Компетентності:

Інтегральна:
Здатність розв’язувати складні задачі, у тому числі дослідницького та
інноваційного характеру у сфері медицини. Здатність продовжувати навчання з
високим ступенем автономії.
Зaгaльнi компетентності (ЗК):
ЗК 1. Здaтнicть дo aбcтрaктнoгo миcлення, aнaлiзу тa cинтезу.
ЗК 2. Здaтнicть вчитиcя i oвoлoдiвaти cучacними знaннями.
ЗК 3. Здaтнicть зacтocoвувaти знaння у прaктичних cитуaцiях.
ЗК 4. Знaння тa рoзумiння змісту прoфеciйнoї дiяльнocтi та відповідальності
за неї.
ЗК 5. Здaтнicть дo aдaптaцiї тa дiї в нoвiй cитуaцiї.
ЗК 6. Здaтнicть приймaти oбґрунтoвaнi рiшення.
ЗК 7. Здатність працювати в команді.
ЗК 8. Здатність до міжособистісної взаємодії.
ЗК 9. Здатність спілкуватись іноземною мовою.
ЗК 10. Здатність використовувати інформаційні і комунікаційні технології.
ЗК 11. Здатність до пошуку, опрацювання та аналізу інформації з різних
джерел.
ЗК 12. Визнaченicть i нaпoлегливicть щoдo пocтaвлених зaвдaнь i взятих
oбoв’язкiв.
ЗК 13. Усвідомлення рівних можливостей для всіх членів суспільства та
гендерних проблем.
ЗК 14. Здатність реалізувати свої права і обов’язки як члена суспільства,
усвідомлювати цінності громадянського (вільного демократичного) суспільства та
необхідність його сталого розвитку, верховенства права, прав і свобод людини і
громадянина в Україні.
ЗК 15. Здатність зберігати та примножувати моральні, культурні, наукові
цінності і досягнення суспільства на основі розуміння історії та закономірностей
розвитку предметної області, її місця у загальній системі знань про природу і
суспільство та у розвитку суспільства, техніки і технологій, використовувати різні
види та форми рухової активності для активного відпочинку та ведення здорового
способу життя.
Спеціальні (фахові, предметні) компетентності (ФК):
ФК 1.Здатність збирати медичну інформацію про пацієнта і аналізувати
клінічні дані.
ФК 2. Здатність до визначення необхідного переліку лабораторних та
інструментальних досліджень та оцінки їх результатів.

2
 ФК 3. Здатність до встановлення попереднього та клінічного діагнозу
захворювання.
ФК 4. Здатність до визначення необхідного режиму праці та відпочинку при
лікуванні та профілактиці захворювань.
ФК 5. Здатність до визначення характеру харчування при лікуванні та
профілактиці захворювань.
ФК 6. Здатність до визначення принципів та характеру лікування та
профілактики захворювань.
ФК 7. Здатність до діагностування невідкладних станів.
ФК 8. Здатність до визначення тактики та надання екстреної медичної
допомоги.
ФК 10. Здатність до виконання медичних маніпуляцій.
ФК 11. Здатність розв’язувати медичні проблеми у нових або незнайомих
середовищах за наявності неповної або обмеженої інформації з урахуванням
аспектів соціальної та етичної відповідальності.
ФК 15. Здатність до проведення експертизи працездатності.
ФК 16. Здатність до ведення медичної документації, в тому числі
електронних форм.
ФК 21. Здатність зрозуміло і однозначно доносити власні знання, висновки
та аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і
нефахівців, зокрема до осіб, які навчаються.
ФК 23. Здатність розробляти і реалізовувати наукові та прикладні проекти у
сфері охорони здоров’я.
ФК 24. Здатність і готовність дотримуватись етичних принципів при роботі
з пацієнтами.
ФК 25. Здатність і готовність дотримуватися професійної та академічної
доброчесності, нести відповідальність за достовірність отриманих наукових
результатів.
Програмні результати навчання
ПРН 1. Мати ґрунтовні знання із структури професійної діяльності. Вміти
здійснювати професійну діяльність, що потребує оновлення та інтеграції знань.
Нести відповідальність за професійний розвиток, здатність до подальшого
професійного навчання з високим рівнем автономності.
ПРН 2. Розуміння та знання фундаментальних і клінічних біомедичних
наук, на рівні достатньому для вирішення професійних задач у сфері охорони
здоров’я.
ПРН 3. Спеціалізовані концептуальні знання, що включають наукові
здобутки у сфері охорони здоров’я і є основою для проведення досліджень,

