12. Експериментальні епідеміологічні методи дослідження в системі охорони здоровя

Харківський національний медичний університет
Кафедра громадського здоров’я та

управління охороною здоров’я
Експериментальні
епідеміологічні методи
дослідження в системі
охорони здоров'я
проф. Огнєв В.А.
02.02.20г.
1
План лекції
1.Експериментальні епідеміологічні
методи дослідження
2.Конвенції про захист прав людини і
людської гідності в зв'язку зі засто-
суванням, досягнень біології та медицини.
3.Організація і проведення рандомі-
зованого епідеміологічного дослідження.
4.Помилки епідеміологічних
досліджень
5.Фактори ризику і їх опис
45
Мета лекції
Мета лекції полягає в тому, щоб

надати інформацію про особливості
епідеміологічних досліджень і показати
їх значення у вирішенні проблем
медицини та охорони здоров'я.
45
Експериментальні
епідеміологічні дослідження
Експеримент в загальному
випадку, є загальнонаукових методом
перевірки причинно-наслідкових гіпотез
за допомогою втручання в природний
плин досліджуваного явища.
73
Експериментальне дослідження
(experimental study)
Експериментальне епідеміологічне
дослідження передбачає контрольоване і
відтворне втручання в природний плин
досліджуваного явища.
73
(Experimental study)
Будь-яке експериментальне дослід-

ження завжди буде аналітичним.
73
Експериментальні епідеміологічні
дослідження дозволяють також оцінити
потенційну ефективність втручання
(засобів, способів і схем, пропонованих
для лікування, діагностики та
профілактики хвороб).
4
Потенційна ефективність втручання

(препаратів, схем, методів лікування і
профілактики) - це його здатність, при
якісному виконанні, викликати
позитивні зміни в стані здоров'я
населення (позитивні ефекти, наслідки).
4
Позитивними ефектами (наслідками)

наприклад, є:
- зниження летальності,
-збільшення частоти одужання,
ремісій,
- скорочення періоду лікування,
- запобігання розвитку хвороби і т.д.
4
Мета експериментальних досліджень
- Виявлення причинно-наслідкового
зв'язку «вплив-захворювання» (це єдиний
метод, який дозволяє отримати точну
відповідь на питання про етіологію
захворювання)
- оцінка потенційної ефективності
втручання (при лікуванні, діагностиці,
профілактиці, реабілітації і т.д.).
4
- Не контрольоване дослідження (без

контрольної групи);
- Контрольоване дослідження (з кон-
трольною групою).
4
Неконтрольоване клінічне
експериментальне випробування
Деякі методи лікування і

профілактики діють настільки швидко і
ефективно впливають на досліджуване
явище, що їх цінність очевидна навіть без
формальної перевірки, не потрібна
ретельна, сувора методика проведення
випробування.
74
Неконтрольоване клінічне
експериментальне випробування
В цьому випадку довести

ефективність методу легко, шляхом
оцінки результатів лише в групі хворих
без зіставлення з контрольною.
Такий метод дослідження
називають неконтрольованим клінічним
випробуванням і він може
застосовуватися тільки у виняткових
випадках.
74
Приклади неконтрольованого
клінічного доказу
Наприклад: лікарі не мають жодних

сумнівів щодо ефективності:
- вакцинації при окремих інфекційних
захворюваннях,
- антибіотиків — при гнійно-
септичних станах,
- хірургічної операції — при
апендициті,
- інсуліну — при цукровому діабеті.
74
Контрольоване
клінічне випробування
Але для більшості пропонованих

нових методів профілактики, діагностики
та лікування ефект не настільки
вражаючий.
Як правило, нова методика дозволяє
лише на кілька відсотків підвищити
клінічний ефект, що ускладнює об'єктивне
його виявлення.
76
Для того щоб виявити будь-які

відхилення в групах порівняння і
уникнути помилок, необхідні тонкі і
чутливі підходи (методи), до числа яких
належать контрольовані методи
дослідження.
76
Контрольоване клінічне випробування

— це спеціальний вид досліджень, умови
його проведення (підбір груп втручань,
характер втручання, організація
спостереження і оцінка результатів)
забезпечують усунення систематичних
помилок.
77
У контрольованому експерименті
для оцінки ефективності результату
втручання, необхідно обов'язково
сформувати групи порівняння - дослідну
(основну) і контрольну (група
порівняння).
4
Перша основна група піддається

впливу експериментального чинника
(новий метод лікування, профілактики)
Друга контрольна група - ні.
4
Ідеальним може вважатися

експеримент, в якому змінюється тільки
один фактор, який впливає на предмет
вивчення тільки в дослідній групі.
За всіма іншими фактороми, що
визначають результат експерименту,
групи порівняння повинні бути однакові.
4
Контрольне
втручання або його відсутність
- Відсутність лікування
- Плацебо
- Інше активне лікування
- «Звичайне лікування»
- Інша доза того ж препарату
- Порівняння з історичними даними
цих пацієнтів
- Порівняння з історичними даними
інших пацієнтів
4
Контрольоване клінічне випробування
За ступенем контрольованості і
керованості клінічні випробування
перевершують звичайні когортні
По суті, це експеримент, що
аналогічно проводиться в лабораторії.
77
- Рандомізовані дослідження
- Не рандомізовані дослідження
4
Рандомізоване дослідження
(randomization)
Процедуру, що забезпечує
випадковий розподіл хворих в
експериментальну і контрольну групи,
називають рандомізацією.
79
Рандомізоване дослідження
(randomization)
Рандомізація дає можливість

кожному пацієнту отримати рівні шанси
потрапити в групу впливу або в групу
без нього.
79
Мета рандомізіціі
Основна мета рандомізованого

дослідження — виключити будь-яку
упередженість або упередження в оцінці
порівнюваних методів.
80
Історія впровадження рандомізації
На початку для рандомізації

