не встигає навіть поскаржитися. Блискавичний
шок може виникати без або з передвісниками (відчуття жару, пульсація в
голові, втрата свідомості). При огляді відзначається блідість або різкий
ціаноз шкіри, судомні посмикування, розширення зіниць, відсутність
реакції на світло. Пульс на периферійних судинах не визначається. Тони
серця різко ослаблені або не вислуховуються. Дихання утруднене. При
набряку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів - дихання відсутнє.
Відмічаються тонічні і клонічні судоми, дефекація і сечовипускання.
Розвиваються судинний колапс, коматозний стан.
II. Тяжка форма АШ розвивається через 5-7 хв після введення алергену.
Хворий скаржиться на відчуття жару, нестачу повітря, головний біль, біль
в ділянці серця. Потім з’являються ціаноз або блідість шкіри і слизових
оболонок, утруднене дихання, артеріальний тиск не визначається, пульс -
тільки на магістральних судинах. Тони серця ослаблені або не
вислуховуються. Зіниці розширені, реакція їх на світло різко знижена або
відсутня.

III. АШ середньої тяжкості спостерігається через 30 хв. після

надходження алергену. З’являються такі передвісники, як загальна
слабість, відчуття страху, гіперемія обличчя, відчуття жару в усьому тілі,
нестача повітря, погіршення зору, шум у голові і вухах, оніміння пальців,
язика, губ. З’являється біль різної локалізації у серці, животі, м’язах,
суглобах, попереку; відчуття стискання і розпирання в грудній клітці,
кашель, задуха; можуть бути нудота, блювання, пронос (у тому числі
кривавий), іноді кров’янисті виділення з піхви внаслідок скорочення
м’язів матки, мимовільні сечовипускання і дефекація за рахунок
спастичного скорочення гладеньких м’язів сечового міхура і кишечнику,
іноді картина кишкової непрохідності. Серцевий викид зменшується, про
що свідчить пульс малого наповнення; тахікардія до 120–150 уд./хв,
зрідка буває брадикардія; тони серця приглушені або глухі, може бути
аритмія. У легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи. Відмічається
олігурія як наслідок зниження ниркового кровотоку. З розвитком шоку
сечовиділення припиняється. У хворого з’являються нудота, блювання,
пітливість, здуття живота і діарея.
За характером перебігу АШ може бути (Лопатин А.С., 1993):
Гострий злоякісний перебіг АШ характеризується гострим початком,
швидким зниженням артеріального тиску, порушенням свідомості,
вираженими симптомами дихальної недостатності, резистентністю до
протишокової терапії і високою вірогідністю фатальних наслідків.
Гострий доброякісний перебіг характеризується поступовим та
помірним зниженням артеріального тиску, також помірно порушується
функція легень, а пацієнт при цьому може перебувати в оглушеному або
сопорозному стані. Відповідь на терапію в таких випадках зазвичай
хороша, а наслідки для пацієнта сприятливі.
При затяжному перебігу АШ зазвичай спостерігається повільне
відновлення артеріального тиску, тому в таких випадках необхідне
тривале (іноді протягом декількох днів) введення адреноміметиків
(епінефрину) з поступовою їх відміною.
Для рецидивної форми АШ характерний хвилеподібний перебіг, який
складається з двох або більше фаз, з повторними відстроченими
епізодами гіпотензії та інших симптомів АШ через 4–6 год і більше після
усунення ознак первинної реакції. При цьому залежно від частоти
рецидивів АШ може бути часто рецидивуючим (більше 6 епізодів на рік
або 2 і більше протягом 2 міс) і нечасто рецидивуючим (менше 6 епізодів
на рік або 2 і менше протягом 2 міс).
Абортивний перебіг АШ характеризується мінімальними
гемодинамічними порушеннями і швидким зникненням симптомів.
Перебіг медикаментозного анафілактичного шоку (МАШ) може
існувати у вигляді типової форми або 4 можливих атипових
варіантів: гемодинамічного, асфіктичного, церебрального і
абдомінального.
Гемодинамічний, або колаптоїдний, варіант АШ характеризується
переважанням симптомів порушення серцево-судинної діяльності: сильні
болі у ділянці серця, значна гіпотензія, глухість тонів серця, слабість
пульсу або його зникнення, порушення ритму серця. Спостерігається
спазм периферійних судин (блідість) або їх розширення (генералізована
«палаюча гіперемія»), дисфункція мікроциркуляції (мармуровість
шкірних покривів, ціаноз). Ознаки порушень функції зовнішнього
дихання і центральної нервової системи виражені відносно слабше,
 головний синдром – серцево-судинна недостатність, що служить
підставою для розвитку інших ускладнень.
Абдомінальний варіант АШ проявляється картиною «гострого живота»
з болями в епігастральній ділянці і симптомами подразнення очеревини,
що симулює перфорацію виразки або кишкову непрохідність. Нерідко
виникають здуття живота, блювання, мимовільна дефекація і
сечовипускання, кишкові кровотечі, різкі болі у ділянці придатків матки і
кров’янисті виділення з піхви. Артеріальний тиск знижується незначно,
бронхоспазм відсутній, може бути неглибоке порушення свідомості.
Церебральному варіанту АШ притаманні зміни з боку центральної
нервової системи: головний біль, нудота, гіперестезії, психомоторне
збудження, непритомність, судоми. Іноді шок нагадує епілептичний
статус з подальшою зупинкою дихання і серця. Можуть розвиватися
порушення мозкового кровообігу, що супроводжуються раптовою
втратою свідомості, ригідністю потиличних м’язів.
Асфіктичний варіант АШ виявляється гострою дихальною
недостатністю. Тяжкість стану обумовлена набряком слизової оболонки
гортані і частковою або повною обтурацією її просвіту, різким
бронхоспазмом аж до повної непрохідності бронхіол, інтерстиціальним
або альвеолярним набряком легені. У ранній період шоку при
сприятливому розвитку цього варіанту порушень гемодинаміки і функцій
центральної нервової системи не спостерігається, але вони приєднуються
при більш затяжному і тяжкому його перебігу. У низці випадків
асфіктичний варіант доводиться диференціювати з тяжким загостренням
бронхіальної астми. Спричинюють асфіктичний варіант АШ, як правило,
інгаляційні алергени (пилкові, побутові, епідермальні, інсектні тощо).

Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження тіла
при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт міокарда, тромбоемболії,
спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний
синдром.

Диференційно-діагностичні ознаки АШ і подібних до нього станів

Ознаки Справжній АШ Психопатологія Анафілактоїдні

реакції
Причини Введення ліків, Небезпека, Вживання в їжу
укуси комах, загроза, емоції, значної кількості
вживання під біль продукту,
час їжі внутрішньовенне
мінімальної введення значної
кількості кількості
продукту препарату
В анамнезі шок чи Часто Ні Ні
тяжкі прояви алергії
Попередні Ні Часто Ні
психопатологічні
стани
Зниження тиску, Є Ні Є

прискорення
пульсу, задишка
Свербіння і ціаноз Є Ні Є
Наявність алергії в Є Ні Ні
анамнезі

Діагностика

Схема алергологічного обстеження хворого складається з декількох етапів:

 Ретельне збирання анамнезу у пацієнта (особливо алергологічного).

 Оцінка клінічних симптомів.
 Діагностичні тести in vivo через 4 тиж після епізоду АШ (ведення
щоденника, прик-тести з алергенами, провокаційні тести з харчовими
продуктами). Виконуються вибірково, за суворими показаннями і тільки
лікарем-алергологом!
 Лабораторні тести in vitro (визначення рівня триптази сироватки крові,
рівня гістаміну плазми крові, його метаболітів у сечі, специфічних IgE-антитіл
та ін.).
 Використання необхідних функціональних, інструментальних,
рентгенологічних, генетичних та інших методів дослідження.