3
критичне осмислення проблем у сфері медицини та дотичних до неї
міждисциплінарних проблем
ПРН 4. Виділяти та ідентифікувати провідні клінічні симптоми та
синдроми; за стандартними методиками, використовуючи попередні дані
анамнезу хворого, дані огляду хворого, знання про людину, її органи та системи,
встановлювати попередній клінічний діагноз захворювання.
ПРН 5. Збирати скарги, анамнез життя та захворювання, оцінювати
психомоторний та фізичний розвиток пацієнта, стан органів та систем організму,
на підставі результатів лабораторних та інструментальних досліджень оцінювати
інформацію щодо діагнозу (за списком 4), враховуючи вік пацієнта.
ПРН 6. Встановлювати остаточний клінічний діагноз шляхом прийняття
обґрунтованого рішення та аналізу отриманих суб’єктивних і об’єктивних даних
клінічного, додаткового обстеження, проведення диференційної діагностики,
дотримуючись відповідних етичних і юридичних норм, під контролем лікаря-
керівника в умовах закладу охорони здоров’я.

ПРН 7. Призначати та аналізувати додаткові (обов’язкові та за вибором)

методи обстеження (лабораторні, функціональні та/або інструментальні),
пацієнтів із захворюваннями органів і систем організму для проведення
диференційної діагностики захворювань.
ПРН 9. Визначати характер та принципи лікування хворих (консервативне,
оперативне) із захворюваннями, враховуючи вік пацієнта, в умовах закладу
охорони здоров’я, за його межами та на етапах медичної евакуації, в т.ч. у
польових умовах, на підставі попереднього клінічного діагнозу, дотримуючись
відповідних етичних та юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого
рішення за існуючими алгоритмами та стандартними схемами, у разі необхідності
розширення стандартної схеми вміти обґрунтувати персоніфіковані рекомендації
під контролем лікаря-керівника в умовах лікувальної установи.
ПРН 10. Визначати необхідний режим праці, відпочинку та харчування на
підставі заключного клінічного діагнозу, дотримуючись відповідних етичних та
юридичних норм, шляхом прийняття обґрунтованого рішення за існуючими
алгоритмами та стандартними схемами.
ПРН 14. Визначати тактику та надавати екстрену медичної допомогу при
невідкладних станах в умовах обмеженого часу згідно з існуючими клінічними
протоколами та стандартами лікування
ПРН 17. Виконувати медичні маніпуляції в умовах лікувального закладу,
вдома або на виробництві на підставі попереднього клінічного діагнозу та/або
показників стану пацієнта шляхом прийняття обґрунтованого рішення,
дотримуючись відповідних етичних та юридичних норм.
4
 ПРН 18. Визначати стан функціонування та обмежень життєдіяльності
особи та тривалість непрацездатності з оформленням відповідних документів, в
умовах закладу охорони здоров’я на підставі даних про захворювання та його
перебіг, особливості професійної діяльності людини, тощо. Вести медичну
документацію щодо пацієнта та контингенту населення на підставі нормативних
документів.
ПРН 21. Відшуковувати необхідну інформацію у професійній літературі та
базах даних інших джерелах, аналізувати, оцінювати та застосовувати цю
інформацію.
ПРН 22. Застосовувати сучасні цифрові технології, спеціалізоване
програмне забезпечення, статистичні методи аналізу даних для розв’язання
складних задач охорони здоров’я.
ПРН 25. Зрозуміло і однозначно доносити власні знання, висновки та
аргументацію з проблем охорони здоров’я та дотичних питань до фахівців і
нефахівців.
Мета. Формування здатності застосовувати набуті знання, уміння, навички
та розуміння для вирішення типових задач діяльності лікаря в галузі охорони
здоров'я, сфера застосування яких передбачена визначеними переліками
синдромів та симптомів захворювань, невідкладних станів та захворювань, що
потребують особливої тактики ведення пацієнтів; лабораторних та
інструментальних досліджень.
Обладнання: сучасні діагностичні, лікувальні та інші пристрої, предмети та
прилади, що застосовуються у професійній діяльності, комп’ютери з вiдповiдним
iнформaцiйним зaбезпеченням, aудiо- та вiдеомaтерiaли, муляжi, фaнтоми,
електроннi довiдники.