використовувалися способи, необґрунт-
овані математично, при цьому учасники
експерименту ділилися за датою
надходження в стаціонар, за першою
літерою прізвища, за номером
страхового полісу і т.д.
4
Історія впровадження рандомізації
Тільки в першій половині ХХ

століття знаменитий епідеміолог -
статистик англієць Бредфорд Хілл
розробив спосіб, при якому рандомізація
(випадковий поділ) пацієнтів по групах
була заснована за таблицею випадкових
чисел.
4
Фрагмент таблиці випадкових чисел
Фрагмент таблиці випадкових чисел

37 52 35 15 04 80 44 83
21 28 31 42 46 72 13 20
07 99 95 64 13 06 27 29
10 16 69 93 39 08 09 38
00 84 65 56 09 29 67 19
4
Sir Austin Bradford Hill
 Остін Бредфорд Хілл
(1897-1991рр), британський
епідеміолог і статистик,
піонер рандомізованого
клінічного дослідження.
 Розробив критерій для
виявлення причинно-
наслідкового зв'язку.
10
«З приводу
рандомізації Бредфорд Хілл (Hill, 1962):
«Рандомізація забезпечує три речі:

- вона гарантує, що наші нахили і
переваги не вплинуть на формування
груп з різними обробками;
4
«З приводу
-вона запобігає небезпеці, що

пов'язана з вибором на основі особистих
суджень, – вважаючи, що наші судження
можуть бути упередженими;
4
«З приводу
-і нарешті, при випадковому розподілі

осіб, найсуворіший критик не зможе
сказати, що групи розглядалися по-різному
внаслідок наших переваг або нашої дурості.
4
Умови, що забезпечують
рандомізовані дослідження
1.Випадковий, ненавмисний роз-

поділ хворих по групах: якщо кількість
обстежуваних велика, то можна
припустити, що додаткові фактори,
розподіляючись в обох спостережуваних
групах випадковим чином, будуть взаємно
ліквідуватися (нейтралізуватися, пога-
шатися);
81
2. Відстеження результатів втручання

у всіх хворих, включених в дослідження
(що дозволяє вивчити не тільки результати
втручання, а й причини відмови від
лікування або неможливості його
завершення);
82
3. «Сліпий» оцінці результатів, коли

учасники дослідження не знають, в яку з
груп були включені хворі;
83
Види осліплення (Blinding)
1. Відкрите дослідження (Open label)
– всі все знають
2.Просте осліплення (Single-blind) –
не знає хворий
3.Подвійне осліплення (Double-
blind) – не знає хворий і лікар-дослідник
4.Потрійне осліплення (Triple-blind)
– не знає хворий, лікар-дослідник і
статист
5.Повне осліплення – не знає
хворий, лікар-дослідник, статист і
діагностичні служби.
85
Мета осліплення (Blinding)
Боротьба з систематичними
помилками (усунення можливого впливу з
боку учасників дослідження)
За даними літератури 17%
переоцінки результату лікування, через
те, що не було подвійного осліплення
85
4.Чіткому визначенні тривалості

дослідження або кінцевого результату
(наприклад, 5-ти річна виживаність) — це
дозволяє виключити можливість двоякого
трактування отриманих даних.
84
Метод заклеєних конвертів
Щоб розподіл хворих по групах

було максимально неупередженим,
найчастіше використовується метод
заклеєних конвертів: листок з прізвищем
хворого поміщають в конверт і один з
дослідників навмання витягує конверт і
«наосліп» призначає даному хворому
одне з втручань.
85
Золотий стандарт
епідеміологічного дослідження
Стандартом, або як прийнято

говорити «золотим стандартом» дизайну
експериментальних епідеміологічних
досліджень є:
Рандомізовані, контрольовані,
подвійні засліплені епідеміологічні
4
Ієрархія доказів
-Мета-аналізи;
- Систематичні огляди
-Рандомізовані контрольовані
(Золотий стандарт);
- Когортні дослідження;
- Дослідження випадок-контроль;
- Поперечні дослідження (одномо-
менті);
- Опис випадків;
- Експертна оцінка;
-Дослідження на тваринах (in vivo);
-Дослідження in vitro.
65
Піраміда М
РКД
доказів
е
т
Кагортне
а
Випадок-
-
контроль
а
Серія випадків
н
Думка експерта,
а стаття
редактора
л
Дослідженняіна тваринах
з in vitro
Дослідження
65
In vitro (с лат. — «в склі») це
технологія виконання експериментів, коли
досліди проводяться «в пробірці» — поза
живим організмом.
У загальному сенсі цей термін
протиставляється терміну in vivo —
експеримент на живому організмі.
65
Рівні доказовості
(Оксфордський центр ЕВМ, 2001)
Уровень
A 1a Систематичний огляд РКД
1b Індивідуальне РКД з вузьким довірчим інтервалом
1c РКД, що потребують уточнення

B 2a Систематичний догляд когортних досліджень
2b Індивідуальні когортні дослідження (або РКД низької
якості)
2c Дослідження висновків, екологічне дослідження
3a Систематичний огляд дослідження «Випадок-контроль»
3b Індивідуальне дослідження «Випадок-контроль»