Детально зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже

часто є вирішальним для встановлення не лише клінічного, а й етіологічного
діагнозу АШ. При збиранні анамнезу мають ставитися наступні завдання:

 встановлення діагнозу АШ, визначення його виду і ступеня тяжкості;

 орієнтовна диференційна діагностика АШ з подібними до нього станами;
 встановлення IgE-залежного або не-IgE-залежного механізму АШ;
 орієнтовне визначення причинно-значущих алергенів з подальшим
відбором тих, з якими доцільно у вибіркових випадках проводити шкірне та
лабораторне тестування;
 визначення факторів ризику розвитку АШ (спадкова та особиста
схильність до атопії, різноманітні тригерні фактори: фактори навколишнього
середовища, професійні та побутові агенти, клімат, погода, фізичні фактори,
сезонність, інфекції, ятрогенні впливи, оперативні втручання зі знеболенням);
 фармакологічний та харчовий анамнез;
 виявлення супутніх алергічних та неалергічних захворювань, які
підсилюють ризик розвитку АШ;
 оцінка клінічного ефекту від застосування протиалергічних заходів та
засобів.

Лабораторна діагностика АШ, як і інших форм алергопатології, має

включати в себе не лише виявлення сенсибілізації до певних алергенів і
визначення типу (типів) алергічної реакції, але й визначеня їх ролі у розвитку
даного алергічного захворювання.

У лабораторній діагностиці використовують наступні тести in vitro:

 визначення підвищеної активності триптази у сироватці крові з метою

встановлення наявності дегрануляції мастоцитів;
 визначення підвищеного рівня загального IgE у крові, хоча його
нормальний рівень не виключає наявність алергопатології;
 визначення підвищеної концентрації специфічних IgЕ у сироватці крові;
 проведення тесту активації базофілів в присутності потенційного
алергена.

Більшість протоколів рекомендують використовувати при АШ методи

визначення загального рівня триптази і гістаміну.

Лікування

Невідкладна допомога при АШ

На даний час існують достатньо чітки рекомендації міжнародних та

вітчизняних протоколів щодо надання невідкладної допомоги та подальшого
ведення пацієнта з АШ. В них чітко виділені три найважливіші принципи
сучасного підходу до терапії АШ.

Як тільки виникає підозра на АШ, основоположним в його лікуванні має

стати негайне і послідовне введення хворому тільки адреналіну (епінефрину) в
передньобокову поверхню стегна внутрішньом’язово кожні 5–20 хв за
показаннями. Для цього використовують автоін’єктор або розчин адреналіну в
концентрації 1: 1 000. Усі інші заходи проводять одночасно, залежно від
клінічних проявів АШ, і вони не повинні бути суворо послідовними. Порядок
надання першої невідкладної допомоги пацієнту з АШ наведено на рисунку.
Перша допомога пацієнту з АШ

При АШ потрібна термінова допомога, оскільки хвилини і навіть секунди

зволікання і розгубленості лікаря можуть призвести до смерті хворого.

Лікувальні заходи до надходження хворого у відділення реанімації та

інтенсивної терапії

Хворого необхідно покласти, повернути голову обличчям набік, висунути

нижню щелепу, зафіксувати язик.

Якщо АШ виник у результаті введення лікарського засобу або іншого

алергену в кінцівку, накласти джгут проксимально від місця їх введення на 20–
30 хв або обколоти місце введення препарату 0,18% розчином адреналіну в дозі
0,3–0,5 мл з 4–5 мл фізіологічного розчину.

Якщо АШ виник внаслідок ужалення комахою, необхідно вийняти жало і

негайно ввести внутрішньом’язово 0,5 мл 0,18% розчину адреналіну, після чого
необхідно повторювати ці ін’єкції в дозах 0,25–0,5 мл кожні 5 хв, під контролем
артеріального тиску.