Плaн та оргaнiзaцiйнa структура зaняття (6 aкaд. год)

Нaзвa етaпу Опис етaпу Рiвнi зaсвоєння Чaс
Пiдготовчий етaп
Оргaнiзaцiйнi зaходи Методи контролю теоретичних Питaння 15%
Вiдповiдi на зaпитaння знaнь: Типовi зaдaчi
студентiв, якi виникли під - iндивiдуaльне теоретичне Тести
чaс СРС. опитувaння; Письмовi
Перевiркa робочих зошитiв. - тестовий контроль; теоретичні
Визнaчення конкретної мети - вирiшення типових зaдaч. зaвдaння
зaняття i створення Тaблицi
позитивної пізнавальної Мaлюнки
мотивaцiї. Структурно-
Контроль вихідного рівня логiчнi схеми
знaнь: Aудiо- та вiдео-
1. З’ясовання і аналіз мaтерiaли.
скарг хворих
2. Розпізнавання
5
 ключових клінічних
симптомів
3. Методика
фізикального
обстеження хворих
4. Оптимальний
алгоритм діагностики
у хворих з ГРДС
5. Інтерпритація даних
інструментальних та
лабораторних методів
дослідження
6. Формулювання
діагноза з
визначенням
основної причини, що
викликала розвиток
ГРДС.
7. Принципи надання
невідкладної
допомоги хворим

Основний етaп
Формувaння практичних Метод формування Aлгоритм для 65%
нaвичок практичних нaвичок: формування
Вміння проводити Прaктичний тренiнг практичних
розпитування, пальпацію, нaвичок,
перкусію та аускультацію виконaння
пацієнтів з ГРДС медичних
мaнiпуляцiй.

Метод формування Професiйнi

Формувaння професiйних професiйних вмiнь: aлгоритми для
вмiнь тренiнг у вирiшеннi типових тa формування
1. Провести курaцiю хворого нетипових ситуaцiйних зaдaч професiйних
з ГРДС (реальних клiнiчних, вмiнь;
2. Інтерпретувати виявлені iмiтовaних, текстових) хворi, медичні
симптоми кaрти
4. Оцінити діагностичне та стaцiонaрного
прогностичне значення хворого,
виявлених симптомів і ситуaцiйнi зaдaчi,.
синдромів Результaти
5. Скласти план обстеження додаткових
хворого методiв
дослiдження
(функціональних,
інструментальних,
генетичних,
рентгенологічних)
Пiдсумковий етaп
Контроль та корекція рівня Методи контролю практичних Результaти роботи 20%
практичних навичок та нaвичок: з хворим, з
6
професiйних вмiнь Iндивiдуaльний контроль медичною кaртою
практичних навичок тa їх стaцiонaрного
результaтiв хворого. Зaхист
протоколу курaцiї
хворого.
Вирiшення
Методи контролю тестових зaвдaнь
професiйних вмiнь: aнaлiз та формaту A (10 ТЗ).
Пiдведення підсумків оцінка результатів клiнiчної
зaняття: теоретичного, роботи студентiв Нетиповi
прaктичного, ситуaцiйнi зaдaчi.
оргaнiзaцiйного з
оцiнювaнням навчальної
діяльності студентів за
результaтaми їх роботи
протягом трьох етапів
зaняття. Орiєнтовнa кaртa для
сaмостiйної роботи з
Домaшнє зaвдaння: лiтерaтурою.
інформування студентiв про Рекомендовaнa лiтерaтурa
тему наступного зaняття, (основнa, додaтковa,
конкретні зaвдaння для iнформaцiйнi ресурси)
самостійної позaaудиторної
роботи, в т.ч. творчі та
iндивiдуaльнi.

4. Зміст теми заняття

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) — клінічний синдром
дифузного запалення та набряку легенів, що спричиняє гостру дихальну
недостатність (ГДН). Характеризується гострою гіпоксичною ДН з двосторонніми
інфільтратами на рентгенограмі грудної клітки, що не повністю пояснюються
серцевою недостатністю або перевантаженням рідиною.
ГРДС може виявлятись більше ніж у 10% пацієнтів відділень інтенсивної
терапії (ВІТ). За результати найбільшого обсервайіоного досліження ГРДС LUNG
SAFE, що проводилось у 50 країнах, 28-денна смертність становила 35%, і
збільшувалась із ступенем тяжкості гіпоксії, досягаючи 40% при тяжкому ГРДС.
Порівняно з пацієнтами ВІТ без ГРДС, його наявність підвищує рівень смертності
на 15%.