C 4 Серія випадків (або поганої якості когортне дослідження
або «Випадок-контроль»)
D 5 Думка експертів
65
Застосування класифікації рекомендацій і рівні їх
обґрунтованості
Клас I Клас IIa Клас IIb Клас III
Користь>>>ризику Користь>>ризику Користь ≥ ризику Користь ≤ ризику
Повинно Доцільно Можна розглянути Не повинно бути
Бути виконано виконати виконання виконано, оскільки марно
або шкідливо
Рівень А Втручання рекомендовано Втручання рекомендовано Користь втручання Від втручання немає користі,
Множинні (3-5) як корисне/ефективне. як видимо недостатньо доведена. або можлива шкода.
дослідження. Обґрунтовано корисне/ефективне. Обґрунтовано сильно Обґрунтовано множинними
Загальна згода множинними Обґрунтовано кілька суперечливими рандомізованими
про користь рандомізованими суперечливими множин- множинними дослідженнями або
методики. дослідженнями або мета- ними рандомізованими рандомізованими мета-аналізами
анализами дослідженнями або мета- дослідженнями або мета-
аналізами аналізами
Рівень B Втручання рекомендовано Втручання рекомендовано Користь втручання не- Від втручання немає
Обмежене як корисне/ефективне. як видимо достатньо доведена. користі, або можлива шкода.
число (3-5) Обґрунтовано корисне/ефективне. Обґрунтовано сильно Обмежені дані єдиного
досліджень множинними Обґрунтовано єдиним суперечливими єдиним рандомізованого
рандомізованими рандомізованим рандомізованим дослідження або
дослідженнями або дослідженням або дослідженням або нерандомізованих
нерандомізованими нерандомізованими нерандомізованим досліджень
дослідженями. дослідженнями дослідженнями
Рівень C Втручання рекомендовано Втручання рекомендовано Користь втручання Від втручання немає користі,
Дуже як корисне/ефективне. як видимо недостатньо доведена. На або можлива шкода. На
обмежене На підставі угоди експер- корисне/ефективне. підставі угоди експертів, підставі угоди експертів,
число (1-2) тів, дослідженні окремих На підставі угоди експер- дослідженні окремих дослідженні окремих
досліджень. випадків або загально- тів, дослідженні окремих випадків або випадків або
Думка експерта прийнятих стандартів випадків або загально- загальноприйнятих загальноприйнятих
прийнятих стандартів стандартів стандартів
86
Клас I,
Користь>>>ризику, повинно бути виконано
Рівень А Втручання рекомендовано як корисне/ефективне.
Множинні (3-5) Обґрунтовано множинними рандомізованими
дослідження. дослідженнями або мета-аналізами
Загальна згода
про користь методики
Рівень B Втручання рекомендовано як корисне/ефективне.
Обмежене Обґрунтовано єдиним рандомізованим дослід-
число (3-5) женням або нерандомізованими дослідженнями
Рівень C Втручання рекомендовано як корисне/ефективне.
Дуже Обґрунтовано на підставі угоди експертів,
обмежене дослідженні серії випадків або загальноприйнятих
число (1-2) стандартів
досліджень.
Думка експерта
86
Клас IIa
Користь>>ризику, доцільно виконати
Рівень А Втручання рекомендовано як видимо корис-
Множинні (3-5) но/ефективне.
дослідження. Обґрунтовано кілька суперечливими множинними
Загальна згода рандомізованими дослідженнями або мета-
про користь методики аналізами
Рівень B Втручання рекомендовано як видимо корис-
Обмежене но/ефективне.
число (3-5) Обґрунтовано єдиним рандомізованим
досліджень дослідженням або нерандомізованими
дослідженнями
Рівень C Втручання рекомендовано як видимо корис-
Дуже но/ефективне.
обмежене Обґрунтовано на підставі угоди експертів,
число (1-2) досліджень серії випадків або загальноприйнятих
досліджень. стандартів
86
Класс IIb
Користь ≥ ризику, Можна розглянути,
виконання
Рівень А Користь втручання недостатньо доведена.
Множинні (3-5) Обґрунтовано сильно суперечливими множинними
дослідження. рандомізованими дослідженнями або мета-
Загальна згода аналізами
Рівень B Користь втручання недостатньо доведена.
Обмежене Обґрунтовано сильно суперечливими єдиним
число (3-5) рандомізованим дослідженням або
досліджень нерандомізованими дослідженнями.
Рівень C Користь втручання недостатньо доведена.
обмежене дослідженні окремих випадків або
число (1-2) загальноприйнятих стандартів.
86
Клас III
Користь ≤ ризику
Не повинно бути виконано, оскільки марно або
шкідливо
Рівень А Від втручання немає користі, або можлива шкода.
Множинні (3-5) Обґрунтовано множинними рандомізованими
дослідження. дослідженнями або мета-аналізами.
Загальна згода
Рівень B Від втручання немає користі, або можлива шкода.
Обмежене Обґрунтовано на підставі єдиного рандо-
число (3-5) мізованого дослідження або нерандомізованих
досліджень досліджень.
Рівень C Від втручання немає користі, або можлива шкода.

обмежене дослідженні серії випадків або загальноприйнятих
число (1-2) стандартів.
86
Рішення задач епідеміології за допомогою
епідеміологічних методів
Описові методи дозволяють

отримати об'єктивну інформацію про
поширеність захворювань і факторах
ризику серед населення (вирішити 1-у
задачу епідеміології);
86
Рішення задач епідеміології за допомогою
епідеміологічних методів
- Аналітичні дослідження переві-

ряють сформульовані гіпотези про
можливі причинно-наслідкові зв'язки
«вплив-захворювання» (2-а задача
епідеміології);
86
Рішення задач епідеміології за
допомогою епідеміологічних методів
-Експериментальні дослідження
мають вирішальне значення для
інтерпретації причинного зв'язку і
дозволяють перевірити потенційну
ефективність пропонованих профілак-
тичних і лікувальних заходів (3-я та 4-а
задачі епідеміології).
86
Резюме
1.Кращого дизайну дослідження не