При прогресуванні АШ 0,18% розчину адреналіну в дозі 1 мл розчиняють в 9

мл фізіологічного розчину і вводять у дозі 0,1–0,3 мл (по 1–3 мл розчину, що
міститься у шприці після розведення стандартного розчину адреналіну)
внутрішньовенно повільно протягом декількох хвилин, повторне введення – за
показаннями (необхідний моніторинг гемодинаміки).

При термінальному стані хворого 0,1 мл 0,18% розчину адреналіну

розчиняють в 0,9 мл венозної крові або фізіологічного розчину; вводять
внутрішньовенно до підтримання систолічного артеріального тиску в межах
100 мм рт. ст.
 Введення глюкокортикостероїдів (ГКС) внутрішньовенно: преднізолон (1–2
мг/кг), дексаметазон (0,2–0,4 мг/кг) кожні 6 год.

Окрім цього доцільно «наповнювати» хворого полійонними розчинами.

Використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500–1 000 мл), 5% розчин
глюкози (1 000–4 000 мл), 5% розчин альбуміну (500–1 000 мл).

Киснева терапія проводиться зі швидкістю 6–8 л/хв.

Лікувальні заходи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Провести венепункцію/венесекцію і почати внутрішньовенне введення

препаратів.

При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя

можливе внутрішньовенне крапельне введення адреналіну. При цьому 1 мл
0,18% розчину адреналіну розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину хлориду
натрію і вводять з початковою швидкістю 1 мкг/хв (1 мл/хв). При необхідності
швидкість введення може бути збільшена до 2–10 мкг/хв. Внутрішньовенне
введення адреналіну проводиться під контролем артеріального тиску.

Можливе введення адреналіну в дозі 0,1–0,2 мг 0,18% розчину (0,1–0,2 мл)

внутрішньовенно, як зазначено вище, чи внутрішньом’язево; з інтервалами 5–
10 хв 2–4 рази.

Призначають ГКС у наступних дозах:

 метилпреднізолон – 2–3 мг/кг на добу;

 преднізолон – 1–2 мг/кг 3 рази на добу;
 гідрокортизон – 5 мг/кг (максимальна разова доза 110 мг) кожні 6 год;
 преднізон – 1 мг/кг, максимум 30–60 мг, перорально 2–3 дні;
 метилпреднізолон – 1 мг/кг, максимум 30–60 мг, перорально 2–3 дні.

Плазмозамінні препарати: фізіологічний розчин (0,5–1 л), 5% розчин

глюкози (1–4 л), 5% розчин альбуміну (0,5–1 л), 5% розчин натрію бікарбонату
(0,1–0,2 л), реополіглюкін (0,5 л) вводять внутрішньовенно краплинно зі
швидкістю 1 л/год.

При систолічному артеріальному тиску вище 90 мм рт. ст., якщо хворий в

свідомості, можуть бути внутрішньовенно введені антигістамінні препарати
(АГП): хлоропірамін – 2 мл 2% розчину або клемастин 2 мл 0,1% розчину;
потім їх вводять підшкірно, у тяжких випадках – кожні 3–4 год.

При виникненні бронхообструктивного синдрому до лікування

додають амінофілін (еуфілін) – 5 мл 2% розчину, який розводять у 10–20 мл
фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно повільно або додають до
250–500 мл фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенно крапельно
протягом 30 хв і в підтримувальних (0,9 мг/кг протягом 1–3,5 год) дозах у разі
неефективності бронходилататорів, але якщо хворий приймав препарат
теофіліну, дозу слід знизити на 50% і більше; бажано проводити контроль
плазмової концентрації теофіліну.