Причини ГРДС
Пряме пошкодження легень (легеневі):
- Пневмонія (вірусна, бактеріальна, грибкова)
- Паління Е-цигарок, вейпинг
- Інгаляційні пошкодження
- Нещодавнє утоплення
- Аспірація шлункового вмісту
- Забій легень
- Вентилятор-індуковане пошкодження легень
7
Непряме пошкодження легень (позалегеневі)
- Нейрогенні
- Ішемічна реперфузія після трансплантації легень або легеневої
ендартеректомії
- Токсичність лікарських препаратів
- Зумовлене трансфузією пошкодження легень
- Гострий панкреатит
- Нелегеневий сепсис:
абдомінальний
інфекція сечовивідних шляхів
інфекція кров’яного русла
інші
- Важкі травми
- Жирова емболія

Патогенез ГРДС
В основі ГРДС лежить дифузне пошкодження альвеол, що характеризується
нейтрофільним альвеолітом з наступним утворенням гіалінових мембран -
відкладанням білкових, збагачених фібрином комплексів на оголеній базальній
мембрані в місцях пошкоджень епітелію. Також відбувається пошкодження
ендотелію капілярів з розвитком набряку, активацією прокоагулянтів та
мікросудинним тромбозом.
Наслідками пошкодження епітеліально-альвеолярного бар’єру є порушення
газообміну, дихання та типові рентгенологічні дані. В результаті підвищення
проникності насичений білком ексудат надходить із судинного русла в альвеоли.
Погіршенню альвеолярного набряку також сприяє порушення очищення альвеол
шляхом транспорту рідини в інтерстицій з наступним всмоктуванням у
кровоносне русло.
Результатом є зниженням податливості легень, що клінічино проявляється
посиленням роботи дихальної системи.
Наслідком альвеолярного набряку є порушення газобміну через
невідповідність вентиляції та перфузії і шунтування крові. Клінічними проявами є
тяжка гіпоксемія, дифузні двобічні затемнення на рентгенограмі.
Інактивація та зменшення продукції сурфактанту призводить до утворенням
мікроателектазів і колапсу альвеол наприкінці видиху. Клінічним наслідком є
позитивна відповідь на лікування позитивним тиском в кінці видиху.
Активація тромбоцитів і ендотелію, активація коагуляційного гемостазу з
мікросудинним тромбозом, обструкцією та деструкцією судинного русла
призводить до гіпервентиляції мертвого простору та розвитку легеневої
артеріальної гіпертензії. Клінічними проявами є висока хвилинна вентилція
легень, гіперкарбія та недостатність правого шлучка.
Продукція активованими нейтрофілами медіаторів запалення (інтерлейкіну-
1-β, інтерлейкіну-18) і їх надходження у кровотік призводить до розвитку

8
синдрому системної запальної відповіді і поліорганної недостатності. Ураження
нирок і головного мозку також може сприяти дисфункції нелегеневих органів.
Додатковий внесок у пошколження і запалення легень при ГРДС та
погіршення прогнозу пацієнтів вносить штучна вентиляція легень (ШВЛ).
Внаслідок зниження податливості пошкодженої легені і неоднорідності ураження
легеневої тканини, коли частина паренхіми легень не буре участь у вентиляції
(т.зв. «дитячі легені»), ШВЛ може спричинити пошкодження легень через
баротравму (підвищений транспульмональний тиск) та волютравму (надмірне
розтягнення). Іншим механізмом є ателектотравма – колапс альвеол в кінці
видиху, що призводить до повторного відкриття та закриття альвеол.