існує;
2.Для кожного питання є різні
дизайни — різні методи дослідження;
3.У кожного дизайну є свої слабкі і
сильні сторони;
4.По справжньому важливо тільки
якість дослідження.
86
Конвенція про захист прав і
гідності людини у зв'язку із
застосуванням, досягнень біології та
медицини: Конвенція про права людини
та біомедицину.
Ов'єдо, 4 квітня 1997 р
Парламентська асамблея Ради Європи.
4
Конвенція про захист прав людини……
юридичний документ захищає

гідність і індивідуальну цілісність людини
і гарантує кожному без винятку
дотримання недоторканості особи і
основних свобод у зв'язку із застосуванням
досягнень біології та медицини, в тому
числі в галузі трансплантології, генетики,
психіатрії та ін.
4
Умови для проведення
дослідження за участю людини
Згідно 5-го розділу «Конвенції про

захист прав людини ... ..» дослідження
на людях проводяться тільки при
дотриманні наступних умов:
4
-не існує альтернативних методів

дослідження, співставних за своєю
ефективністю;
4
-ризик, якому може бути підданий

випробуваний, не повинен перевищувати
потенційну ефективність (вигоду) від
проведення даного дослідження;
4
дослідження за участю людини….
- проект передбачуваного дослід-

ження повинен бути затверджений,
компетентним органом після проведення
незалежної експертизи наукової
обґрунтованості проведення даного
дослідження, включаючи важливість його
мети, і багатосторонньому вивченню його
прийнятності з етичної точки зору;
4
дослідження за участю людини..
-особа, яка виступає в якості

випробуваного, поінформовано про наявні
у нього права та гарантії, передбачені
законом;
4
дослідження за участю людини….
-отримано письмову інформовану

згоду на проведення експерименту, яку
можливо безперешкодно відкликати у
будь-який момент.
4
Спонсор відповідає за дотримання

прийнятого дизайну випробування.
Організаторами (спонсорами)
клінічного або польового експерименту
найчастіше є фармацевтичні компанії,
рідше, самі дослідники.
4
До початку випробування спонсор

повинен розробити його протокол, надати
досліднику повну інформацію про всі
результати доклінічних досліджень,
особливо інформацію про побічні ефекти
випробуваного лікувального або
профілактичного препарату, включаючи
список протипоказань до їх застосування.
4
Препарат, що надається спонсором,

повинен бути проведений і упакований
відповідно до існуючих стандартів.
4
Забезпечення страховкою пацієнтів

і дослідників є обов'язком спонсора.
4
Відповідальність несуть не тільки

спонсори.
Відповідальність також несуть самі
дослідники, як за дотримання дизайну
дослідження і особливо за здоров'я
випробовуваних.
4
дослідження за участю людини..…
Клінічні та польові випробування

можуть проводити тільки лікарі, які мають
відповідну кваліфікацію і офіційний дозвіл
займатися лікарською діяльністю.
4
організація
і проведення рандомізованого
4
Організація і проведення
Рандомізовані контрольовані
дослідження починаються з підготовчого
етапу, який, зокрема, включає чітке
формулювання кінцевої та проміжної
мети (завдань дослідження), засноване
на ретельному огляді літератури з
досліджуваної проблеми.
4
При визначенні цілей і завдань

дослідження перевага віддається
інформації систематичних оглядів,
особливо результатами мета - аналізу, а не
окремим публікаціям, які можуть
відображати суб'єктивну думку їх авторів.
4
На підготовчому етапі визначаються

ознаки (включення або виключення)
популяції, що включається до
експерименту.
При цьому в клінічних
випробуваннях популяція, складається з
хворих, а в польових – зі здорових осіб.
4
Загальна вимога – досліджувана

популяція, повинна представляти
сукупність осіб з однотипним станом
здоров'я і, наскільки це можливо,
однаковими ознаками, що впливають на
виникнення, розвиток і результат
захворювання.
4
Зазвичай до критеріїв включення

відносяться стать, вік, клінічний діагноз і
наявність супутніх захворювань.
Кількість таких критеріїв може досягати
декількох десятків.
4
Набір учасників відбувається до

рандомізації, критерії включення не
впливають на достовірність результатів
РСІ, але можуть позначитися на їх
узагальненість.
.
4
Наступний етап – формування

вибірки.
Репрезентативність вибірки, можна
забезпечити великою кількістю
спостережень, що при дотриманні всього
дизайну забезпечить надійні висновки.
4
Наступний етап формування груп

порівняння за допомогою рандомізації.
Рандомізація повинна розділити
вибірку на дослідну і контрольну групи
так, щоб в яку групу потрапить той чи
інший досліджуваний не може бути
передбачене заздалегідь.
4
При цьому позитивною рисою

рандомізації є те, що можливо досягти
того, що групи порівняння будуть
однорідними, як по відомим, так і
невідомим факторам, які можуть вплинути
на результати випробування, за винятком
досліджуваного втручання.
4
У великій вибірці, рандомізація

забезпечує порівнянність дослідної та
контрольної груп за всіма ознаками.
4
Велика вибірка дозволить розглядати

можливі помилки формування груп як
випадкові, а не ті, що виникли в результаті
навмисних неправильних дій дослідників.
Отже, такі помилки не можуть
істотно вплинути на надійність висновків.
4
Найважливішим етапом рандомізо-

ваних контрольованих випробувань
застосування осліплення.
4
Осліплення позначає збереження в

таємниці інформації про приналежність
учасників випробування до дослідної та
контрольної групи, як від самих
учасників, так і від дослідників, які
здійснюють запланований вплив і
оцінюють стан здоров'я випробовуваних.
4
Всією інформацією володіє тільки

керівник випробування.
Маскування запобігає цілому ряду
систематичних помилок, які можуть
вплинути на результати експерименту.
4
Види осліплення (Blinding)
1. Відкрите дослідження (Open label) –