При гіпотензії, рефрактерній до адреналіну та інфузії плазмозамінних

розчинів, вводять допамін у дозі 400 мг, розведений у 500 мл 5% глюкози,
внутрішньовенно крапельно повільно до досягнення рівня систолічного тиску
90 мм рт. ст., потім – методом титрування.

Глюкагон вводять по 1–5 мг (20–30 мг/кг, максимум 1 мг у дітей)

внутрішньовенно кожні 5 хв зі швидкістю 5–15 мкг/хв, особливо хворим, які
приймають β-адреноблокатори (препарат може спричинити аспірацію).

Атропін вводять при брадикардії по 0,3–0,5 мг підшкірно кожні 10 хв

(максимальна доза для дорослих – 2 мг), титруючи дозу до досягнення ефекту.

Реанімація при вкрай тяжких станах або клінічній смерті

За допомогою електровідсмоктування з дихальних шляхів видаляють зайвий

секрет, налагоджують подачу через маску 100% кисню зі швидкістю 6–8 л/хв.

Проводять корекцію кислотно-лужного стану. Для ліквідації метаболічного

ацидозу вводять внутрішньовенно краплинно 4% розчин натрію бікарбонату
(150–200 мл).

Здійснюють терапію гострої дихальної недостатності; при необхідності

переводять хворого на штучну вентиляцію легенів.

Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення

цього патологічного процесу. Лише через 5-7 днів після гострої реакції прогноз
для хворого може вважатися сприятливим.

Тому надалі призначають АГП II покоління та їх активні метаболіти

всередину впродовж 10–21 дня: цетиризин, клемастин.

ГКС парентерально і всередину абсолютно показані у всіх випадках AШ

впродовж 4–6 днів. У разі набряку легенів дози ГКС слід підвищити.
Діуретики показані після нормалізації артеріального тиску.
З метою нейтралізації та інгібування в крові медіаторів алергічної реакції
корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.
Тривалість стаціонарного лікування становить 3–5 діб. Вимоги до результатів
лікування – повне одужання або відновлення працездатності. Після виписки з
клініки рекомендується консультація алерголога з метою виявлення причини
анафілактичної реакції.
 Критерії ефективності надання невідкладної допомоги:
- систолічний АТ не менше 100 мм рт. ст.;
- відсутній ціаноз;
- відсутня клініка бронхоспазму і порушення прохідності
дихальних шляхів внаслідок набряку.

Профілактика

Профілактика розвитку АШ та його рецидивів у майбутньому є вкрай

важливим завданням для пацієнта та лікаря. Основними заходами
профілактики АШ є:

 обов’язковий і прискріпливий збір алергологічного анамнезу, відомостей

про непереносимість лікарських засобів, харчових продуктів, ужалень
комахами та інших можливих чинників анафілаксії із занесенням отриманих
даних у медичну документацію;
 оцінка фармакотерапії, яку одержує пацієнт на даний момент з приводу
супутніх захворювань;
 виключення поліпрагмазії та самолікування хворих;
 роз’яснення пацієнту, що саме він/вона несе відповідальність за подальше
виключення з режиму терапії препаратів-алергенів;
 надання переваги топічним і пероральним формам лікарських засобів над
їх парентеральним застосуванням;
 обов’язкове спостереження за пацієнтом протягом 30 хв після введення
будь-якого, насамперед потенційно алергенного, ін’єкційного препарату, в тому
числі й алергену при специфічній імунотерапії;
 виключення імунотерапії при неконтрольованій бронхіальній астмі;
 наявність при хворих інформації (браслет алергіка), яка дасть змогу
навіть при неможливості контакту з ними отримати відомості про їх алергічне
захворювання та причинно-значущі алергени;
 у пацієнтів з обтяженим алергологічним анамнезом на сигнальній
сторінці історії хвороби, амбулаторної карти ставлять штамп «алергія» і
перераховують медикаментозні препарати та інші чинники, які спричинюють
алергію. Аналогічна інформація має бути і в електронних варіантах медичної
документації;
 проведення превентивної терапії при життєвих показаннях до введення
рентгеноконтрастних речовин у пацієнтів з анафілактичними реакціями в
анамнезі;
 спеціальна підготовка медперсоналу процедурних, хірургічних кабінетів,
медпунктів для надання невідкладної медичної допомоги при
медикаментозному АШ і лікуванні подібних до нього тяжких станів;
 обов’язкова наявність набору невідкладної допомоги (адреналін,
преднізолон для парентерального введення, шприци, голки) у хворих з високим
ступенем ризику анафілаксії.
1. Рекомендована література:
Основна:

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України 05.06.2019 № 1269

ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА: ДОГОСПІТАЛЬНИЙ ЕТАП. НОВИЙ
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

2. АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК: СУЧАСНИЙ АЛГОРИТМ ЕКСТРЕНОЇ

ДОГОСПІТАЛЬНОЇ ТА РАННЬОЇ ГОСПІТАЛЬНОЇ МЕДИЧНОЇ
ДОПОМОГИ. Р. М. Ляхович//Здобутки клінічної і експериментальної
медицини. 2015. № 1, ст. 87-91.

3. Внутрішні хвороби: Підручник, заснований на принципах доказової

медицини 2018/19 / Керівник проекту Александра Кубєц, гол. ред. Адріана
Яремчук-Кочмарик, Анатолій Свінцицький; пер. з польск. – Краків: Практична
медицина, 2018. – С. 69-71, 91-93, 95-96, 110-111, 125-126, 457-463, 475-533,
568-570.
4. Анафілактичний шок. С.М. Недашківський, С.В. Крилов, Ф.А. Головань,
О.А. Галушко// Гострі та невідкладні стани у практиці лікаря. 4, 2017, ст.: 18-
22.

Питaння для сaмопiдготовки студентa до практичного заняття

1. Визначення АШ.
2. Причини анафілаксії опосередковані IgE залежними і IgE
незалежними механізмами.
3. Фази патогенезу.

4. Вміти з’ясувати і аналізувати скарги хворих з АШ.

5. Вміти розпізнавати ключові клінічні симптоми АШ.

6. Удосконалити методику фізикального обстеження хворих з АШ.
7. Класифікація АШ: тяжкість перебігу; характер перебігу; клінічні
варіанти МАШ.
8. Оптимальний алгоритм діагностики у хворих з АШ.
 9. Вміти формулювати діагноз з визначенням основної причини, що
викликала розвиток АШ.
10. Алгоритм надання невідкладної допомоги хворим з АШ.
11. Профілактика.

Тестові завдання для контролю кінцевого рівня знань:

1. До фельдшера ФАПу звернувся хворий В., 30 років. Після вживання

великої кількості цитрусових у хворого виник щільний набряк на обличчі,
губах, без свербіння, головний біль, «гавкаючий» кашель. Об’єктивно: ,
пульс – 76 уд. за хв., АТ – 120/70 мм рт. ст. Для якого захворювання
характерні вказані симптоми?

A * Набряк Квінке
B Сироваткова хвороба
C Анафілактичний шок
D Кропив’янка
E Медикаментозний дерматит

2. Фельдшера викликали до пацієнтки, 26 років. 10 хвилин тому її вкусила

бджола в праве плече, після чого з’явилися скарги на набряк, свербіж в місці
укусу. Дії фельдшера.

А*Накласти міхур з льодом

В Накласти пов’язку з фурациліном
С Ввести розчин анальгіну
D Обробити розчином йоду
E Прикласти грілку до місця укусу

3. У хворого після введення пеніциліну раптово з’явилися різка слабкість,

запаморочення, відчуття страху, ядуха, стиснення в грудній клітці, біль у
животі. Стан хворого важкий. Шкіра бліда, волога. Пульс ниткоподібний,
гіпотонія. Що необхідно провести в першу чергу?