Розрішення ГРДС відбувається шляхом видалення запальних клітин та

цитокінів, розсмоктування альвеолярного набряку та відновлення альвеолярно-
капілярного бар’єру. Вже з першого дня ГРДС активуються профіброзні
механізми, зокрема, фібробласти, з розвитком фіброзу легень, який може
перешкоджати від’єднанню пацієнта від апарату ШВЛ і викликати тривале
порушення функції легень за рестриктивном типом зі зниженням дифузійної
здатності.
Клінічні прояви ГРДС
Суб’єктивні симптоми: задишка; кашель, гарячка, біль в грудній клітці,
кровохаркання та інші прояви, зумовлені основним захворюванням.
Об’єктивні симптоми:
- прояви гіпоксії: ціаноз, тахікардія, тахіпное

9
 - симптоми основного захворювання
- участь у диханні додаткових дихальних м'язів, парадоксальні рухи грудної
клітки та живота.
Діагностика ГРДС
Пацієнти з ГРДС становлять окрему підгрупу серед хворих з гострою
гіпоксичною ДН. Основна відмінність – при ГРДС на знімках грудної клітки
обов’язкова наявність двобічних інфільтратів. При ГРДС, як синдромі, а не
захворюванні, не існує лабораторних, візуалізаційних або інших «золотих
стандратів» діагностичних досліджень. Оскільки він спричиняється широким
діапазоном станів, і пацієнти з ГРДС неоднорідні.
Відповідно, у пацієнтів з ГДН рекомендовано підозрювати ГРДС.
Основні підходи до діагностики:
1. Виключити інші, крім дихальної недостатності, причини задишки
2. Визначення причини ГДН:
- симптоми непрохідності верхніх та обструкції нижніх дихальних шляхів,
пневмонії, рідини у плевральних порожнинах
- обстеження системи кровообігу: диференційна діагностика з кардіогенним
набряком легень та тромбоемболією легеневої артерії
- діагностика сепсису та виявлення його джерела.
Додаткові дослідження:
1. Пульсоксиметрія: зниження сатурації SpO2
2. Аналіз газового складу артеріальної крові: гіпоксемія, може виявлятись
гіперкапнія та ацидоз
3. Загальний аналіз крові, біохімічні дослідження – зміни відповідно до
основного захворювання
4. При необхідності – мікробіоогічні дослідження
5. Візуалізаційні досліження: рентгенографія, комп’ютерна томографія грудної
клітки, УЗД легень
6. ЕКГ, ехокардіографія

Дігностика ГРДС грунтується на Берлінських критеріях 2012 року:

- Виникнення або погіршення упродовж 7 днів від початку захворювання, або
поява чи посилення суб’єктивних симптомів з боку дихальної системи;
- Двобічні інфільтрати при рентгенографії грудної клітки (або КТ), які не
можна пояснити наявністю рідини у плевральних порожнинах, ателектазом чи
наявністю вузликових змін;
- Причину набряку легень не можна повністю пояснити серцевою
недостатністю та гіпергідратацією; при відсутності факторів ризику ГРДС
потрібна об’єктивна оцінка (напр. ехокардіографічна), щоб виключити
гідростатичний набряк;
- Показники оксигенації артеріальної крові, оцінені як співвідношення
РаО2/FiO2, де РаО2 - парціальний тиск кисню артеріальної крові, FiO2 - вміст
кисню у дихальній суміші (у здорової особи при диханні атмосферним повітрям:
PaO2 = 97 мм рт. ст.; FiO2 = 0,21; PaO2/FiO2 = 470 мм рт. ст.; на висоті >1000 метрів

10
над рівнем моря слід використовувати формулу PaO2/FiO2 × атмосферний тиск
у мм рт. ст./760) при механічній вентиляції легень:
- легкий ГРДС: > 200 до ≤ 300 мм.рт.ст. при позитивному тиску в кінці
видиху (positive end expiratory pressure — PEEP) або постійному
позитивному тиску в дихальних шляхах (continous positive airway
pressure — CPAP) ≥5 см H2O
- помірний ГРДС: > 100 до ≤ 200 мм.рт.ст.
- важкий ГРДС: ≤ 100 мм.рт.ст.

При УЗД легень у хворих із ГРДС можна виявити риси інтерстиційного

синдрому та ознаки синдрому консолідації легеневої тканини, що відображає
підвищення щільності легень – множинні В-лінії при скануванні обох легень.
Наявні зміни не обов’язково залежать від сили тяжіння. Часто видно збережені
ділянки легень без В-ліній, що відображає неоднорідність легеневої тканини при
ГРДС. Часто також уражена вісцеральна плевра, відповідно, в цих ділянках може
виникати ущільнення і фрагментація.

На верхівці зображення лопатка (великі стрілки вгорі). Проміжні стрілки

вказують на ребра. Нижні, менші стрілки вказують на плевральні лінії.
Визначаються В-лінії, що розходяться від плевральних ліній (вертикальні
стрілки). ГРДС у 35-річного пацієнта у положенні на животі. Адаптовано за
Daniel A.Lichtenstein Lung Ultrasound in the Critically ill. The BLUE Protocol,
Springer International Publishing Switzerland 2016.