всі все знають
2.Просте осліплення (Single-blind) – не
знає хворий
3.Подвійне осліплення (Double-blind) –
не знає хворий і лікар-дослідник
4.Потрійне осліплення (Triple-blind) –
не знає хворий, лікар-дослідник і статист
5.Повне осліплення – не знає хворий,
лікар-дослідник, статист і діагностичні
служби.
85
Організація і проведення епідеміологічного
дослідження
Популяція, що
вивчається
Вибірка
Досвідчена Рандомізація Контрольна

група група
Експериментальне Порівняльне
втручання втручання
Спостереження Спостереження
Результати
Результати
Поліпшення Поліпшення
Поліпшення Поліпшення
(ефекту) (ефекту)
(ефект) є (ефект) є
немає немає
51
На закінчення відзначимо, що,

незважаючи на всі переваги,
рандомізовані клінічні випробування
приховують у собі можливість
систематичної помилки, особливо
помилки, пов'язаної з формуванням
вибірки.
4
Результати одного дослідження,

навіть бездоганного по організації, не
можуть розглядатися як безумовна
рекомендація застосування нового
препарату в клінічній практиці.
4
В даний час надійними

вважаються тільки результати
багатоцентрових досліджень
ефективності одного і того ж втручання
(лікування) декількома клініками, при
цьому бажано, щоб дослідження
проводилися в клініках різних країнах.
4
Помилки
епідеміологічних
4
Типи помилок
-Випадкові помилки (random error);

-Систематичні помилки або помилки
зміщення (systematic error, bias).
4
Шлях усунення випадкових помилок
Збільшення кількості спостережень

у вибірковій статистичній сукупності.
4
Схема помилки зміщення
Популяція, що
вивчається
Зміщений
Справжнє
результат
значення
вибіркового
вимірюваного
явища
4
Шляхи усунення систематичних помилок
- Рандомізація
- Стратифікація
- Стандартизація
4
Рандомізація – розподіл пацієнтів по

групах таким чином, щоб кожен пацієнт
мав рівний шанс потрапити в ту чи іншу
групи (таблиця випадкових чисел).
4
Стратифікація – порівняння впливу

досліджуваного фактора на частоту
випадків в середині підгрупи, що мають
однаковий вихідний ризик
4
Стратифікаційний аналіз ґрунту-

ється на принципі виділення страт
(підгруп), однорідних з точки зору
наявних змінних.
4
Порівняння експонованих і неекс-

понованих (в когортному дослідженні) або
хворих і здорових (в дослідженні випадок-
контроль) виробляють всередині кожної
страти, після чого дані, які стосуються
окремих страт, об'єднують і на їх основі
отримують загальну оцінку ефекту даного
чинника.
4
Стандартизація – математично
скоригувати початкове значення будь-
якої однієї або декількох характеристик
таким чином, щоб зрівняти підгрупи по
вихідній ризику.
4
Фактор, що втручається (конфаундер)
На результат медичних
експериментів впливає не тільки
контрольоване дослідником втручання,
але і ряд інших відомих або невідомих
чинників, які можуть істотно вплинути
на надійність висновків.
4
Фактор, що втручається, фактор

(конфаундер) — це змінна, що спотворює
(«заплутує») оцінку впливу на
захворювання внаслідок того, що
одночасно має причинний зв'язок з даним
захворюванням і статистичний зв'язок з
фактором.
Дане явище називають конфаундінгом або
змішуванням.
4
Конфаундінг не є сам по собі

помилкою епідеміологічного дослідження:
це справжній феномен, який може і
повинен бути описаний, зрозумілий і
врахований в ході і при аналізі
Помилковими можуть бути
висновки дослідження, в якому чинники,
«що втручаються», не взяті до уваги.
4
Способи контролю
факторів, що втручаються (конфаундерів)
Зміщувану дію конфаундеров

необхідно контролювати як на стадії
планування і організації епідеміологічних
досліджень, так і на стадії аналізу даних.
4
На стадії планування та організації

епідеміологічних досліджень:
- рандомізація,
- рестрикція,
- підбір контролів,
На стадії аналізу даних
- стратифікація
4
Рандомізація — розподіл
досліджуваних осіб або явищ за
групами, що здійснюється за
випадковим принципом.
4
Рестрикція (видалення) —
обмеження складу досліджуваних груп
тільки особами, які не піддавалися
впливу потенційних факторів, що
втручаються.
4
Підбір контролів — ідея полягає в

підборі контролів до кожного випадку так,
щоб вони не відрізнялися ні по жодному з
підозрюваних чинників, що заважають,
позбавляючи тим самим від необхідності
стратифікації за безліччю факторів.
4
Існує багато способів підбору

контролю — найбільш простим є
попарний підбір (1:1).
При підборі порівнюються
відмінності не між усіма випадками і
контролями, а всередині кожної пари.
4
ПОКАЗНИКИ
ФАКТОРІВ РИЗИКУ
37
Фактори ризику (risk factor)
Фактори ризику – це потенційно

небезпечне для здоров'я явище
поведінкового, біологічного, генетичного,
екологічного, соціального характеру,
навколишнього та виробничого
середовища, підвищення ймовірності
розвитку захворювань, їх прогресування
та несприятливого результату.
4
Фактори ризику – це чинники, що

сприяють погіршенню стану здоров'я,
виникнення захворювань або настання
смерті людини.
4
Фактори ризику – це чинники, які

самі по собі не є причиною захворювання
або смерті людини, але вони створюють
умови погіршення стану його здоров'я,
виникнення захворювань аж до настання
смерті.
4
Зацікавлення до факторів ризику
пов'язано з тим, що:
- безпосередня причина багатьох

хронічних захворювань до цих пір не
встановлені (наприклад, злоякісних, ССЗ,
ендокринних захворювань та ін.);
4
- хвороби поліетіологічні, в зв'язку з

чим важко встановити значимість кожної
з можливих безпосередніх причин;
4
-існує можливість використання