A*Місце ін’єкції обколоти 0,1% розчином адреналіну гідрохлориду

B Масаж ділянки ін’єкції
C Ввести 20% розчин кофеїну
D Покласти грілку
E Інгаляції кисню
4. До фельдшера швидкої допомоги звернувся чоловік 35 років, у якого
впродовж 12 років при контакті з квітковим пилком розвивалася ядуха. При
зверненні: дихання зі свистячими хрипами на вдиху та видиху за участю
додаткових м’язів, АТ 130/85 мм рт.ст., пульс 110/хв., частота дихання
30/хв., при аускультації з обох боків – “німа легеня”. Введення яких
медикаментозних препаратів фельдшером доцільне в даній ситуації?

A*Глюкокортикостероїди
B Антибіотики
C Бета-адреноблокатори
D Бета-адреноміметики
C Антигістамінні

5. Ви фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до пацієнта, 21 року, який

після введення гентаміцину через півгодини відчув нестачу повітря, свербіж
долонь, почервоніння обличчя, запаморочення в голові. АТ знизився до
75/50 мм рт.ст., ЧД 24/хв., Ps 105/хв. З якого препарату ви розпочнете
невідкладну допомогу?

A*Адреналін в/м
B Допамін д/в
C Еуфілін д/в
D Димедрол в/м
E Гідрокарбонат натрію д/в

6. Хвору укусила бджола в праве плече. Вона скаржиться на відчуття жару,

набряк та свербіння у місці укусу, ринорею, спастичний кашель,
пульсуючий головний біль. АТ - 90/50 мм.рт.ст. Яку невідкладну
долікарську допомогу треба надати хворій?

A*Витягнути жало і обколоти місце укусу 0,1% р-ном адреналіну

B Прикласти грілку до місця укусу
C Обробити розчином йодінолу
D Накласти пов’язку з фурациліном
E Ввести 50% р-н анальгіну

7. Пацієнт раптово відчув укус бджоли на губі. Скаржиться на ядуху, нудоту.

При огляді : обличчя набрякле, шкіра блідо-ціанотична дихання утруднене,
охриплість голосу, надсадний кашель. Яке ускладнення у хворого?

A*Набряк Квінке
B Кропив’янка
C Анафілактичний шок
D Сироваткова хвороба
E Напад бронхіальної астми
8. На ФАПі після ін’єкції кетанолу хворий відчув загрудинний біль, задишку,
запаморочення, біль y поперековій ділянці, Який невідкладний стан виник у
хворого?

A*Анафілактичний шок
B Кардіогенний шок
C Гіпертензивний криз
D Гіпоглікемічна кома
E Серцева астма

9. На ФАПі після в/м введення хворому ампісульбіну у хворого з’явилась

задишка, вкрився холодним липким потом, після чого втратив свідомість.
При огляді: шкірні покриви різко бліді, вкриті потом, АТ- 40/0 мм рт.ст.,
ЧСС – 124/хв. Ваш попередній діагноз?

A*Анафілактичний шок
B Непритомність
C Колапс
D Гостра лівошлуночкова недостатність
E Інфаркт міокарда

10.Хворий, 53 роки, страждає на ішемічну хворобу серця із частими нападами

стенокардії. Під час перебування в саду його вжалила бджола і зразу ж
з'явився пухир на місці ужалення, свербіння шкіри, стискуючі болі в ділянці
серця, легке запаморочення, нудота. Хворий прийняв нітрогліцерин, але стан
його не покращився. Була викликана швидка допомога. Поставте діагноз.

A* Бджолина алергія. Анафілактичний ШОК легкого ступеню тяжкості

B ІХС: Нестабільна стенокардія
C Інфаркт міокард
D Вазоспастична стенокардія
E Серцева астма

Методичнa розробка склaденa доцентом кафедри внутрішньої медицини № 4

Пліскевич Д.А.