Рентгенографія грудної клітки – неспецифічна картина набряку легень.

11
 Рентгенографія грудної клітки демонструє альвеолярний набряк:
затемнення повітряних просторів у навколоворітних ділянках (А) у вигляді крил
летючої миші. Обидві реберно-діафрагмальні кишені затемнені (В), вказуючи на
невеликий випіт. Адаптовано за Mike Darby et.al. Chest X-Ray interpretation, 2012
JP Medical Ltd.

Загалом, використання біомаркерів не рекомендоване для діагностики

ГРДС.
Існують наступні рекомендації щодо лабораторного обстеження:
- використовувати рівні BNP або NT-proBNP крові для ідентифікації
кардіогенного набряку легень у пацієнтів з ГДН;
- використовувати тестування на пневмококовий антиген у сечі та
фарбування мокротиння за Грамом для ідентифікації пневмококової пневмонії як
причини ГРДС;
- використовувати тестування на антиген Legionella в сечі для ідентифікації
Legionella pneumonia як збудника ГРДС
- використовувати методи ПЛР тестування або змиви, отримані при брохно-
альвеолярному лаважі, та оцінку антигенемії крові для ідентифікації
цитомегаловірусної пневмонії (ЦМВ) як причини ГРДС;
- використовувати визначення сироваткового β-D-глюкану для виявлення
пневмоцистної пневмонії як причини РГДС.

Лікування ГРДС
1. Стратегії вентиляції: проведення неінвазивної респіраторної підтримки
замість звичної кисневої терапії в якості початкого засобу для дорослих пацієнтів
12
з ГДН та підозрою чи наявністю ГРДС та при відсутності протипоказів і
недостатності інших органів.
Захисна вентиляція легень (дихальний об’єм < 6 мл/кг з урахуванням
прогнозованої маси тіла (ПМТ) та тиск плато ≤ 30 мм.рт.ст.) – ключова
рекомендація згідно чинних настанов. Високий РЕЕР – для пацієнтів із ГРДС
середнього-тяжкого ступенів.
2. Положення лежачи на животі у пацієнтів із ГРДС покращує оксигенацію,
збільшує потенціал рекрутингу та зменшує зони альвеолярного перерозтягнення,
таким чином забезпечуючи більш однорідну аерацію легень і потенційно
зменшуючи вентилятор-асоційоване пошкодження легень. Ефективним є при
використанні щонайменше 16 годин на добу, рекомендоване пацієнтам із
помірним / тяжким ГРДС.
3. Екстракорпоральна підтримка (екстракорпоральна мембранна оксигенація,
ЕКМО) рекомендована пацієнтам з тяжким ГРДС (визначається як
співвідношення PaO 2 /FiO 2 <50 мм рт. ст. протягом >3 год, співвідношення
PaO 2 /FiO 2 <80 мм рт. ст. протягом >6 год, або важка гіперкапнічна дихальна
недостатність [тобто рН <7,25 з PaCO2 ≥60 мм рт.ст. протягом >6 годин]). Рутинне
використання для усіх пацієнтів з ГРДС не рекомендовано.
4. Кортикостероїди є стандартом лікування пацієнтів із ГРДС, зумовленим
COVID-19. Дослідження їх ролі при ГРДС, не пов’язаному з COVID-19, тривають.
Є рекомендації щодо використання низьких, але не високих, доз кортикостероїдів
при ГРДС.
5. Нейро-м’язова блокада: не ркеомендовано використовувати для усіх
пацієнтів із ГРДС. Цизатракурію безилат шляхом безперервної 48-годинної
інфузії може бути рекомендований пацієнтам, які страждають на ранній
помірний/тяжкий ГРДС.
6. Використання стратегії ведення пацієнтів з обмеженням рідини
Загалом, результат лікування ГРДС визначається його причинами та
особливостями пацієнтів, такими як супутні захворювання, доступне лікування та
тяжкість стану.
Ведення пацієнтів з ГРДС, зумовленим COVID-19
У окремих пацієнтів з COVID-19 і легким ГРДС можна спробувати
високопотічну назальну канюлю (ВПНК) при постійному позитивному тиску в
дихальних шляхах (CPAP) і дворівневому позитивному тиску в дихальних шляхах
(BiPAP). Системи ВПНК для дорослих можуть забезпечувати швидкість потоку
60 л/хв і рівень FiO2 до 1,0. У порівнянні зі стандартною оксигенотерапією,
застосування ВПНК знижує необхідність інтубації.
Пацієнтам з гіпоксемічною ДН, гемодинамічною нестабільністю,
поліорганною недостатністю або аномальним психічним станом не слід
проводити ВПНК або НІВЛ замість інших варіантів, таких як інвазивна
вентиляція легень.
Рекомендації щодо пацієнтів з ГРДС, яким показана інтубація і штучна
вентиляція легень (ШВЛ):