знань про фактори ризику на практиці (для
прогнозування виникнення захворювань, в
діагностичному процесі, з метою
профілактики).
4
При одночасному впливі декількох

факторів ризику, результуючий ризик
може бути більше або менше, ніж
очікується при простому підсумовуванні
впливу окремих факторів або причин.
4
Фактори ризику(risk factor)
Якщо сумарний результат факторів

ризику, при їх взаємодії між собою
більше, ніж сума впливів окремих
факторів без урахування їх взаємодії, це
явище називається синергізмом, якщо
менше – антагонізмом.
4
Фактор ризику залишається

фактором ризику до того моменту, поки
він не викликав захворювання або смерть,
після цього його більш правильно слід
називати причиною захворювання або
смерті людини.
4
Фактори, які збільшують ймовірність

розвитку захворювання, називають
факторами ризику (risk factors) = OR > 1.
Фактори, які зменшують можливість
розвитку захворювання, називають
протективними факторами або факторами
протекції (protective factors) = OR < 1.
4
Сила доказу про те, чи є фактор

причиною або фактором ризику, що
визначається типом дослідження.
Найкращим способом з'ясувати, чи
дійсно потенційний фактор збільшує
ймовірність розвитку захворювання, був
би експеримент.
4
Однак вивчити вплив більшості

факторів ризику на людину за допомогою
експериментальних досліджень немо-
жливо.
Тому зазвичай використовують
більш щадні методи дослідження -
емпіричні (описові та аналітичні).
4
Одна з найбільш повних моделей, яка

допомагає простежити відносини між
причиною і захворюванням, заснована на
багатофакторної природі причин багатьох
хвороб.
4
Багатофакторна модель дозволяє всі

фактори ризику поділити на:
- достатні;
- додаткові;
- необхідні.
4
Достатніми факторами ризику, є

такі чинники, які неминуче призводять
до певних наслідків.
Поодинокі фактори ризику
захворювань, як правило, не бувають
достатніми.
4
Приклад достатності одного фактору

ризику, вживання жирної їжі не
обов'язково призведе до розвитку
атеросклерозу, так як на виникнення цього
захворювання впливають багато факторів
ендогенного та екзогенного характеру.
4
Фактори ризику, які не є достатніми

самі по собі (не призводять до
захворювання), будуть додатковими.
Наприклад, гіперліпідемія, артері-
альна гіпертензія, паління і підвищена
схильність до тромбоутворення
вважаються факторами, які впливають на
виникнення інфаркту міокарда.
4
Необхідним чинником ризику є той

фактор, присутність якого для виникнення
захворювання обов'язково.
Наприклад, зараження mycobacterium
tuberculosis – необхідна, але недостатня
умова для розвитку туберкульозу,
оскільки не у кожного інфікованого
розвивається захворювання.
4
В епідеміологічних дослідженнях для

характеристики здоров'я популяції і
визначення впливу факторів ризику на
захворюваність і смертність
використовують кількісні підходи.
Для різних типів епідеміологічних
досліджень застосовуються різні
показники.
4
Кількісні характеристики
факторів ризику
Поширеність (хворобливість) –
(Disease prevalence) дає уявлення про
кількість всіх випадків виявлених
захворювань (результатів - інвалідність,
смертність) за певний період часу
(наприклад, протягом року) або про
кількість осіб, які страждають певним
захворюванням на момент обстеження.
4
Захворюваність (власна захво-

рюваність) (primary incidence) – сукупність
нових, ніде раніше не врахованих
захворювань і вперше зареєстрованих в
звітному році.
4
1. Показники індивідуального ризику:

– абсолютний (атрибутивний)ризик;
– відносний ризик.
2. Показники популяційного ризику:
– додатковий популяційний ризик;
–додаткову частку популяційного
ризику;
– відношенням шансів.
4
Абсолютний ризик (AR, Absolute Risk)
Абсолютний ризик (атрибутивний

ризик) – це різниця показників
захворюваності або результатів у осіб,
схильних до і не піддаються впливу
досліджуваного фактора.
4
Абсолютний ризик(AR, Absolute Risk)
Абсолютний, додатковий ризик

вказує на додаткове число випадків
захворювань або їх результатів,
обумовлене впливом факторів ризику і
підтверджує, що є фактичні шанси
виникнення якоїсь події протягом заданого
періоду часу (ймовірність хвороби, смерті).
4
Абсолютний ризик дає можливість

виявити, до якого абсолютного підвищення
захворюваності (смертності, інвалідності)
призведе вплив фактора, що підкреслює
важливість проблеми з точки зору
громадського здоров'я.
4
Приклад. За результатами епідеміо-

логічного дослідження встановлено, що
захворюваність на виразкову хворобу, які
палять становить 25,44‰, некурців –
10,07‰.
Абсолютний ризик захворюваності на
виразкову хворобу серед чоловіків, які
палять становить:
25,44 – 10,07 = 15,37 на 1000 курців.
4
Відносний ризик (RR, Relative Risk)
Відносний ризик – це відношення

показника захворюваності (або результатів)
у осіб, схильних до впливу досліджуваного
фактора, до величини показника
захворюваності (або результатів) осіб, не
схильних до такого впливу.
4
Відносний ризик (RR, Relative Risk)
Відносний ризик оцінює силу зв'язку

між впливом і захворюванням і вказує на
ймовірність розвитку захворювання в
групі, що зазнала впливу, по відношенню
до тієї групи, в якій не спостерігалося
впливу досліджуваного фактора.
4
Відносний ризик(RR, Relative Risk)
Формула розрахунку відносного

ризику для даних в когортного
𝑎 /(𝑎+𝑏)
RR=
𝑐 /(𝑐+𝑑)
4
Величина відносного ризику дозволяє

відповісти на питання: «В скільки разів
вище захворюваність серед осіб, що
піддаються впливу фактора ризику, ніж
серед осіб, які не піддаються цьому
впливу?»
4
Ставлення відносного ризику, що

дорівнює 1,0, відчить: ризик захворювання
однаковий в групі як експонованих, так і
неекспонованих.
Ставлення ризику >1,0 дає підставу
говорити про підвищений ризик
виникнення захворювання.
Ставлення ризику менше <1,0
свідчить про менший ризик в експонованої
групі.
4
Одним із суттєвих недоліків

показника відносного ризику є те, що його
значення змінюється в залежності від
періоду часу, до якого він віднесений.
При збільшенні періоду
спостереження ризик для будь-якого
захворювання наближається до одиниці.
4
Відмінність
абсолютного і відносного ризику
Абсолютний ризик відображає

додаткову ймовірність захворювання,
його застосування в якості
індивідуального показника ризику в
більшості ситуацій більш інформативно в
порівнянні з відносним ризиком.
4
Відмінність
абсолютного і відносного ризику
Відносний ризик краще демонструє

силу причинного зв'язку.
Відносний ризик не несе інформації про
величину абсолютного ризику
захворюваності або результатів.
Навіть при високих значеннях відносного
ризику, абсолютний ризик може бути
зовсім невеликим, якщо захворювання
досить рідкісне.
4
Абсолютний і відносний ризик
Приклад. За результатами епідеміо-

логічного дослідження встановлено, що
захворюваність на виразкову хворобу, які
палять становить 25,44‰, некурців –
10,07‰.
Відносний ризик:
25,44 / 10,07 = 2,5рази.
Висновок: Відносний ризик у чоловіків, які
палять в 2,5 рази вище, ніж у некурців.
4
Популяційна оцінка факторів ризику
Для повної оцінки небезпечного

впливу факторів ризику на громадське
здоров'я, необхідно брати до уваги також
поширеність самого фактора ризику в
популяції.
4
Так як менш небезпечний фактор

ризику, але з високою поширеністю в
даній популяції може спровокувати більш
значну захворюваність, ніж небезпечний,
але рідко зустрічається фактор ризику.
4
В такому випадку виникає питання:

«Який внесок фактора ризику в загальну
захворюваність групи людей, а не окремих
індивідуумів?».
4
Інформація про внесок фактора

ризику в загальну захворюваність
(проблему) допомагає визначити, які
чинники ризику дійсно істотні, а які не
мають особливого значення для здоров'я
населення даної території.
4
Дана інформація важлива для

керівників системи охорони здоров'я, або
фахівців в галузі громадського здоров'я, що
дозволяє їм на науково обґрунтованій
основі приймати більш раціональні і
ефективні управлінські рішення.
4
Показники популяційного ризику
– додатковий популяційний ризик;

– додаткова частка популяційного ризику;
– відношення шансів.
4
Додатковий популяційний ризик

розраховується як твір абсолютного
ризику на поширеність фактора ризику в
популяції.
Цей показник дає уявлення про
додаткову захворюваність в популяції,
пов'язаної з фактором ризику.
4
Додатковий популяційний ризик

дозволяє визначити частку
захворюваності в популяції, обумовлену
даним фактором ризику, тобто
додаткову частку популяційного ризику.
4
Додаткова частка популяційного

ризику розраховується шляхом ділення
показника додаткового популяційного
ризику на величину загальної
захворюваності, смерті (проблеми) в
популяції.
4
Встановлення ризику настання смерті від раку легенів у курця
населення.
Вихідні дані (прості ризики):
– смертність від раку легенів серед курців– 0,96 на 1000 населення в
рік;
– смертність від раку легенів серед некурців – 0,07 на 1000
населення в рік;
– поширеність фактора ризику (куріння) – 57 %;
– загальна смертність від раку легенів – 0,56 на 1000 населення в рік.
Порівняльні ризики (індивідуальні та популяційні):
– абсолютний ризик = 0,96 – 0,07 = 0,89 на 1000 населення в рік;
– відносний ризик – 0,96 / 0,07 = 13,7 рази;
– додатковий популяційний ризик = 0,89 * 0,57 = 0,5 випадку на 1000
населення в рік;
– додаткова частка популяційного ризику = 0,50 / 0,56 = 0,90 = 90%.
4
Таблиця спряженості 2×2
Таблиця спряженості 2 × 2,
призначена для перевірки гіпотези про
незалежність двох факторів (ознак),
кожен з яких може приймати два
значення: є – немає.
Таблиця, що збудована для факторів
типу «шкідливий вплив» і
«несприятливий результат».
4
Таблиця спряженості 2×2
несприятливий результат
Так Ні Сума
Шкідливий Так a b a+b

вплив Ні c d c+d
Сума a+c b+d a+b+c+d
n – число об'єктів дослідження, n = a + b + c + d ;
a – число об'єктів з несприятливим результатом, які
піддавалися впливу;
b – число об'єктів без несприятливого результату, які
піддавалися впливу;
c – число об'єктів з несприятливим результатом без впливу;
d – число об'єктів без несприятливого результату і без впливу;
4
Ставлення шансів (OR, Odds Ratio).
Ставлення шансів – статистичний

показник (OR від "odds ratio"), один з
основних способів описати в кількісних-
ном вираженні то, наскільки відсутність
або наявність певного результату
пов'язано з присутністю чи відсутністю
певного фактора в конкретної
статистичної групі.
4
Ставлення шансів(OR, Odds Ratio).
Термін «шанс» прийшов з азартних