13
 Рекомендується оперативно розпізнавати випадки прогресуючої гострої
гіпоксемічної ДН, коли пацієнт з ГРДС не реагує на стандартну оксигенотерапію,
і готуватися до прийняття заходів додаткової кисневої підтримки / ШВЛ;
Рекомендується проводити ШВЛ з використанням менших дихальних
об'ємів (4-8 мл/кг з урахуванням ПМТ і більш низького тиску на вдиху (тиск
плато <30 см H2O)
Для дорослих пацієнтів з тяжкою формою ГРДС (PaO2/FiO2 <150)
рекомендується ШВЛ у положенні на животі протягом 12-16 годин на день.
Слід застосовувати консервативну стратегію інфузійної терапії у пацієнтів з
ГРДС без ознак тканинної гіпоперфузії та відповіді на введення рідини.
При ГРДС середнього / тяжкого ступеня пропонується пробне застосування
PEEP замість більш низького з оцінкою користі та ризиків. При COVID-19
пропонується індивідуалізація PEEP, де під час титрування спостерігають за
реакцією пацієнта (ефект поліпшення або погіршення стану) та величиною
мінімального тиску вдиху.
Супутнє втручання у вигляді рекрутмент-маневру (РM) здійснюється у
вигляді епізодичних періодів високого СРАР (30-40 см H2O), поступового
збільшення РЕЕР з постійним або високим тиском.
Не рекомендується у пацієнтів з ГРДС середнього та тяжкого ступеня
(PaO2 / FiO2 <150) в рутинному порядку застосовувати нейро-м'язову блокаду
шляхом безперервної інфузії.
За наявності персоналу, що володіє методикою ЕКМО, розглянути
можливість направлення пацієнтів з рефрактерною гіпоксемією (включаючи PaO2
/FiO2 <50 мм рт. ст. протягом 3 годин, PaO2: FiO2 <80 мм рт.ст. протягом> 6
годин), незважаючи на ШВЛ.
Наслідки РГДС
Частими наслідками ГРДС є погіршення фізичного, когнітивного та
психічного здоров’я.
Фізичні прояви: симптоми з боку дихальної системи (задишка, кашель з
харкотинням), знижена толерантність до фізичних навантажень. При цьому
репіраторні прояви не корелюють зі ступенем порушення функції легень або
рентгенологічними даними.
Інші прояви можуть включати стеноз трахеї, дисфункцію голосових зв’язок,
пошкодження зубів, рубці після маніпуляцій.
Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) може зустрічатись у кожного
четвертого пацієнта. Приблизно у половини пацієнтів спостерігаються стійкі
симптоми депресії та тривоги.
Порушення конгітивних функцій включають порушення мислення, рухових
функцій, пам’яті, дефіцит уваги.
Результатом є значне зниження якості життя, працездатності та соціального
функціонування. Повторної госпіталізації можуть потребувати до 40% осіб, які
вижили після ГРДС, до третини із них – госпіталізації у ВІТ. Смертність через рік
сягає 11%, через 5 років – 20-34%.

14
 У пацієнтів, які перенесли ГРДС, пов’язаний з COVID-19, які підлягали
лікуванню ШВЛ, частим наслідком є тривале інтерстиційне захворювання легень.