ігор і означає відношення числа виграшів
до числа програшів або, іншими словами,
ставлення числа випадків, коли подія
настала, до числа випадків, коли воно не
настало.
4
.
У науковій медичній літературі
показник відношення шансів було вперше
згадане в 1951 році в роботі Дж.
Корнфілда.
4
Принцип обчислення
Ставлення шансів (OR, Odds Ratio).
Задача дослідження
Кількісно характеризувати зв'язок
між вживанням алкоголю і підвищеним
артеріальним тиском.
4
Припустимо, у пацієнтів уточнюємо

2-а питання:
-Які Ваш артеріальний тиск?
-Чи вживаєте Ви алкоголь?
4
Для доказу кількісного зв'язку між

фактором ризику і проблемою в популяції,
можна застосувати критерії:
- відношення шансів,
- відносний ризик,
- абсолютний ризик.
4
Підвищений
артериальн. тиск (А) Усього
Так Ні
Вживання Так 400 (a) 200 (b) 600 (a+b)
алкоголю (Б)
Ні 150 (c) 600 (d) 750 (c+d)
Усього 550 (a+c) 800(b+d) n=1350
Шанс гіпер. з алкоголем = a/b = 400:200 = 2 :1;
Шанс гіпер. без алкоголю = c/d = 150:600= 0,25:1;
Ставлення шансів OR = (a/b)/(c/d)=2:0,25=8:1
Висновок: у людей, що п’ють, у 8 є шанс
розвитку гіпертонії, а у 1 немає.
4
Так Ні
Ні 150 (c) 600 (d) 750 (c+d)
Усього 550 (a+c) 800(b+d) n=1350
Шанс гіпер. з алкоголем = a/b = 400:200 = 2 :1;
Шанс гіпер. без алкоголю = c/d = 150:600= 0,25:1;
Ставлення шансів OR = (a/b)/(c/d)=2:0,25=8:1
Висновок: Дослідження показало, що шанси зустріти
людину, що п’є, серед гіпертоніків в 8 разів вище, ніж
серед тих, хто не п‘є.
4
Принцип вычисления
Абсолютного риска (AR, Absolute Risk)
Так Ні
алкоголю (Б) Ні 150 (c) 600 (d) 750 (c+d)
Усього 550 (a+c) 800 (b+d) n=1350
AR = a/(a+b) – c/(c+d) =
400/(400+200) – 150/(150+600) = 0,46
Висновок: в популяції в зв'язку з вживанням
алкоголю, відзначається 0,46 (46%) додаткових
випадків.
4
Принцип вычисления
Относительного риска (RR, Relative Risk)
Повышенное
артериальн. давление (А) Усього
Так Ні
Ні 150 (c) 600 (d) 750 (c+d)
Усього 550 (a+c) 800 (b+d) n=1350
𝑎 /(𝑎+𝑏) 400 /(400+200) 0,66

RR = = = 0,2
= 3,3
𝑐 /(𝑐+𝑑) 150 /(150+600)
Висновок: ризик розвитку гіпертонії у тих, хто вжив.

алкоголь в 3,3 рази вище, ніж у тих, хто не вживає.
4
Недоліки відносних показників ризику
Загальним недоліком всіх відносних

показників (RR, OR, NNH) при аналізі
таблиць спряженості є те, що вони не
можуть бути обчислені, якщо знаменник
показника дорівнює нулю
4
Чим епідеміолог відрізняється від
клініциста?
Коли клініциста запитують, як здоров'я
його дружини, то він відповість добре /
задовільне / погане.
Коли епідеміологу задають те саме питання,
то він відповідає «А в порівнянні з ким?»
37
Дякую за увагу!
37

12. Експериментальні епідеміологічні методи дослідження в системі охорони здоровя

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

12. Експериментальні епідеміологічні методи дослідження в системі охорони здоровя

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

12. Експериментальні епідеміологічні методи дослідження в системі охорони здоровя

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Харківський національний медичний університет

Кафедра громадського здоров’я та

Мета лекції полягає в тому, щоб

Будь-яке експериментальне дослід-

Потенційна ефективність втручання

Позитивними ефектами (наслідками)

- Не контрольоване дослідження (без

Деякі методи лікування і

В цьому випадку довести

Наприклад: лікарі не мають жодних

Але для більшості пропонованих

Для того щоб виявити будь-які

Контрольоване клінічне випробування

Перша основна група піддається

Ідеальним може вважатися

Рандомізація дає можливість

Основна мета рандомізованого

На початку для рандомізації

Тільки в першій половині ХХ

Фрагмент таблиці випадкових чисел

«Рандомізація забезпечує три речі:

-вона запобігає небезпеці, що

-і нарешті, при випадковому розподілі

1.Випадковий, ненавмисний роз-

2. Відстеження результатів втручання

3. «Сліпий» оцінці результатів, коли

4.Чіткому визначенні тривалості

Щоб розподіл хворих по групах

Стандартом, або як прийнято

1c РКД, що потребують уточнення

3b Індивідуальне дослідження «Випадок-контроль»

Рівень C Від втручання немає користі, або можлива шкода.

Описові методи дозволяють

- Аналітичні дослідження переві-

1.Кращого дизайну дослідження не

юридичний документ захищає

Згідно 5-го розділу «Конвенції про

-не існує альтернативних методів

-ризик, якому може бути підданий

- проект передбачуваного дослід-

-особа, яка виступає в якості

-отримано письмову інформовану

Спонсор відповідає за дотримання

До початку випробування спонсор

Препарат, що надається спонсором,

Забезпечення страховкою пацієнтів

Відповідальність несуть не тільки

Клінічні та польові випробування

При визначенні цілей і завдань

На підготовчому етапі визначаються

Загальна вимога – досліджувана

Зазвичай до критеріїв включення

Набір учасників відбувається до

Наступний етап – формування

Наступний етап формування груп

При цьому позитивною рисою

У великій вибірці, рандомізація

Велика вибірка дозволить розглядати

Найважливішим етапом рандомізо-