5. Література:
Основна:
1. Griffiths MJD, McAuley DF, Perkins GD et al. Guidelines on the management of
acute respiratory distress syndrome BMJ Open Respiratory Research
2019;6:e000420. doi: 10.1136/bmjresp-2019-000420
2. Тasaka, S., Ohshimo, S., Takeuchi, M. et al. ARDS Clinical Practice Guideline
2021. j intensive care 10, 32 (2022). https://doi.org/10.1186/s40560-022-00615-6
3. 2021 Current Medical Diagnosis &Treatmant 60th Anniversary edition by
McGraw Hill, edited by Maxine A.Paradakis, Stephen J.McPhee, associated
editor Michael W.Rabow
4. Davidson’s Principles and Practice of Medicine 23th Edition, 2018 Elsevir, edited
by Stuart H Ralston, Ian D Penman, Mark WJ Strachan, Richard P Hobson.
5. 20th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine 2018 by McGraw-Hill
Education, edited by Jameson Fauci, Kasper Hauser, Longo Loscalzo.
6. Клінічне ведення пацієнтів з COVID-19 «Жива» клінічна настанова.
Державний експертний центр МОЗ України. https://www.dec.gov.ua/wp-
content/uploads/2022/08/2022_08_24_kn_covid-19_.pdf
7. Гостра дихальна недостатність.
https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.3.1.1.

Додаткова:
1. Acute respiratory distress syndrome: causes, pathophysiology, and phenotypes
Lieuwe D J Bos, Lorraine B Ware Lancet 2022; 400: 1145–56
https://doi.org/10.1016/
2. Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes, long-term
sequelae, and management Ellen A Gorman, Cecilia M O’Kane, Daniel F
McAuley Lancet 2022; 400: 1157–70 https://doi.org/10.1016/

Питaння для сaмопiдготовки студентa до практичного заняття

1. Визначення ГРДС
2. Легеневі та позалегеневі причини ГРДС
3. Патогенез ГРДС
4. Вміти розпізнавати ключові клінічні прояви ГРДС
5. Основні підходи до діагностики ГРДС
6. Класифікація ГРДС за тяжкістю перебігу
7. Вміти формулювати діагноз з визначенням основної причини, що
призвела до розвитку ГРДС
8. Принципи лікування ГРДС

15
 Тестові завдання для контролю кінцевого рівня знань:
1. Породіллі в післяпологовому періоді для ушивання розриву промежини II
ступеня дали внутрішньовенний наркоз. Під час наркозу виникли аспірація
шлункового вмісту та зупинка дихання. Які реанімаційні заходи необхідно
виконати?
A. Інтубація, санація та лаваж трахео-бронхіального дерева
B. Конікотомія
C. Непрямий та прямий масаж серця
D. Пункція та катетеризація центральних вен
E. Дезінтоксикаційна терапія

2. Хвора 37-ми років доставлена до реанімаційного відділення. В анамнезі -

бронхіальна астма. Об’єктивно: загальний стан вкрай важкий. Сопор. Дифузний
ціаноз, холодний піт. Аускультативно: дихальні шуми значно послаблені. У крові:
р02- 45 мм рт.ст., рС02- 85 мм рт.ст., АТ- 90/60 мм рт.ст. Які заходи необхідно
виконати для усунення гіпоксії?
A. Введення гідрокарбонату натрію
B. Інгаляція геліо-водневої суміші
C. ШВЛ
D. Гіпербарична оксигенація
E. Введення преднізолону

3. Задишка при пневмонії може бути обумовлена:

A. Ураженням плевральних листків
B. Інтоксикаційним синдромом
C. Всіма наведеними причинами
D. Розповсюдженим набряком слизової бронхіального дерева та
гіперсекрецією слизу
E. Великою площею ураження легеневої тканини

4. Найчастішими причинами виникнення болю в грудній клітці може бути:

A.Спонтанний пневмоторакс
B. Міжреберна невралгія, міозит
C. Тромбоемболія легеневої артерії
D.Всі наведені причини.
E. Плевропневмонія

5. Яка з наведених нижче об'єктивних ознак є найбільш інформативною для

встановлення діагнозу пневмонія?
A. Дзвінкі вологі дрібнопухирчасті хрипи
B. Сухі хрипи
C. Рентгенологічно встановлена наявність внутрішньо альвеолярної
інфільтрації
16
 D. Високі показники лейкоцитозу, ШОЄ на тлі кашлю та інтоксикаційного
синдрому
E. Температура висока

6. Який з нижченаведених критеріїв є показником для госпіталізації пацієнта у

стаціонар?
A. Порушення свідомості
B. Будь-який з наведених
C. Нестабільна гемодинаміка
D. Тахіпное, гіпотермія
E. Лише за сумації всіх наведених показників

Методичнa розробка склaденa асистентом кафедри внутрішньої медицини № 4

Крушинською Н.А.

17